Helsetilsynet

Skolesektoren
Barnehagemyndigheten
Helsetjenestene
Barneverntjenesten

Rapporten er tidligere publisert av Fylkesmannen i Nordland: Fant lovbrudd etter samordnet tilsyn i Tysfjord

Dato: 19.06.17

Sammendrag

Bakgrunn og tema for tilsynet

Fylkesmannen i Nordland har på bakgrunn av oppslag i media om overgrepssaker og politiets etterforskning av disse forholdene gjennomført et samordnet tilsyn med Tysfjord kommune. I forbindelse med medieoppslagene ble det stilt kritiske spørsmål til kommunens håndtering av bekymring for vold og overgrep. Fylkesmannen har ikke mottatt konkrete henvendelser eller bekymringsmeldinger i enkeltsaker om hvordan tjenestene i Tysfjord kommune håndterer disse problemstillingene i dag. Vi vurderte likevel at det var viktig å undersøke om kommunen sikrer at ansatte i tjenester som er sentrale når det gjelder å oppdage og undersøke omsorgssvikt og overgrep mot barn har tilstrekkelig kunnskap om meldeplikten og er trygge på praktiseringen av den.  Videre at barneverntjenesten håndterer bekymringsmeldinger på en forsvarlig måte. Tilsynet har blitt gjennomført med representanter fra Oppvekst- og utdanningsavdelinga, Sosial- og vergemålsavdelinga og Helse- og omsorgsavdelinga. Nærmere opplysninger om gjennomføringen finnes i kapittel 1.

Formål

Formålet med tilsynet har vært både å undersøke om kommunen ivaretar sitt ansvar på disse områdene, og å bidra til at allmenheten kan ha tillit til at de kommunale tjenestene håndterer bekymringer for barn på en forsvarlig måte. Vi ønsker også at tilsynet skal bidra til læring og forbedring i tjenestene.

Avgrensning av tilsynet

Fylkesmannen har sett på om kommunen sikrer at meldeplikten ivaretas og at bekymringsmeldinger håndteres forsvarlig på tilsynstidspunktet og i nær fortid, det vil si inntil fem år tilbake. Tilsynet gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av de aktuelle kommunale tjenestene.

Definisjoner

I de tilfeller Fylkesmannen konkluderer med at et rettslig krav ikke er oppfylt, betegnes dette som lovbrudd. Utdypende vurderinger og konklusjoner finnes under kapittel 3 og 4. Merknad kan gis til forhold der vi finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring, selv om dette er forhold som ikke er i strid med lover og forskrifter.

Offentlige myndigheters opplysningsplikt følger av barnevernloven § 6-4 annet ledd. Bestemmelsen omhandler plikten til å gi opplysninger til barneverntjenesten av eget tiltak, og plikten til å gi opplysninger når barneverntjenesten pålegger det. Når vi snakker om meldeplikten i denne rapporten, er det plikten til å gi opplysninger av eget tiltak vi mener.

Konklusjoner

Lovbrudd

Kommunen skal ha system for å fange opp svikt slik at rutiner og praksis kan korrigeres. Styring og systematikk skal sikre at det ikke er tilfeldigheter og enkeltpersoner som ivaretar forsvarligheten.

Gjennom tilsynet finner vi at meldeplikten er kjent i helsetjenestene, skolene og barnehagene i Tysfjord kommune. Tilsynet viser også at barneverntjenesten håndterer bekymringsmeldinger på en forsvarlig måte. Fylkesmannen vurderer imidlertid at dette er resultater av de enkelte tjenestenes arbeid, og ikke av styring fra kommunens ledelse.

Vi vurderer at det er en risiko knyttet til at ledelsen i liten grad holder seg orientert om tjenestenes praksis når det gjelder å melde til barneverntjenesten, for eksempel hvor mange meldinger det er sendt fra de ulike tjenestene til barnevernet. Når det gjelder helsetjenestene kan antall meldinger til barneverntjenesten tyde på at det er liten fare for at nødvendige meldinger ikke blir sendt.

Når det gjelder barnehagene, er antall meldinger i løpet av de fem siste årene veldig lavt. Vi vurderer at det er en risiko for at saker som burde vært meldt fra barnehagene, ikke har blitt kjent for barneverntjenesten. Selv om risikoen ikke er like stor for skolesektoren, bør kommunen som skoleeier og barnehagemyndighet gjøre risikovurderinger for lovbrudd. Disse risikovurderingene bør dessuten følges opp med nødvendige tiltak. 

Fylkesmannen har avdekket følgende lovbrudd:

  • Tysfjord kommune som skoleeier, har ikke et system for å vurdere og følge opp kravene i skolenes opplysningsplikt til barneverntjenesten. Dette er brudd på opplæringsloven §§ 13-10 og 15-3. Det varsles pålegg om retting, se utdyping i kapittel 3.
  • Tysfjord kommune som barnehagemyndighet, påser ikke at barnehagene drives i samsvar med regelverket. Dette er brudd på barnehageloven §§ 8 og 22. Det varsles pålegg om retting, se utdyping i kapittel 3.

