Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 12. og 13. juni 2012 med kommunens helse og omsorgstjenester til hjemmeboende og beboere ved Værøy omsorgssenter (sykehjemmet)

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom ved sykehjemmet og hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom.

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med  demenssykdom avgrenset til:

  • individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • kontinuitet og regelmessighet
  • forebygging og behandling av underernæring

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre og beboere ved Værøy omsorgssenter med demenssykdom.

Det ble påpekt to avvik og en merknad på de tilsette områdene.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at pasientenes ernæringsmessige risiko kartlegges og følges opp på en tilfredsstillende måte.

Avvik 2:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at journaldokumentasjon er forsvarlig.

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensial for å identifisere og følge opp brukere/pasienter med demenssykdom.

Dato: 9. juli 2012

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Berit Kjølmoen
revisor

 

Nils-Jørgen Mehus
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Værøy omsorgssenter i perioden 12.4.2012 – 9.7.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av «eldresatsingen» utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Værøy kommune har pr 1.1.2012 i alt 751 innbyggere, herav er 127 personer over 67 år.

Pleie og omsorgstjenestene ledes av en pleie- og omsorgssjef. Sykehjemmet og hjemmesykepleien er samlokalisert ved Værøy omsorgssenter, hver av disse har en avdelingssykepleier. Sykehjemmet har for tiden 9 pasienter. Hjemmetjenesten hadde pr. 31.12.11 i alt 16 brukere over 67 år (Kostra) i hovedsak har disse brukerne vedtak om medisinutdeling, matombringing og praktisk bistand/hjemmehjelp.

En dag i uken er tilsynslegen til stede på sykehjemmet ca. 1.5 time. Denne tiden kan også benyttes av hjemmesykepleien. Fagstillingene er besatt med sykepleiere/hjelpepleiere, ingen vakanser. Det er ansatt to miljøarbeidere ved sykehjemmet, Miljøstua, som har aktivitet alle ukedager, også til hjemmeboende.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.4.2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.6.2012.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Værøy omsorgssenter.

Sluttmøte ble avholdt 13.6.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale helse- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos pasienter ved sykehjemmet og hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:

  • individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
  • forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre og hos pasienter ved sykehjemmet med demenssykdom.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at pasientenes ernæringsmessige risiko kartlegges og følges opp på en tilfredsstillende måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 og 4-1
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er i liten grad tatt i bruk av de ansatte
  • Ernæringsmessig risiko kartlegges ikke systematisk
  • Høyde og vekt vurderes ikke rutinemessig ved innvilgelse av tjenester / ikke rutiner for innkomstvurderinger ved sykehjemmet
  • Det utarbeides i liten grad tiltaksplaner/pleieplaner
  • Det fremgår ikke av journalene at ernæringssituasjonen er vurdert
  • Vektkontroll hos noen pasienter med lav vekt er igangsatt, men det er manglende dokumentasjon på at tiltaket blir gjennomført
  • Virksomhetens prosedyre for ernæring er ikke tatt i bruk
  • Avviksmeldinger brukes ikke i forbedringsarbeid
  • Ledelsen har ikke etablert systematisk internundervisning eller etablert system for hvordan nye lover/forskrifter og retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte

Avvik 2:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at journaldokumentasjon er forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 og 4-1
  • Pasientjournalforskriften §§ 4 og 8
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Journalene inneholder ikke nødvendige/relevante opplysninger om pasientenes helsetilstand
  • Det er vanskelig å få oversikt over hvilke behov for helsehjelp/omsorg den enkelte pasient har og hvilken helsehjelp som er gitt til pasienten
  • Mangelfull oppdatering av IPLOS/ADL - informasjon på alle brukere
  • Mangelfull dokumentasjon av diagnoser i journalen
  • Manglende samtykkekompetanse registreres ikke
  • Todelt journalsystem på sykehjemmet (WinMed og Gerica)
  • Det er ikke etablert noen overordnet styring for å følge opp journaldokumentasjon

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensial for å identifisere og følge opp brukere/pasienter med demenssykdom.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det er ikke avklart hvilken rolle hjemmesykepleien/sykehjemmet skal ha i utredning/oppfølging av brukere/pasienter
  • Demensteamet som tidligere ble etablert er ikke lengre i funksjon
  • Tema om demenssykdom er ikke tatt med i kompetanseplan
  • Manglende samtykkekompetanse vurderes ikke – vedtak ved bruk av tvang foreligger ikke – sykehjemslegens rolle i dette arbeidet er ikke avklart
  • Det er ikke etablert noen ordninger med faste fagmøter/opplæring/internundervisning eller veiledning av personalet

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Værøy kommune har ikke utarbeidet mål for kommunens tjenestetilbud til personer med demens, og tjenestene er i liten grad underlagt styring. Det er uklart hvem som er ansvarlige ledere i virksomheten.

Det er ikke etablert et system for hvordan nye lover, forskrifter og faglige retningslinjer skal fanges opp og gjøres kjent for de ansatte

Feil og svikt i tjenestetilbudet registreres i liten grad. Avviksregistrering brukes i liten grad.

Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte hvordan pasientene ivaretas. Risikoen for svikt er for høy.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte
  • Organisasjonskart
  • 7 vedtak som omhandler helse- og omsorgstjenester
  • Stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelser
  • Rutiner for samarbeid med pårørende
  • Service-erklæring for hjemmetjenesten/Værøy sykehjem
  • Retningslinjer for håndtering av legemidler
  • Prosedyre for ernæring
  • Kompetanseplan for pleie- og omsorg 2007-2015

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av ti pasientjournaler i Gerica
  • Bok for legevisitt
  • Liste over årskontroll
  • Perm for epikriser, årskontroll og sykepleierapport o.a

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 12.4.2012 fra Fylkesmannen i Nordland til Værøy kommune med varsel om tilsyn
  • E-post- korrespondanse mellom Værøy kommune og Fylkesmannen med oversendelse av opplysninger/dokumentasjon i forbindelse med tilsynsbesøket
  • Brev av 25.5.2012 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Eva A. Sørheim

Pleie- og omsorgssjef

X

X

X

Inghild Thomassen

Avd. sykepl sykehjemmet

X

X

X

Tom Viktor Torstensen

Avd. sykepl hjemmetjenesten

X

X

 

Anita Bjerkli

Hjelpepleier

X

X

X

Bodil Krogh Eilertsen

Hjelpepleier

X

X

X

Brynjulf Barextein

Lege

 

X

 

Donike Nielsen

Hjemmehjelp/assistent

 

X

X

Gunn Randi Pedersen

hjelpepleier

X

X

 

Frank Hansen

Kons. Rådmann

X

X

X

Ole-Petter Adolfsen

Politiker

X

 

X

Malin Torstensen

Lærling

X

 

X

Ann Berit Stefansen

Hjelpepleier

   

X

Betty Olaussen

Hjelpepleier

   

X

Harald Adolfsen

Ordfører

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Berit Kjølmoen, seniorrådgiver
Nils-Jørgen Mehus, rådgiver/jurist
Benthe Westgaard, seniorrådgiver