Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk den 13. og 14. mars 2012 med hjemmetjenestene i Svolvær -sone 1.

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom avgrenset til:

  • individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • kontinuitet og regelmessighet
  • forebygging og behandling av underernæring

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Det ble ikke funnet avvik på de områder som ble undersøkt, men det ble gitt tre merknader.

Følgende merknader ble gitt:

Kommunen kan bli bedre til fortløpende og systematisk å kartlegge ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmetjenester.

Kommunen har et forbedringspotensial til å organisere tjenestetilbudet slik at brukere med demens har få personer å forholde seg til.

Kommunen har et forbedringspotensial til å sikre fortløpende dokumentasjon av relevante og nødvendig opplysninger i pasientjournal.

Dato: 30.mars 2012

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Berit Kjølmoen
revisor

 

Nils-Jørgen Mehus
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmebaserte tjenester i Svolvær sone 1 i perioden 27.1.12 – 30.3.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av “eldresatsingen” utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vågan kommune har pr. 1.1.2012 i alt 9086 innbyggere, herav 1372 personer over 67 år.

Resultatenheten for Hjemmebaserte tjenester ledes av en enhetsleder. Enheten er inndelt i 4 soner. Hver sone ledes av en avdelingssykepleier. Tilsynet har vært avgrenset til en sone, Svolvær sone 1.

Hjemmetjenesten i Svolvær Sone I har pr. 13.3.12 i alt gitt vedtak til 97 personer / tjenestemottakere, herunder 47 vedtak til brukere av både hjemmesykepleie og praktisk bistand, 30 vedtak om bare hjemmesykepleie og 17 vedtak omhandler kun praktisk bistand.

Kommunen har etablert demensteam. Ansvaret for utredning av demens er tillagt demensteamet i samarbeid med fastlegene. Det benyttes anbefalt kartleggingsverktøy. Det er ansatt en demenskoordinator i 50% stilling for hele kommunen. Det er etablert et dagtilbud til 6 -7 personer med demenssykdom på Dagsenteret 3 dager i uken, dette tilbudet er nå i ferd med og utvides. I 2011 gjennomførte kommunen pårørendeskole, i etterkant av dette er det etablert pårørendegrupper for personer med demenssykdom.

Det er ikke inngått faste samarbeidsavtaler mellom hjemmetjenesten og legetjenesten, men det opplyses fra begge parter at samarbeidet fungerer godt.

Alle brukerne hadde utarbeidet tiltaksplan. Alle ansatte benytter PDA (personlig digital assistent) hvor tiltaksplan for den enkelte bruker fremkommer. Hjemmetjenestene samles daglig til felles rapporteringsmøter. Det er etablert fleksible ordninger mellom praktisk bistand og hjemmesykepleien.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.1.12.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13.3.12.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14.3.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:

  • individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
  • forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

5. Funn

Det ble ikke funnet grunnlag for å gi avvik innen de reviderte områdene, men det ble påpekt 3 merknader.

Merknad 1:

Kommunen kan bli bedre til fortløpende og systematisk å kartlegge ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmetjenester

Merknaden er bygget på følgende:

  • Brukernes ernæringsstatus vurderes ikke rutinemessig ved innvilgelse av tjenester fra hjemmebaserte tjenester
  • Gjennom intervju fremkom det at det var noe mangelfull kjennskap til nye nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

Kommentar:

I nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring IS-1580 er det anbefalt at alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmetjenesten skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

Pasienter med demenssykdom vil ofte være i en ernæringsmessig risiko for å utvikle underernæring.

Merknad 2:

Kommunen har et forbedringspotensial til å organisere tjenestetilbudet slik at brukere med demens har få personer å forholde seg til.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju fremkom det at alle ansatte går til alle brukerne

Kommentar:

Personer med demens er sårbare for endringer. Det er derfor viktig at hjelpen de mottar gjennomføres så likt som mulig hver gang. Av samme grunn er brukere med demens også sårbare når det gjelder å forholde seg til mange ulike personer over kort tid. Å forholde seg til stadig nye personer som dukker opp i hjemmet for å gi tjenester kan medføre utrygghet og usikkerhet hos både tjenestemottaker og pårørende.

Merknad 3:

Kommunen har et forbedringspotensial til å sikre fortløpende dokumentasjon av relevante og nødvendige opplysninger i pasientjournal.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Ved journalgjennomgang fant tilsynet at IPLOS/ADL - informasjon ikke alltid var oppdatert på alle brukere
  • Det var ikke etablert noen fast rutine på dokumentasjon av diagnoser
  • Manglende samtykkekompetanse hos pasientene ble i liten grad dokumentert

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kommunens organisasjonskart inkl organisasjonskart for hjemmetjenesten
  • Kvalitetsmål for demenskoordinator og Vågan demensteam 2012
  • Rapport fra pårørendeskolen høsten 2011
  • 13 vedtak, hvorav 10 vedtak omhandler praktisk bistand og hjemmesykepleie
  • Stillingsbeskrivelser for aktuelle yrkesgrupper
  • Årsrapport for dagsenter for demente i Vågan 2011
  • Informasjonsskriv Dagsenter for demente
  • Årsrapport for Vågan demensteam 2011
  • Handlingsplan for Vågan demensteam 2012
  • Årsberetning 2010 Aktivitetsstua Havly Omsorgssenter
  • Oversikt over ansatte i sone 1 Svolvær
  • Kompetanseplan 2012
  • Informasjonsbrosjyrer om hjemmesykepleien og praktisk bistand

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 10 journaler - Gerica + papirjournal
  • Demonstrasjon av PDA – tiltaksplaner/arbeidslister for tre brukere
  • Rutiner for medikamenthåndtering
  • Oversikt over personer med medisindelegering
  • Avviksperm
  • Kvalitetsperm/Internkontroll
  • Prosedyrekunnskap i sykepleien - “Gyldendal”
  • Informasjonsskriv om Demensteamet i Vågan kommune
  • Søknadsskjema om utredning/kartlegging av demenslignende tilstander
  • Referat fra personalmøter
  • Perm («Kardex») med oversikt over brukere for evaluering av tjenestetilbud

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 27.1.12 fra Fylkesmannen i Nordland til Vågan kommune med varsel om tilsyn
  • Brev av 14.2.12 fra Vågan kommune med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 27.2.12 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ragnhild Nygaard Nordby

Enhetsleder

X

X

X

Raymond D Hansen

Sykepleier

X

X

X

Sissel Lyngmo

Hjemmehjelp

X

X

X

Sigrunn Hamnes Nilsen

Sykepl/demenskoordinator

X

X

X

Line Johansen

Hjelpepleier

X

X

X

Inger Marie Eriksen

Avd spl Kabelvåg

X

 

X

Inger Robertsen

Spl koordinerende enhet

X

 

X

Siv Johnsen

Hjelpepleier Dagsenteret

X

X

X

Ingny Fredriksen

Hjelpepleier

X

X

X

Tina Anfinsen

Hjelpepleier

X

X

 

Turid Kvitvik

Avd sykepleier

X

X

X

Kari Løfgren

Kommunalsjef

X

X

X

Bente Svartsund

Hjelpepleier Dagsenter

   

X

Margareth Fagerheim

Hjemmehjelp

   

X

Rita Thanke

Hjelpepleier

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Berit Kjølmoen, seniorrådgiver

Nils-Jørgen Mehus, rådgiver/jurist

Benthe Westgaard, seniorrådgiver