Fylkesmannen har ikke avdekket lovbrudd når det gjelder barneverntjenestens håndtering av bekymringsmeldinger og tilbakemelding til melder på de ulike trinn i saksbehandlingen. Fylkesmannen har heller ikke funnet lovbrudd knyttet til meldeplikten til barnevernet i helse- og omsorgstjenesten i Tysfjord kommune.

Merknader

Merknader knyttet til de ulike fagområdene framkommer under overskriften Konklusjoner i kapittel 3. Merknader knyttet til kommunens styring framkommer i kapittel 4.

Samarbeid og oppfølging

Samarbeid på tvers av sektorer er en lovpålagt oppgave. I rundskriv Q-16/2013 Forebyggende innsats for barn og unge påpekes det at samarbeid er avgjørende for å lykkes. Både politisk og administrativ ledelse har ansvar for å tilrettelegge for gode samarbeidsformer, sette av tilstrekkelige ressurser og få til effektive samarbeidslinjer.

Etter medieoppslagene om seksuelle overgrep ble det iverksatt tiltak i de enkelte tjenestene i form av blant annet handlingsplaner og fagdager. Vårt inntrykk er at de enkelte tjenestene har fått en større bevissthet rundt sin rolle i å spre kunnskap om seksuelle overgrep og bidra i forebyggingsarbeidet. Tiltakene har vært hensiktsmessige, men bærer preg av liten grad av systematikk og samordning. Fylkesmannen vurderer at det er behov for større grad av koordinering av slike tiltak for at de skal ha den ønskede effekten. For å sikre en helhetlig tilnærming i planlegging og organisering av tverrfaglig samarbeid må arbeidet forankres i kommunens ledelse.

1. Om tilsynet med Tysfjord kommune

1.1 Beskrivelse av kommunen

Divatasvuona suohkan - Tysfjord kommune har per 01.01.17 i alt 1 960 innbyggere. Av disse var 351 under 18 år per 01.01.16. De to største tettstedene i Tysfjord kommune er Kjøpsvik og Drag, med henholdsvis 872 og 315 innbyggere (2015). Hovedtyngden av den samiske befolkningen bor på Tysfjordens vestside.

Kommunen vedtok  07.11.02 å bli en del av forvaltningsområdet for samisk språk, sammen med syv andre kommuner i landet. Tysfjord kommune er den eneste av kommunene i forvaltningsområdet for samisk språk hvor lulesamisk er det samiske språket. Kommunen har ansatt en samisk språkkonsulent som  bl.a. har ansvar for oversettelse, tolketjeneste og planarbeid innenfor samisk språk.

Kommunen er inndelt i tre etater, henholdsvis oppvekst og utdanning, teknisk, og helse og omsorg. Disse ledes av hver sin sjef direkte underlagt rådmannen. Barneverntjenesten og legetjenesten er organisert som egne enheter under helse og omsorg. Helsestasjon og skolehelsetjenesten har felles enhetsleder med pleie og omsorg hvor også psykiatritjenesten er organisert. Skole og barnehage er organisert under oppvekst og utdanning.

Barneverntjenesten

Kommunene Hamarøy og Tysfjord etablerte 01.01.12 en felles barneverntjeneste under navnet Nord-Salten barnevern. Samarbeidet er organisert etter vertskommunemodellen, med Tysfjord som vertskommune jf. kommuneloven § 28-1 b. Tjenesten er organisert som egen virksomhet under helse og omsorg. Barneverntjenesten er lokalisert på Drag gamle skole, men disponerer også kontor på rådhuset i Kjøpsvik.

Per 31.12.16 rapporterte Hamarøy og Tysfjord at det var til sammen 8,5 fagstillinger og 0,5 merkantil stilling i tjenesten, av disse var henholdsvis 7,5 og 0,4 stillinger besatt. Kommunen har i forbindelse med tilsynet oppdaget en feil ved rapporteringen og opplyst at det riktige antall fagstillinger er 6,5. To av stillingene er finansiert gjennom statlige midler. Den interkommunale tjenesten har i lengre perioder hatt utfordringer med bemanningssituasjonen i form av langtidssykemeldinger, vakanser og vansker med å  rekruttere kvalifiserte søkere til ledige stillinger. Situasjonen er nå endret ved at flere stillinger er besatt.

Legetjenesten

Kommunen har tre fastlegestillinger samt periodevis turnuslege. Det er etablert et legekontor på Drag og et i Kjøpsvik. Begge kontorene skal være daglig bemannet. Siden 2013 har det vært stor utskifting av leger i kommunen. Kun en lege har vært ansatt i hele perioden. Det har i tillegg vært vanskelig å rekruttere faste leger, og kommunen benytter i stor grad vikarer innleid fra bemanningsbyrå. Kommunen har en avtale med en privatpraktiserende lege som arbeider på Drag. Kommuneoverlegen var på tidspunktet for tilsynet vikarlege med i tre måneders engasjement.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten

Det er ansatt en helsesøster i 100 % stilling i Kjøpsvik. Denne har ansvar for helsestasjon- og skolehelsetjenesten i Kjøpsvik samt ansvar for skolehelsetjenesten på Storjord skole.

