Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk i perioden 8.10.-10.10.2013. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

  • Legemiddelhåndtering

Det ble avdekket ett avvik på det reviderte området.

Avvik 1

  • Kommunen sørger ikke for at brukere i Ranheimgata 23 som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering sikres forsvarlig istandgjøring og utdeling av legemidler.

Grethe Ellingsen
revisjonsleder

Monica Hallfrid Nymoen
revisor

 

Benthe Westgaard
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ranheimgata 23 og korttidsavdelingen Ytteren i perioden 21.1.2013 -20.11.2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rana kommune har pr. 1.1.2013 totalt 25 752 innbyggere. Kommunen er organisert i sju avdelinger, herunder helse- og sosialavdeling som ledes av helse- og sosialsjef og omsorgsavdeling som ledes av omsorgssjef. Nærmeste overordnet leder for helse- og sosialsjef og omsorgssjef er rådmann.

Helse- og sosialavdelingen er inndelt i fire avdelinger, herunder miljøterapeutisk avdeling som ledes av fagsjef.

Miljøterapeutisk avdeling er igjen inndelt i fire seksjoner, herunder seksjon for boligtjeneste 1 som ledes av seksjonsleder.

Boligtjeneste 1 består av fire personalbaser, herunder Ranheimgata 23 som ledes av en avdelingsleder.

Den største andelen av brukerne i Ranheimgata 23 er personer med psykisk utviklingshemming eller annen omfattende funksjonshemming. Beboerne leier eller eier sin egen leilighet, og mottar tjenester fra den respektive personalbase. Hver beboer har sin egen fastlege.

Omsorgsavdeling er inndelt i tre områder, herunder område vest som ledes av en distriktsleder.

Område vest er inndelt i åtte avdelinger, herunder korttidsavdelingen Ytteren som ledes av en avdelingssykepleier.

Pasienter som er innlagt på korttidsavdelingen Ytteren kan få vedtak om korttidsopphold eller avlastning. Sykehjemslegen har det medisinske ansvaret for alle innlagte pasienter ved korttidsavdelingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.1.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9.10.2013.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.10.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til brukere med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og sykehjemspasienter, herunder sørger for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er rekvirert til det er utdelt. Typiske oppgaver innen legemiddelhåndtering kan være knyttet til istandgjøring av legemidler og utdeling av ferdig istandgjorte legemidler.

5. Funn

5.1 Ranheimgata 23

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

  • Kommunen sørger ikke for at brukere i Ranheimgata 23 som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering sikres forsvarlig istandgjøring og utdeling av legemidler.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • § Helse- og omsorgsloven § 3-1, §§ 4-1 og 4-2 og § 12-1,jf. helsepersonelloven § 16,jf. samme lov § 21
  • § Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp § 4 femte ledd og § 7 tredje ledd
  • § Forskrift om pasientjournal §§ 4 f, 5 og 8
  • § Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4c, g og h

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Fastlegens ordinerte legemiddelliste overføres til et legemiddelkort uten at legemiddelkortet blir signert av lege. Dette er avvik fra egne prosedyrer pkt. 5.1. Tre av sju legemiddelkort viste at det ordinerte legemiddelet ikke var blitt korrekt overført:
    - registrering av et synonympreparat var ikke i henhold til apotekets liste
    - ikke alle ordinerte legemidler fra legemiddellista var overført til legemiddelkort
    - fast legemiddel var blitt overført til legemiddelkortet som evt. medisin
  • Det manglet signering for gitt legemiddel på signaturskjema ukentlig, både for fast og evt. legemiddel. Dette er avvik fra egne prosedyrer punkt 9.3
  • Ufaglærte uten delegasjon fikk oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering ukentlig. Dette er avvik egne prosedyrer punkt 3.10 og 9.2. Virksomheten var kjent med denne praksisen fordi det fortløpende ble skrevet avvik.
  • Opplysninger om legemiddelbehandling for den enkelte bruker var spredt iulike dokumenter som dagplan, «flipp-flapp», whiteboard-tavle i tillegg til legemiddellista. Dette er brudd på egne prosedyrer pkt. 5.1. Taushetsbelagte opplysninger ble dermed ikke sikret mot innsyn fra uvedkommende.
  • Gjennom gjentatte avviksmeldinger framkom det at enkelte brukere ikke fikk forordnede legemidler, avvik fra egne prosedyrer punkt 9.3
  • Vurdering av manglende samtykkekompetanse er ikke dokumentert i journal
  • I to av fem journaler var vedtak for legemiddelhåndtering ikke revidert i forhold til endring

5.2 Korttidsavdelingen Ytteren

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble ikke gitt merknader.

5.3 Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Kommunen har utarbeidet prosedyrer for legemiddelbehandling og disse er nylig blitt revidert
  • Det er etablert en legemiddelkomite i kommunen som har en rådgivende funksjon.
  • Nytt mandat for komiteen er under utarbeidelse
  • Kommunen benytter et e-læringsprogram til bruk i opplæring av alle ansatte som deltar i legemiddelhåndtering
  • Sykepleiere/vernepleiere blir sertifisert for å kunne administrere legemidler og helsepersonell med helsefaglig utdanning fa'r utstedt fullmakt til utdeling av legemidler
  • Det er etablert en praksis i virksomhetene for å melde avvik på området legemiddelhåndtering
  • Kommunen deltar i KS internkontrollprosjekt

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger.

Kommunen har ikke etablert et helhetlig styringssystem på området legemiddelhåndtering, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Det er utarbeidet prosedyrer i henhold til de faglige krav som til stilles for legemiddelhåndtering, men kommunen har ikke etablert systematisk overvåkning av om prosedyrene følges.

