Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk i perioden 12.11.-14.11.2013.Systemrevisjonen omfattet følgende område:

  • Legemiddelhåndtering

Det ble avdekket ett avvik og en merknad på det reviderte området

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig istandgjøring av legemidler ved avdeling 1 Ørnes sykehjem.

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale med henhold til å etablere et fast samarbeid mellom hjemmetjenesten Ørnes og fastlegene for å sikre god legemiddelhåndtering for enkeltpasienter.

Dato: 2.1.2014

Grethe Ellingsen
revisjonsleder

Benthe Westgaard
revisor

 

Monica Hallfrid Nymoen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved avdeling 1 Ørnes sykehjem og hjemmetjenesten Ørnes i perioden 21.1.2013 – 2.1.2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nordland gjennomførte i 2013.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Meløy kommune hadde 6 582 innbyggere pr. 1.1. 2013. Kommunen er organisert i seks enheter, herunder enhet for kommunal drift som ledes av kommunalsjef drift.

Kommunal drift er inndelt i åtte seksjoner, herunder seksjon for omsorg som ledes av omsorgsleder. Legetjenesten er organisert under seksjon helse og barnevern.

Seksjon for omsorg er inndelt i to distrikt, herunder distrikt nord som ledes av distriktsleder.

Distrikt nord er igjen inndelt i 11 avdelinger, herunder avdeling 1 Ørnes sykehjem og hjemmetjenesten Ørnes, som hver ledes av en avdelingsleder.

Ørnes sykehjem består av tre avdelinger, avdeling 1, 2 og 3. Sykehjemslegen har 60 % stilling ved Ørnes sykehjem og har det medisinske ansvaret for de innlagte pasientene.

På avdeling 1 er det opprettet to legestyrte plasser forbeholdt pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp døgnopphold (ØHJD). Kommunen har inngått en samarbeidsavtale med Nordlandssykehuset HF for å sikre et forsvarlig kommunalt døgntilbud ved ØHJD.

Pasienter som har vedtak om hjemmesykepleie bruker sin fastlege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.1.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13.11.2013.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14.11.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og pasienter innlagt på sykehjemmet, herunder sørger for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er rekvirert til det er utdelt. Typiske oppgaver innen legemiddelhåndtering kan være knyttet til istandgjøring av legemidler og utdeling av ferdig istandgjorte legemidler.

5. Funn

5.1 Avdeling 1, Ørnes sykehjem

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig istandgjøring av legemidler ved avdeling 1 Ørnes sykehjem.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgsloven § 3-1, §§ 4-1 og 4-2
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 og § 7
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Retningslinjen for bytte mellom byttbare legemidler er ikke klar med hensyn til hvem som har ansvar for gjennomføringen av generisk bytte, jf. retningslinje nr. 5, pkt. 3 og 4
  • Dokumentasjon av bytte mellom byttbare legemidler er ikke i samsvar med krav i egne retningslinjer nr. 5 pkt. 5 det framkom ikke alltid hvilket legemiddel som var byttet, hvem som hadde foretatt byttet og dato for bytte
  • Virksomheten har ikke utarbeidet en uttømmende oversikt over alle byttbare legemidler som brukes. Dette er avvik fra egne retningslinjer nr. 5 pkt. 2
  • Ved ett tilfelle var et legemiddel (kvalmestillende) byttet med et ikke byttbart legemiddel. Det var ikke dokumentert at legemiddelet var ordinert av lege
  • Ved et annet tilfelle var et legemiddel gitt uten at det var dokumentert at det var ordinert av lege
  • Ved flere tilfeller var det mangelfull kvittering for gitt legemiddel. Dette er avvik fra egne retningslinjer nr. 4 pkt. 4.3
  • Ved flere tilfeller var det ikke signert for dobbelkontroll ved ileggelse i dosett og ved uttak av A og B preparater. Dette er avvik fra egne retningslinjer nr. 8 pkt. 4 og 11
  • Ukentlig var det ikke signert for uttak/innlevering av nøkler. Detter er avvik fra egne retningslinjer nr. 9

5.2 Hjemmetjenesten Ørnes

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere en merknad.

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale med henhold til å etablere et fast samarbeid mellom hjemmetjenesten Ørnes og fastlegene for å sikre legemiddelhåndtering for enkeltpasienter.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det er ikke formalisert et samarbeid mellom hjemmetjenesten Ørnes og fastlegene mht. pasienter som har vedtak om legemiddelhåndtering

5.3 Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Kommunen har igangsatt et arbeid for å forbedre praksis ved legemiddelhåndtering, herunder bl. a. opplæring i utdeling av ferdig istandgjorte legemidler for å sikre at bare personer med delegasjon deler ut legemidler
  • Det er etablert Multidose til nesten alle pasientene med vedtak om legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten Ørnes
  • Det er etablert en praksis i virksomhetene for å melde avvik på området legemiddelhåndtering
  • Kommunen har inngått en fornyet og revidert avtale med tilsynsfarmasøyt

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger.