For tiden er det ansatt en helsesøster 50 % i engasjement på Drag. Denne har ansvar for helsestasjonstjenesten for Drag og Storjord samt skolehelsetjenesten på Drag.  Det fremkom under tilsynsbesøket at tilbudet i skolehelsetjenesten på Drag har vært sporadisk de siste årene på grunn av manglende kontinuitet i helsesøsterstillingen.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten tilbyr for tiden tjenester i henhold til anbefalte faglige retningslinjer for tjenesten.  Alle småbarnsfamilier i Tysfjord benytter tilbudet på helsestasjon. Skolehelsetjenesten  på Kjøpsvik og Drag har for tiden avsatt faste tidspunkt hvor elever kan droppe innom helsesøster i skoletiden, samt at det er avsatt tid hvor helsesøster kan ha oppfølgingssamtaler med enkeltelever.

Jordmortjenesten

Kommunen har inntil sommeren 2016 hatt jordmor i 50 % stilling. Etter at jordmor gikk av med pensjon har det ikke lykkes kommunen å få ansatt ny jormor. Den pensjonerte jordmor er for tiden engasjert i 20 % stilling slik at alle gravide får tilbud om svangerskapskontroll hos jordmor. Følgetjeneste av gravide til fødeavdelingene i Bodø og Narvik blir for tiden ikke ivaretatt.

Psykisk helsetjeneste

Det er ansatt to psykiatriske sykepleiere i 100 % stilling. På tidspunktet for tilsynet var en av disse i permisjon. I tillegg er det ansatt én sykepleier med videreutdanning i miljøterapi i 60 % stilling.  Det er hovedsakelig voksne brukere av tjenesten. Tjenesten er en del av kommunens ruspolitiske handlingsplan.

Kommunen har for tiden ikke ansatt ruskonsulent.

Barnehagesektoren

I Tysfjord går 97,4 % av barn mellom 1 og 5 år i barnehage. Det er tre kommunale barnehager, hvorav én er samlokalisert med skole i et oppvekstsenter. Pæsatun barnehage har to avdelinger, 45 plasser og per tiden 34 barn. Drag barnehage har to avdelinger, et samisk tilbud, 36 plasser og per tiden 17 barn. Barnehagen i Storjord oppvekstsenter har 12 plasser og per tiden sju barn.

I tillegg er det én privat barnehage i kommunen, Árran mánnájgardde som er en lulesamisk barnehage. Árran mánnájgardde har én avdeling, 23 plasser og per tiden 18 barn.

Skolesektoren

Skolesektoren i Tysfjord består av Drag skole med 114 elever, Kjøpsvik skole med 76 elever og Storjord oppvekstsenter med 18 elever. Alle skolene har både barne- og ungdomstrinn. Skolene på Drag og i Kjøpsvik har elever på alle trinn. I følge Grunnskolenes informasjonssystem (GSI) har Storjord oppvekstsenter elever ved alle trinn utenom 7. trinn. 

Skolene på Drag og i Kjøpsvik har barn i skolefritidsordning (SFO), mens det per tiden ikke er barn med behov for SFO ved Storjord oppvekstsenter.

Tverrfaglig samarbeid

Kommunen har et tverrfaglig samarbeidsteam som skal jobbe forebyggende for å bidra til at bekymring for barns oppvekstsituasjon blir avdekket tidlig og nødvendige tiltak iverksatt. Teamet møtes en gang i måneden og har representasjon fra BUP ved UNN, skole, barnehage, fysioterapeut, helsesøster, lege, psykiatrisk sykepleier og enhetsleder for helse og omsorg og barnevern. I møtene kan det tas opp generelle spørsmål og enkeltsaker kan drøftes anonymt eller med samtykke barn/ foreldre. Retningslinjene for samarbeidsteamet ble vedtatt i 2014 og revidert 07.12.16.

Tysfjords vestside betjenes av BUP Salten, som ikke deltar i det etablerte samarbeidsteam. BUP Salten arbeider tverrfaglig gjennom en arbeidsform som kalles familiemøter. Samarbeidspartnere  innkalles ved behov.

Kommunen og Samisk nasjonal kompetansesenter for psykisk helsevern og rus (SANKS) har en samarbeidsavtale som sist ble revidert 15.10.15.

1.2 Tema for tilsynet

Som nevnt innledningsvis, har Fylkesmannen i Nordland på bakgrunn av oppslag i media om overgrepssaker og politiets etterforskning av disse forholdene gjennomført et samordnet tilsyn med Tysfjord kommune.

