Helsetilsynet

Sammendrag

Som en del av det landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge er det gjennomført tilsyn ved helgelandssykehus HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Mosjøen (BUP) i perioden 31.01.13 – 09.12.13 Tilsynet ble utført av et regionalt team med deltakere fra fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland. Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

Det ble påpekt ett avvik ved systemrevisjon.

Avvik:

Helgelandssykehuset HF sørger ikke for at utredning og diagnostisering av barn og unge danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling ved BUP Mosjøen.

Bodø, 9. desember 2013

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Fred Müller
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehus HF, BUP i Mosjøen i perioden 31.01.13 – 09.12.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Mosjøen en avdeling ved Helgelandssykehus i Mosjøen som er en enhet innen Helgelandssykehus HF. Opptaksområdet består av kommunene Grane, Hattfjelldal og Vefsn med til sammen ca 16.000 innbyggere.

BUP Mosjøen ledes av en avdelingsleder som er underlagt områdesjef for Psykiatrisk senter ved Mosjøen sykehus. For tiden består utgjør behandlingsteamet 1 legespesialist i barne- og ungdomspsykiatri i 10% stilling, 1 psykologspesialist i 100% stilling, 2 psykologer i (hver i 100 % stilling) som er under spesialisering, fire behandlere (2 klinisk sosionomer , 1 barnevernspedagog og 1 familieterapeut, alle med omfattende tilleggsutdanninger og lang klinisk erfaring) som utgjør 3,2 årsverk og en avdelingsleder for to avdelinger i 1/1 stilling. Erfaringen tilsier at det også i Mosjøen er vanskelig å rekruttere og beholde legespesialist i barne- og ungdomspsykiatri.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.01.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kap. 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avhold 1. oktober 2012

8 ansatte ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 3. oktober 2013. Fordi det i sluttmøtet også ble gitt en orientering om funn i de fire egenvurderingsskjema Helgelandssykehus HF hadde levert, deltok det representer fra Helgelandssykehus HF, BUP Mo i Rana, BUP Sandnessjøen og BUP Brønnøysund via telestudio.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som mål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet skal undersøke hvordan pasientforløpet håndteres:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, er det nødvendig å se på noen konkrete problemstillinger. Av praktiske årsaker er det for dette landsomfattende tilsyn to pasientgrupper:

  • Barn og ungdom mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro, utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse pasienter utgjør de hyppigst henviste pasientgrupper til psykisk helsevern for barn og unge. De vil derfor også være godt representert ved de mindre BUP og gir treffsikkerhet også når det gjelder selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som temaer for tilsynet.

God samhandling, koordinering av ulike tjenestetilbud og tilbud om utarbeidelse av IP er suksesskriterier for et vellykket behandlingsforløp, og er derfor et gjennomgående tema for tilsynet.

5. Funn

Avvik:

Helgelandssykehuset HF sørger ikke for at utredning og diagnostisering av barn og unge danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling ved BUP Mosjøen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomheten har rutiner for utarbeidelse av utredningsplaner i tråd med faglige anbefalinger. Rutinene følges ikke og er derfor ikke styrende for en planmessig og systematisk utredning;

    Det foreligger få utredningsplaner og derfor lite informasjon om hvilken utredning som planlegges, hvordan den skal gjøres, hvem som skal delta, og når utredningen er tenkt gjennomført.
  • Innsendt dokumentasjon viser at mangelen på utredningsplaner ble avdekket ved internrevisjon i 2011.
  • BUP Mosjøen følger ikke egne prosedyrer og faglige retningslinjer for bruk av det multiaksiale diagnosesystemet. Dette er derfor ikke styrende for en helhetlig og tverrfaglig utredning;

    Det foreligger bare unntaksvis diagnostiske konklusjoner etter alle seks akser i pasientjournalene. Det er ikke faglig begrunnet hvorfor noen av aksene ikke er konkludert.
  • Det foreligger ikke rutiner for kartlegging av rusmiddelbruk hos pasienter over 12 år. Dette er ikke gjennomført i flertallet av utredningene.
  • Tilsynet har avdekket at den somatiske aksen sjelden er konkludert i utredningsarbeidet. Mangel på legespesialist i barne- og ungdomspsykiatri er et uttalt sårbart område. Dette er meldt oppover i helseforetakets styringslinje men ledelsen har ikke undersøkt om mangelen på legespesialist har konsekvenser for forsvarligheten i utredningsarbeidet. Særlig med tanke på somatisk diagnostikk og det tverrfaglige samarbeidet rundt pasientene.