Kommunen har ikke etablert et helhetlig styringssystem på området legemiddelhåndtering, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Det er utarbeidet retningslinjer til de faglige krav som stilles for legemiddelhåndtering. Av disse framgår det imidlertid ikke klart hvem tjenesten har utpekt som ansvarlig virksomhetsleder.

Virksomhetene har innarbeidet en praksis for å melde avvik og avvikene behandles på laveste nivå.

Selv om det elektroniske risikostyringssystemet Risk Management er etablert i kommunen, blir ikke avvikene brukt som læring på systemnivå ved gjennomgang av mangler, herunder for å avdekke risiko, å følge opp hvorvidt praksis er i samsvar med de vedtatte retningslinjene og å revidere/korrigere retningslinjer.

Flere stillingsbeskrivelser er ikke datert og godkjent, og innehavere av stillingene er i liten grad kjent med stillingsbeskrivelsene.

Mandatet til Overordnet kvalitetsgruppe er uklart definert når det gjelder gruppens oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte
  • Utskrift over turnusplaner
  • Omsorgsavdelingens styringsdel, dokumentasjon i sykepleie og legejournal
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Rapport over antall avvik
  • Internkontroll legemiddelhåndtering
  • Farmasøytisk rapport av 27.6.2013 ved Ørnes omsorgssenter
  • Farmasøytisk rapport av 6.2.2013 og 27.6.2013ved hjemmetjenesten Ørnes
  • Oppsummeringsrapport farmasøytisk tilsyn av 6.8.2013
  • Avtale om farmasøytisk tilsynstjeneste for omsorgstjenesten
  • Oversikt over ledere med ansvar for legemiddelhåndtering
  • Legemiddelhåndtering prosedyrer/instrukser
  • Legemiddelhåndteringsforskriften
  • Rundskriv IS-9/2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Dokumentasjon fra hjemmetjenesten Ørnes
    Svartboka, praktiske oppgaver
    Døgnsrapportskjema som overføres til Gerica og deretter makuleres
    Sykepleieboka, huskebok for sykepleieoppgaver
    Perm for delegasjoner/kvittering
    Perm for A og B preparater
    Dagsdosedosetter
    Perm INR
    7 journaler
  • Dokumentasjon fra avdeling 1 Ørnes sykehjem
    Lillapermen, legemiddelhåndtering, inneholder instrukser og retningslinjer for legemiddelhåndtering
    Perm Arkivering/nøkler/medisinskap
    Medisinpermen, journalkort på 9 inneliggende pasienter
    Apotekets generisk liste
    Perm for avviksmeldinger
    Perm for A og B preparater
    Perm for medikamenthåndtering for ansatte med delegasjonsmyndighet
    Skjema for observasjonspost ØHJD

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Varsel om tilsyn i brev av 21.1.2013
  • E-post av 4.3.2013 med opplysninger om selvmeldingstilsynet som ville bli sendt ut 18.3.2013
  • E-post av 18.3.2013 med en lenke til selvmeldingstilsyn sendt til hjemmetjenesten Ørnes, Engavågen bofellesskap, hjemmetjenesten Glomfjord, Ørneshaugen bofellesskap, Vallsjøen alders- og sykehjem og Ørnes sykehjem
  • Svar av 24. april e-post på selvmeldingstilsyn fra de ovennevnte virksomhetene.
    I følge svar mottatt i selvmeldingstilsynet, oppgir virksomhetene å håndtere legemidler i overensstemmelse med myndighetskravene
  • Brev av 15.5.2013 der Fylkesmannen informerer kommunen om funn ved selvmeldingstilsynet og varsler tilsyn ved hjemmetjenesten Ørnes og Ørnes sykehjem
  • Varsel om systemrevisjon i brev av 14.8.2013
  • Tilsendt dokumentasjon fra Meløy kommune i brev og e-post av 17.9.2013
  • Brev av 14.10.2013 fra Fylkesmannen med utsendelse av program for tilsynet
  • E-post av 24.10.13 fra Fylkesmannen med endring av dato for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lise Kildal

fungerende avdelingsleder

X

X

X

Karina Halvorsen

sykepleier

 

X

X

Monica Helle

hjelpepleier

 

X

X

Anne Marie Abelsen

sykepleier

 

X

X

Eirik Nordmo

sykehjemslege

 

X

X

Ann Iren Ueland

avdelingsleder

X

X

X

Cicilie Nilsen

sykepleier

 

X

X

Hege Werningsen

helsefagarbeider

X

X

X

Grethe Iversen

sykepleier

X

X

X

Geir Inge Hansen

distriktsleder

X

X

X

Stein Laastad

seksjonsleder

X

X

X

Stein Gaute Endal

kommunalsjef drift

 

X

X

Astrid Berbusmel

tilsynsfarmasøyt

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver
Monica Hallfrid Nymoen, seniorrådgiver
Grethe Ellingsen, seniorrådgiver