Tema for tilsynet:

  • Hvordan kommunen som skoleeier sørger for å ha et forsvarlig system som sikrer at meldeplikten blir overholdt
  • Hvordan kommunen sikrer at helsepersonell har oppmerksomhet på og etterlever meldeplikten til barneverntjenesten
  • Hvordan kommunen som barnehagemyndighet påser at barnehagene drives i samsvar med regelverket, og spesielt påser at personalet i barnehagene har kunnskap om meldeplikten
  • Hvordan kommunen sikrer at meldinger til barnevernet blir forsvarlig vurdert
  • Hvordan kommunen sikrer at plikten til å gi tilbakemelding til melder blir ivaretatt på ulike trinn av saksbehandlingen

Tilsyn med meldeplikten til barneverntjenesten er rettet mot:

  • Kommunen som barnehagemyndighet
  • Kommunen som skoleeier
  • Kommunens helsetjeneste, herunder helsestasjon/skolehelsetjenesten, jordmortjenesten, psykisk helsetjenesten og legetjenesten

Tilsyn med behandling av meldinger er rettet mot:

  • Barneverntjenesten

Fylkesmannen har sett på om kommunen sikrer at meldeplikten ivaretas og at bekymringsmeldinger håndteres forsvarlig på tilsynstidspunktet og i nær fortid, det vil si inntil fem år tilbake. Nord-Salten barnevern mottok 100 meldinger i nye saker i perioden 01.01.12 - 01.12.16 på barn som oppholdt seg i Tysfjord kommune. De aktuelle melderne kan ha sendt flere meldinger til barneverntjenesten i saker som allerede var aktive i nevnte periode, disse er det vanskelig å få oversikt over. Vi har derfor bare innhentet meldinger i nye saker.

Antall meldinger fra et utvalg meldere:

Antall meldinger fra et utvalg meldere:
  Melder  Antall

Helse- og omsorgstjenesten

16

Skole

13

Barnehage

3

Barneverntjenesten

8

Foreldre

12

Politi

14

Spesialisthelsetjenesten

10

Andre

24

Totalt antall meldinger

100

Samisk språkforvaltningsområde

Tysfjord kommune har en betydelig andel samisk befolkning (eller befolkning av samisk opprinnelse) og inngår i forvaltningsområde for samisk språk. Det innebærer at Tysfjord er en to-kulturell kommune med lulesamisk og norsk som likestilte språk.

Kvaliteten på offentlige tjenester kan svekkes når den som skal yte tjenesten ikke deler de samme språklige og kulturelle referanserammene som den som skal motta tjenesten. For at den samiske befolkningen skal ha lik tilgang på tjenester som den øvrige befolkningen, er det derfor viktig at kommunen på systemnivå jobber aktivt for å imøtegå utfordringer knyttet til dette. Det innebærer bl.a. å sørge for språklig og kulturelt tilrettelagte tjenester, kompetanse hos de ansatte og brukermedvirkning. Ved utformingen av helse- og omsorgstjenester gjelder en lovfestet plikt til å vektlegge samiske personers behov for tilrettelagte tjenester.

Hovedfokus under tilsynet har vært å undersøke om de tilsette tjenestene overholder meldeplikten og om barneverntjenesten håndterer meldinger på en forsvarlig måte. Kunnskap om kulturelle og språklige forskjeller hos den samiske befolkningen er viktig også innenfor disse områdene, og har derfor inngått i våre undersøkelser. Observasjoner om dette er i begrenset grad behandlet som eget tema i rapporten, men utgjør sammen med øvrige funn grunnlag for våre konklusjoner.

1.3 Om gjennomføringen av tilsynet

 

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 1, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 12-3, kommuneloven kapittel 10A, jf. barnehageloven § 9, opplæringslova § 14-1 og barnevernloven § 2-3b. For nærmere oversikt over regelverket som ligger til grunn for tilsynet finnes i vedlegg nr. 1. Dette tilsynet har blitt gjennomført med representanter for Oppvekst- og utdanningsavdelinga, Sosial- og vergemålsavdelinga og Helse- og omsorgsavdelinga.

Tilsynet ble varslet i brev av 16.11.16. Kommunen oversendte styrende dokumenter og dokumentasjon i enkeltsaker som ble gjennomgått før stedlig tilsyn. Med styrende dokumenter menes skriftlig dokumentasjon som bl.a. inneholder informasjon om organisering, mål, planer, prosedyrer og rutiner som virksomheten har lagt opp til, og som utgjør en del av virsomhetens styringssystem.

Åpningsmøte med gjennomgang av bakgrunn for tilsynet og praktisk informasjon ble gjennomført 07.03.17. Vi har intervjuet til sammen 38 personer, herunder seks i helsesektoren, 22 i barnehage- og skolesektoren og sju i barneverntjenesten i tillegg til helse- og omsorgssjef, oppvekstsjef og rådmann. Oversikt over hvem som ble intervjuet finnes i vedlegg nr. 2.

Sluttmøte med oppsummering og mulighet for tilbakemelding ble gjennomført 09.03.17. Det ble i tillegg gjennomført oppsummeringsmøte på oppvekstområdet 05.04.17.

Fylkesmannens vurderinger og konklusjoner er basert på en gjennomgang av skriftlig dokumentasjon, opplysninger fra intervjuer og andre undersøkelser, disse er nærmere beskrevet under det enkelte fagområde i kapittel 3. Oversikt over gjennomgått dokumentasjon finnes i vedlegg nr. 3.

Rapporten omhandler status på områdene som er tilsett og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av kommunens arbeid innenfor de områdene tilsynet omfatter. I de tilfeller Fylkesmannen konkluderer med at et rettslig krav ikke er oppfylt, betegnes dette som lovbrudd (avvik), uavhengig av om det er lov eller forskrifter som er brutt. Merknad kan gis til forhold der vi finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring, selv om dette er forhold som ikke er i strid med lover og forskrifter.