For å ivareta hensynet til at barnas symptomer og problemer må ses i sammenheng med deres miljø er det innen psykisk helsevern for barn og unge som hovedregel nødvendig å foreta en systematisk og tverrfaglig utredning og diagnostisering. I tråd med føringer i det multiaksiale klassifikasjonssystemet for barne- og ungdomspsykiatriske tilstander, jf Helsedirektoratets veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge samt helsedirektoratets beskrivelse av indikatorer for «registrering av hovedtilstand psykisk helsevern for barn og unge» (N-024) skal barne- og ungdomspsykiatriske tilstander utredes og diagnostiseres (koding) på følgende seks områder:

  1. Klinisk psykiatrisk syndrom
  2. Spesifikke utviklingsforstyrrelser
  3. Psykisk utviklingshemming/intelligensnivå
  4. Somatiske tilstander
  5. Avvikende psykososiale tilstander
  6. Global vurdering av funksjonsnivå

Tverrfaglig og tilstrekkelig bred utredning er nødvendig for å danne et godt grunnlag for forsvarlig behandling. Utredning med konklusjoner på alle seks områder skal derfor normalt gjenfinnes i pasientjournalen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom styring og internkontroll sørge for at sykehuset drives i henhold til gjeldene lover og forskrifter og sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at virksomheten har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og eventuelt korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov om spesialisthelsetjenesten m.m.§ 2-2. Internkontrollforskriftens § 4 utdyper innholdet i internkontrollen.

Virksomheten har gjennom interne revisjoner i 2011 og 2012 og i egenvurderingen som ble gjennomført i forkant av tilsynet avdekket tilsvarende mangler. Korrigerende tiltak er iverksatt i etterkant av dette.

Når det avdekkes mangler i utredningsarbeidet er det ikke tilstrekkelig å iverksette tiltak for rette opp forholdene. Rettetiltakene må også kontrolleres med tanke på om de har ønsket effekt. Altså om tiltakene faktisk medfører en forbedring av praksis.

Virksomheten er videre pålagt å skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Målet for dette er å få oversikt over områder hvor svikt inntrer oftere enn akseptabelt og hvor svikt kan få uheldige konsekvenser for pasientene, samt hindre at svikt skjer. En slik risikoanalyse er ikke foretatt med tanke på tilgangen på legespesialist.

På bakgrunn av overnevnte funn er det tilsynets vurdering at rettetiltakene i forhold til utredningsarbeidet ikke har hatt ønsket effekt, og det er uklart i hvilken grad virksomhetens ledelse har kontrollert effekten av tiltakene som er iverksatt. Virksomhetens systemer for å forebygge, avdekke og rette opp svikt har dermed ikke vært gode nok.

Barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp fra psykisk helsevern er en svært sårbar pasientgruppe. Svikt i utredningsarbeidet har konsekvenser for kvaliteten på utredningen, årsaken til problemene, valg av videre behandlings- og oppfølgingstiltak og kan medføre at barn og unge ikke får nødvendig/forsvarlig helsehjelp i rett tid.

Utredningsplanen og det multiaksiale diagnosesystemet er verktøy for å sikre en systematisk, planmessig og tverrfaglig utredning. Når det ikke konkluderes langs de ulike aksene, kan informasjonsgrunnlaget for å se barns symptomer og problemer i sammenheng med deres miljø bli mangelfullt. Dette har konsekvenser for kvaliteten på utredningen og valg av videre behandlings- og oppfølgingstiltak.

7. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.