Virksomhetene har innarbeidet en praksis for å melde avvik og avvikene behandles og lukkes på laveste nivå der det er mulig. Avvikene blir ikke brukt som læring på systemnivå ved gjennomgang av mangler, herunder kapasitet, kompetanse, oppfølging og arbeidsmåte.

Kommunens ledelse har ikke etablert et system for å avdekke risikoområder på området som ble revidert.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon fra miljøterapeutisk avdeling:
    - Organisasjonskart
    - Oversikt over administrativ ledelse
    - Ansvar for legemiddelhåndtering
    - Instrukser, funksjonsbeskrivelser og stillingsbeskrivelser
    - Turnusplaner
    - Basisdokument miljøterapeutisk avdeling
    - Retningslinjer for legemiddelhåndtering -hjemmebasert omsorg, ikke datert
    - Kompetanseplan 2013-2016
    - Oversikt over avvik ved legemiddelhåndtering Rapport fra farmasøytisk tilsyn 30.3.2009
  • Dokumentasjon fra område vest:
    - Organisasjonskart
    - Oversikt over ledere og ansatte
    - Ansvar for legemiddelhåndtering
    - Instrukser, funksjonsbeskrivelser og stillingsbeskrivelser
    - Mandat for legemiddelkomiteen, godkjent 12.2.2008
    - Omsorgsavdelingens basisdokument
    - Vakt og bemanningsplaner
    - Styrende dokumenter
    - Retningslinjer for legemiddelhåndtering i institusjon
    - Kompetanseplan 2013
    - Avvik medikamenthåndtering korttidsavdelingen
    - Prosedyrer for internkontroll
    - Rapport fra farmasøytisk tilsyn av 19.11.2007
    - Serviceerklæring
    - Journalføring av legemidler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Dokumentasjon fra Ranheimgata 23:
    - Oppdaterte skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering, godkjent av ledergruppen i omsorgsavdelingen
    - Perm dagvakt/dagplan
    - Oppslagstavle «flipp-flapp»
    - Medisinperm/legemiddellister/signaturlister
    - Perm for legemiddelhåndtering
    - Liste med personell med <<medisinkompetanse»
    - 7 journaler, herunder medisinkardex og elektronisk journal
    - Whitwboard-tavle
    - Medisinliste hjemme hos en beboer
    - Apotekets oppdaterte liste over byttbare legemidler
    - Perm for oversikt over forbruk og innkjøp av B preparater
  • Dokumentasjon fra korttidsavdelingen Ytteren:
    - Skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering ikke datert
    - Vedtatt prosedyre for IK-system
    - Perm for skriftlige fullmakter til delegasjon, samt oversikt når fullmakter/sertifisering utgår
    - Kvitterte lister for ilegging i dosett og utdeling
    - Perm for dispensasjon legemiddelhåndtering, herunder dokumentert e- læringskurs og kursbevis
    - Apotekets oppdaterte liste over byttbare legemidler
    - Perm for oversikt over forbruk og innkjøp av A og B preparater
    - 39 meldte avvik for 2013 og virksomhetens behandling av avvikene
    - 13 papirjournaler, herunder 11 papirjournaler og 2 elektroniske journaler
    - Perm for legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Varsel om tilsyn i brev av 21.1.2013
  • E-post av 4.3.2013 med opplysninger om selvmeldingstilsynet som ville bli sendt ut 18.3.2013
  • E-post av 18.3.2013 med en lenke til selvmeldingstilsyn sendt til miljøterapeutisk avdeling, Selfors sykehjem, hjemmetjenesten øst, Gruben sykehjem, korttidsavdelingen Ytteren, Ytteren sykehjem, Tjærahågen bofellesskap og Mjølan sykehjem
  • Svar av 22.4.2013 på selvmeldingstilsyn fra de ovennevnte virksomhetene
    - I følge svar mottatt i selvmeldingstilsynet oppga virksomhetene at ikke alle har:
    - rutiner der det tydelig framgår hvem som er virksomhetsleder
    - vurdert om det enkelte helsepersonell som fa'r i oppgave å dele ut ferdig istandgjorte legemidler har tilstrekkelige kvalifikasjoner
    - oppdatert og kontrollert prosedyrene for legemiddelhåndtering jevnlig
    - meldt avvik og gjort avvikene kjent for virksomhetsleder
  • Brev av 15.5.2013 der Fylkesmannen anbefalte at legemiddelkomiteen i kommunen gjorde bruk av disse funnene under revidering av rutinene for legemiddelhåndtering.
  • Varsel om systemrevisjon i brev av 2.7.2013
  • Tilsendt dokumentasjon fra Rana kommune ibrev av 6.9.2013
  • Brev av 13.9.2013 fra Fylkesmannen med utsendelse av program for tilsynet
  • Foreløpig rapport av 21.10.2013
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport i e-post av henholdsvis 7.11. og 8.11.2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Cathrine Carlsen Loe

avdelingssykepleier

X

X

X

Liv Tove Risøy

sykepleier

X

X

X

Laila Marita Edvardsen

sykepleier

X

X

 

Rune Svelle

fagsjef

X

 

X

Elisabeth Skogseth

seksjonsleder

X

X

 

Gunn Lynghei

avdelingsleder

X

X

X

Elin Fømes

sykepleier

X

X

X

Anette Fosse

sykehjemslege

X

X

 

Rolf Eliassen

distriktsleder

X

 

X

Ann Jorid Virik

omsorgssjef

X

X

X

Kåre Nordnes

helse- og sosialsjef

X

X

X

Gro Anja E. Gjøvik

HTV NSF Rana kommune

 

 

X

Kari Karlsen

omsorgsarbeider

 

X

X

Hanne Alterskjær

miljøarbeider

 

X

 X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Benthe Westgaard, revisor Monica Hallfrid Nymoen, revisor Grethe Ellingsen, revisjonsleder