2. Rettslig grunnlag

Kommunens ledelse skal sørge for å ha et styringssystem som sikrer at tjenestene drives forsvarlig i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, opplæringslova § 13-10, barnehageloven § 8 og barnevernloven § 2-1. Dette innebærer å planlegge driften slik at tjenesten etterlever lovkrav, men også å ha et system for å fange opp svikt slik at rutiner og praksis kan korrigeres. Styring og systematikk skal sikre at det ikke er tilfeldigheter og enkeltpersoner som ivaretar forsvarligheten. Forsvarlig styring forutsetter at ledelsen har den nødvendige kunnskapen om tilstanden i tjenestene for å vurdere risiko for lovbrudd.

Kommunen skal sikre at ansatte i tjenester som er sentrale når det gjelder å oppdage og undersøke omsorgssvikt og overgrep mot barn har tilstrekkelig kunnskap om meldeplikten og er trygge på praktiseringen av den.  Videre at barneverntjenesten håndterer bekymringsmeldinger på en forsvarlig måte slik at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, jf. barnevernloven § 1-1.

Meldeplikten og barneverntjenestens håndtering av bekymringsmeldinger utdypes i den videre teksten.

2.1 Meldeplikten

Offentlige myndigheters opplysningsplikt følger av barnevernloven § 6-4 annet ledd. Bestemmelsen om opplysningsplikt velger vi å dele inn i to plikter:

  1. Plikten til å gi opplysninger til barneverntjenesten av eget tiltak, omtalt som meldeplikten i denne rapporten.
  2. Plikten til å gi opplysninger når barneverntjenesten pålegger det.

Pliktene i punkt 1 og 2 blir begge ofte omtalt som opplysningsplikten, men vi velger å skille mellom dem. Når vi snakker om meldeplikten i denne rapporten, er det plikten til å gi opplysninger av eget tiltak vi mener.

Offentlige myndigheter skal gi opplysninger til barneverntjenesten av eget tiltak når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet, det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt eller når et barn har vist vedvarende alvorlige atferdsvansker. Dette innebærer et individuelt ansvar. Den ansatte behøver som hovedregel ikke å innhente noens tillatelse til å gi barnevernet opplysninger. Grunn til å tro har den ansatte når vedkommede har en begrunnet bekymring. Det er altså ikke noe krav om sikker viten. Meldeplikten gjelder uten hinder av taushetsplikten så lenge vilkårene for å gi opplysninger er oppfylt.

Det følger av barnevernloven § 6-4 tredje ledd, at også helsepersonell plikter å gi barnevernet opplysninger etter bestemmelsens annet ledd.

Meldeplikten til barneverntjenesten slik den er inntatt i barnevernloven § 6-4 annet og tredje ledd, er inntatt i helsepersonelloven § 33, barnehageloven §22 og opplæringsloven § 15-3 med lignende ordlyd. I tillegg inneholder de nevnte særbestemmelsene en oppmerksomhetsplikt. Denne plikten innebærer at virksomhetens personale, gjennom sitt arbeid, er pålagt å være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenesten. Forutsetningen for å oppfylle oppmerksomhetsplikten er at personalet har kunnskap om hva som kan føre til tiltak og hvilke situasjoner som utløser plikten til å gi barnevernet opplysninger.

2.2 Håndtering av bekymringsmeldinger

Når barneverntjenesten får opplysninger fra offentlige myndigheter eller helsepersonell, skal den gjennomgå meldingen og vurdere om det er grunnlag for undersøkelse. Dette følger av barnevernloven § 4-2. Etter barnevernloven § 6-7a første ledd, har barnevernet plikt til å gi den som gir opplysninger tilbakemelding om at opplysningene er mottatt. Dersom opplysningene kommer fra offentlige myndigheter eller helsepersonell, plikter barnevernet også å gi tilbakemelding om det er åpnet undersøkelsessak, at undersøkelse er gjennomført og om saken blir henlagt eller fulgt opp videre. Dette følger av barnevernloven § 6-7a annet og tredje ledd.

2.3 Tverrfaglig samarbeid

Samarbeid på tvers av sektorer er en lovpålagt oppgave. I følge barnevernloven § 3-1 skal kommunen følge nøye med i de forhold barn lever under, og har ansvar for å finne tiltak som kan forebygge omsorgssvikt og atferdsproblemer. Barneverntjenesten skal samarbeide med andre sektorer og forvaltningsnivåer både generelt og i enkeltsaker når dette kan bidra til å løse oppgaver som den er pålagt etter loven, jf. barnevernloven § 3-2. På helseområdet plikter kommunen å legge til rette for samhandling mellom de ulike tjenestene innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4.

3. Vurdering av tjenestene ut fra tema for tilsynet

3.1. Barneverntjenesten

Fylkesmannens undersøkelser og funn
Tilsynet har undersøkt om kommunen styrer og leder barneverntjenestens arbeidsprosesser slik at bekymringsmeldinger blir gjennomgått snarest og senest innen en uke, og at det gjøres en forsvarlig vurdering av om det er grunnlag for undersøkelse i saken. Videre har vi undersøkt om det blir gitt tilbakemeldinger til melder på ulike trinn i saksbehandlingen.