Lov av 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern

Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter

Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell

Forskrift av 1. desember 2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Forskrift av 20. desember 2002 nr 12om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Helgelandssykehus HF
  • Organisasjonskart for Helgelandssykehuset Mosjøen.
  • Felles brosjyre med orientering om tilbudet ved BUP-ene på Helgeland
  • Møtestruktur ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk og rutinebeskrivelse vedrørende møtestruktur BUP Mosjøen.
  • Oversikt over ansatte ved barne- og ungdomspsykiatrisk senter Mosjøen
  • Stillingsbeskrivelser og delegasjonsvedtak med rutinebeskrivelse
  • Rutiner ved tilgang til spesialist når BUP poliklinikk ikke har spesialist til stede.
  • Kompetanseplan Psykiatrisk senter Mosjøen. Internundervisning med rutinebeskrivelse, årshjul BUP og HAB, aktivitetsplan og eksterne møteoversikt
  • Skriftlige rutiner for mottak og vurdering av henvisninger, utredninger og diagnostisering, behandling og avslutning og oppfølging av behandling
  • Mal for behandlingsplan
  • Mal for førstegangssamtale
  • Mal for journalnotat
  • Skjema for medisinutprøving ved ADHD
  • Henvisning til EKG og blodprøver før oppstart av medikamentell behandling ved ADHD
  • Standard brev til fastlegen om oppfølging av pasient med ADHD
  • Rutiner for kollegastøtte etter selvmord hos pasienter eller andre alvorlige hendelser
  • Tiltak virksomheten har gjennomført ved BUP Mosjøen for å forebygge, avdekke og rette opp overtredelser av helselovgivning.
  • Rapport fra internrevisjon gjennomført i 2011 og 2012
  • Håndbok for internrevisjon
  • Håndbok for avviksmeldinger, rutiner og maler.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 pasientjournaler til barn og ungdom mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro, utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • 15 pasientjournaler til barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon
  • Til sammen 10 pasientjournaler fra begge pasientgrupper henvist etter 15.09.13
  • Nye rutiner for utarbeidelse av utredningsplan, behandlingsplan, førstegangssamtaler og journalnotater
  • Kopi av skjema for medisinutprøving ved ADHD.
  • Kopi av standart brev til fastlegene om oppfølging av pasienter med ADHD
  • Kopi av henvisning for utredning EKG og blodprøver ved ADHD

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 31.01.13
  • E-post fra Helgelandssykehus HF om kontaktpersoner i foretaket og i BUP Mosjøen
  • Tilbakemelding fra BUP Mosjøen om rutiner for håndtering av avviksmeldinger, ledermøtet og DIPS av 15.07.13
  • Brev om avslutningsmøte og oppsummering av egenvurderingsskjema av 28.08.13
  • Diverse e-poster og telefonsamtaler mellom BUP Mosjøen og Fylkesmannen.
  • Oversendelse av foreløpig rapport 23.10.13
  • Tilbakemelding vedrørende foreløpig rapport av 19.11.13

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Børge Nordås

Områdesjef

x

x

x

Janne Kvalfors

Avdelingsleder

x

x

x

Ann Kristin Kummernes

Klinisk sosionom

x

x

x

Elisabeth N. Nystuen

Barnevernpedagog

x

 

x

Rita B. Ludviksen

Klinisk sosionom

x

 

x

Cathrine Tokle

Familieterapeut

x

x

x

Elise Gurandsrud

Psykologistudent

x

 

x

Erlend Lorentzen

Psykologspesialist

x

x

x

Susanne Seidel

Psykolog

x

x

x

Mette Sevaldsen

Psykolog

x

 

x

Marit Olderskog

Kontorleder

x

 

x

Wenche Abel

Avdelingsdirektør

 

x

x

Bouke Strikwerda

Barne- og ungdomspsykiater

 

pr. telefon

 

 

På sluttmøtet via telestudio deltok
På sluttmøtet via telestudio deltok:

Sigurd Finne

Kvalitetsleder og informasjonssikkerhetsansvarlig Helgelandssykehus HF

x

Sidsel Forbergskog

Avdelingssjef, Psykiatrisk senter Mo i Rana

x

Jeanette Pedersen

Avdelingsleder BUP Mo i Rana

x

Grethe Andreassen

Avdelingssjef Psykiatrisk senter Sandnessjøen

x

Anne Marie Skillevik

Avdelingsleder BUP Brønnøysund

x

Gunnar Holmvik

Avdelingsleder BUP Sandnessjøen

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Evy Basso Fylkesmannen i Troms, revisor
Geir Åge Bendiksen Fylkesmannen i Finnmark, revisjonsleder
Fred Müller Fylkesmannen i Nordland, revisor