Vi har gjennomgått alle nye bekymringsmeldinger for barn i Tysfjord kommune fra de siste fem årene, til sammen 100 meldinger. Av disse har vi valgt å se nærmere på håndtering av meldingene med bekymring for vold og/ eller seksuelle overgrep, totalt 27 meldinger.

Ut fra styringsdokumenter, saksdokumenter, barneverntjenstens fagsystem, kvartalsrapportering til Fylkesmannen og intervjuer har vi funnet at:

  • Meldinger gjennomgås snarest og senest innenfor fristen på en uke.
  • Gjennom intervjuene har vi fått bekreftet at barneverntjenesten fortløpende, og senest innen en uke, vurderer hvordan en melding skal håndteres ut fra innholdet i meldingen og tidligere kjennskap til barnet/ familien.
  • Det vurderes om det er nødvendig å kontakte melder for utdyping av meldingen, om det er nødvendig å handle akutt, om det er nødvendig å anmelde til politiet og om meldingens innhold tilsier at barneverntjenesten må snakke med barnet alene uten at foreldrene varsles.
  • Vurderinger ved gjennomgang av meldinger har tidligere vært gjort muntlig i møter eller i samtaler mellom ansatte, og har ikke vært dokumentert. Tjenesten har selv avdekket manglende dokumentasjon og endret praksis fra og med desember 2016. Vi fant vurdering dokumentert i alle meldinger mottatt etter 09.12.16.
  • Tilbakemelding til melder etter mottatt melding er gitt i 18 av 24 aktuelle saker.
  • Tilbakemelding til offentlige meldere etter undersøkelse har i liten grad blitt gitt tidligere. Tjenesten har selv avdekket svikten og endret praksis fra og med januar 2017. Vi fant dokumentasjon på at tilbakemelding var gitt i alle undersøkelser avsluttet så langt i 2017.
  • Det foreligger ikke skriftlige rutiner eller sjekklister der det framgår at den enkelte saksbehandler har ansvar for å sende tilbakemelding til melder etter endt undersøkelse. Det var imidlertid kjent for alle at dette skal være en del av rutinene ved avslutning av undersøkelse. Det kom ikke klart fram hvordan ledelsen skal følge med på at de iverksatte rutinene for tilbakmelding til melder etter avsluttet undersøkelse etterleves.
  • I Tysfjord ble det henlagt én bekymringsmelding i ny sak i 2015 og én i 2016. Det foreligger ikke klare rutiner for håndtering av henlagte meldinger på barn som ikke er registrert som klienter.
  • Det foreligger ingen stillingsbeskrivelser, kompetanseplan eller oppdatert virksomhetsplan.
  • Det gjeldende delegasjonsreglementet ble  vedtatt i 2014. Der framkommer det at rådmannen er delegert myndighet til å utpeke barnevernleder og stedfortreder, noe som er i tråd med barnevernloven § 2-1. Det er en omforent forståelse av hvem som er utpekt som barnevernleder og stedfortreder, dette er imidlertid ikke skriftliggjort.

Vurdering
Ut fra gjennomgått dokumentasjon og intervjuer finner vi at barneverntjenesten gjennomgår innkomne meldinger snarest og senest innen en uke og gjør en forsvarlig vurdering av om, og på hvilken måte, meldingene skal undersøkes nærmere.

Barneverntjenesten har selv oppdaget at dokumentasjon av vurderinger som gjøres ved meldingsgjennomgang har manglet, og at tilbakemelding til melder etter endt undersøkelse ikke har blitt gitt systematisk. Tjenesten har foretatt en gjennomgang av egne rutiner og endret praksis slik at vurderingene dokumenteres og tilbakemeldingen blir sendt. 

Rutinene er ikke skriftliggjort. Det er ikke et krav til at rutiner skal være skriftlige, men det kan være en fordel for å sikre at alle ansatte har tilgang til den samme informasjonen, også nyansatte.

Vi vurderer at barneverntjenestens internkontroll i dette tilfellet har fungert ved at rutiner og praksis ble gjennomgått da feilen ble oppdaget, og det er satt inn tiltak for å hindre framtidige brudd på lovkravene. Feilen anses derfor som rettet – og på tilsynstidspunktet forelå det ikke lovbrudd på dette området. Det framgikk imidlertid ikke hvordan ledelsen vil følge med på at de iverksatte tiltakene virker.

Felles forståelse av hvordan henlagte meldinger skal håndteres er viktig fordi tidligere henlagte meldinger skal brukes i vurdering av eventuelle nye meldinger på samme barn. Risikoen for at tidligere kjennskap til barn eller familie ikke blir fanget opp ved gjennomgang av eventuelle nye meldinger vurderes imidlertid som svært liten, da rapporteringen til Fylkesmannen viser at kommunen henlegger svært få meldinger.

Avklaring av roller, ansvar og myndighet er viktig for å styre en virksomhet. Styringssystemene skal være tilpasset kommunens og tjenestenes størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. I følge internkontrollforskriften § 4a skal kommunen beskrive hvordan barneverntjenesten er organisert og hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Det skal også beskrives hvilke hovedoppgaver og mål tjenesten har, herunder mål for forbedringsarbeidet. Forskriften stiller ikke krav til at kommunen skal utarbeide stillingsbeskrivelser, kompetanseplaner eller virksomhetsplaner. Dette kan imidlertid være nyttige redskaper.

Konklusjon

Det er ikke avdekket lovbrudd når det gjelder kommunens håndtering av bekymringsmeldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder på de ulike trinn i saksbehandlingen.

Merknader:

  • Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder å følge med på at nye rutiner for tilbakemelding til melder etter endt undersøkelse følges.
  • Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder håndtering og oppbevaring av henlagte meldinger på barn som ikke allerede er registrert i barneverntjenestens fagsystem.
  • Av hensyn til myndigheten barnevernleder og stedfortreder har, bør det skriftliggjøres hvilke personer som har disse rollene.
  • Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder å beskrive barneverntjenestens hovedoppgaver, mål for tjenesten og mål for forbedringsarbeidet.

3.2. Helsetjenesten

Fylkesmannens undersøkelser og funn

Fylkesmannen har undersøkt om helsepersonell ansatt i Tysfjord kommune har kunnskap om og etterlever meldeplikten til barnevernet. Videre har vi undersøkt om de ansatte har kompetanse til å avdekke meldepliktige forhold, samt om meldinger til barnevernet føres i pasientens journal. Vi har også vurdert kommunens styringssystemer tilknyttet meldeplikten.

Undersøkelsene er gjennomført med utgangspunkt i kommunens styrende dokumenter, intervjuer og ved gjennomgang av et utvalg pasientjournaler på helsestasjonen i Kjøpsvik.

Intervjuene er gjort med helsepersonell ansatt i helsestasjon- og skolehelsetjenesten, jordmortjenesten, legetjenesten og psykisk helsetjenesten. Fra administrativt nivå har vi intervjuet helse- og omsorgssjefen og rådmannen.

Fylkesmannen har også hatt informasjonssamtaler med Samisk nasjonalt kompetansesenter – psykisk helsevern og rus (SANKS), som er en integrert del av spesialisthelsetjenesten i Finnmarkssykehuset HF. Fylkesmannen har ikke ført tilsyn med SANKS.

Ved gjennomgang av styringsdokumenter, saksdokumenter, journaler og intervjuer har vi funnet at:

  • De ansatte i helse- og omsorgstjenesten har kunnskap om og etterlever meldeplikten til barnevernet.
  • De ansatte har kompetanse til å identifisere meldepliktige forhold.
  • På de siste fem årene har barnevernstjenesten i Tysfjord gjennomgått 100 nye bekymringsmeldinger. Av disse kom 16 meldinger fra helse- og omsorgstjenesten.
  • Foreldrene informeres om melding til barnevernet i tilfeller hvor dette ikke er til skade for barnet. Dersom meldingen gjelder vold eller seksuelle overgrep, informeres foreldrene ikke.
  • Det dokumenteres i journal når det gis opplysninger til barnevernet.
  • Meldere i helse- og omsorgstjenesten får tilbakemelding fra barnevernet når det er er sendt bekymringsmelding.
  • Det er etablert en tverrfaglig samarbeidsgruppe hvor det er mulig å drøfte problemstillinger knyttet til meldeplikten.
  • Det er lav terskel for å ta kontakt med samarbeidende tjenester, herunder barnevernet, for å drøfte saker anonymt.
  • Helsestasjon-, skolehelse- og jordmortjenesten følger programmene som anbefales i nasjonale veiledere.
  • Det legges til rette for bruk av tolk dersom pasienter ønsker å bli betjent på samisk når de mottar helse- og omsorgstjenester.
  • Kommunen har i liten grad etablert styringssystemer som skal sikre at meldeplikten overholdes.
  • Det fremgår ikke tydelig hvordan myndighet, ansvar og oppgaver er fordelt mellom helsesøster og legene på helsestasjonen.
  • Legene dokumenterer i legejournalen, og ikke helsestasjonsjournalen under helsekontroll i regi av helsestasjonen/skolehelsetjenesten.
  • Faglig leder for helsesøstertjenesten skal være helsesøster. Det fremgår ikke tydelig hvem som er faglig leder for helsesøstertjenesten i Tysfjord, og innholdet i lederrollen er ikke tydelig angitt.
  • Kommunen har de siste årene hatt problemer med å få faste ansettelser i legetjenesten. Dette har medført stor bruk av vikarer.
  • Helse- og omsorgstjenen har ikke gjort noen risikovurdering når det gjelder opplysningsplikten til barnevernet.

Vurdering
Gjennom tilsynet har det kommet klart fram at de ansatte i helse- og omsorgstjenesten i Tysfjord har kunnskap om og etterlever meldeplikten til barnevernet. De ansatte har også kompetanse til å identifisere meldepliktige forhold. Fylkesmannen har dermed ikke gjort funn som tyder på risiko for brudd på meldeplikten til helsepersonell i Tysfjord kommune.

Denne manglende risikoen beror i stor grad på de ansattes kompetanse og ferdigheter. Det er videre en styrke at det er etablert en tverrfaglig samarbeidsgruppe hvor det er mulig å drøfte problemstillinger knyttet til meldeplikten.

Den manglende risikoen for brudd på meldeplikten gjenspeiles av at 16 % av meldingene til Nord-Salten barnevern i perioden 01.01.12 – 01.12.16 kom fra helsetjenesten i Tysfjord kommune. Til sammenligning var 15,2 % av alle meldinger barnevernet mottok på nasjonalt nivå i 2015 fra helse- og omsorgstjenesten, men dette omfatter også meldinger fra spesialisthelsetjenesten. Det synes dermed som om helsetjenesten i Tysfjord melder oftere enn de kommunale helsetjenestene ellers i landet.

Kommunen har imidlertid i liten grad etablert styringssystemer for å sikre at meldeplikten overholdes, og det forutsettes i stor grad at den enkelte ansatte følger regelverket. Det er ikke etablert rutiner for når og hvordan melding skal sendes, og det etterspørres heller ikke rapportering på området. Det gis heller ikke systematisk opplæring i reglene om meldeplikten. Ettersom de ansatte i kommunen faktisk har kompetanse om meldeplikten og det sendes et relativt høyt antall meldinger, anser vi likevel ikke at mangelfulle styringssystemer utgjør et lovbrudd. Kommunen bør imidlertid vurdere om det skal iverksettes tiltak for å styrke styringssystemene på dette området.

Kommunen har heller ikke gjort en vurdering av risiko for brudd på meldeplikten. Legetjenesten er et område hvor det etter Fylkesmannens oppfatning kan være grunn til å gjøre en slik risikovurdering. Legedekningen i kommunen har vært ustabil over flere år og i stor grad besatt av vikarer.  Dette kan etter Fylkesmannens vurdering være et risikoforhold fordi vikarene som brukes kan ha begrenset erfaring med å jobbe i Norge, og dermed ha manglende kunnskap om meldeplikten. Kommunen bør vurdere om det i introduksjonsprogrammet til nye leger bør være fokus på meldeplikten for å imøtegå denne risikoen. Ved vårt tilsyn gjorde vi imidlertid ingen observasjoner som tilsier at legene i Tysfjord ikke har kunnskap om meldeplikten.

Tydelig plassering av ansvar, myndighet og oppgaver er også en viktig del av kommunens styringsplikt. Her har kommunen et forbedringspotensial når det gjelder helsestasjonen, hvor det ikke fremgår hvem som er faglig leder. Innholdet i lederrollen er heller ikke er tydelig angitt. Det fremgår heller ikke tydelig hvordan myndighet, ansvar og oppgaver er fordelt mellom helsesøster og legene på helsestasjonen. Denne uklarheten kan være medvirkende til at legene ikke har skrevet i helsestasjonsjournalen, men i legejournalen. Det er likevel ingen holdepunkter for at dette har medvirket til risiko for brudd på meldeplikten.

Tilrettelegging for den samiske befolkningen
For kommuner innenfor forvaltningsområdet for samisk språk gjelder en særlig plikt til å sørge for at samiske pasienters eller brukeres behov for tilrettelagte tjenester blir vektlagt ved utformingen av tjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10. Bestemmelsen skal sikre pasient- og brukerinnflytelse på systemnivå innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I tillegg er det gjennom sameloven § 3-5 fastsatt særskilte språkrettigheter for samiske pasienter eller brukere.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 regulerer ikke hvordan og på hvilket nivå det skal etableres systemer for denne type pasient- og brukerinnflytelse. Det vil være opp til den enkelte kommune selv å avgjøre hvordan arbeidet skal organiseres, og hvilke systemer som må etableres for å sikre innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter. Hvilke systemer som er mest hensiktsmessige vil kunne variere mellom kommuner og mellom ulike virksomheter.

Det kan være behov for tilrettelagte tjenester på grunn av utfordringer samiske pasienter eller brukere møter i kontakt med den norske helse- og omsorgstjenesten. Utfordringer er særlig knyttet til at samiske pasienter har en annen kultur, og ofte et annet språk enn tjenesteutøverne, samt at det i mange tilfeller vil være mangel på kunnskap om samisk språk og kultur blant fagfolk på ulike nivåer innenfor helse- og omsorgstjenesten.

I Tysfjord kommune er det ansatt en språkkonsulent som jobber med samisk språk, og vi har fått opplyst at samiske pasienter får tilbud om tolk dersom dette etterspørres. Utover dette er det uklart hvordan den samiske befolkningens behov for tilrettelagte tjenester er vektlagt ved utformingen av tjenestetilbudet. Tysfjord kommune bør etter Fylkesmannens oppfatning gjøre en egen vurdering av om valgte strategier og løsninger gir et tilstrekkelig tilbud for den samiske befolkningen, eller om det er nødvendig med særskilte grep for å gi et godt tjenestetilbud. Dersom kommunen velger å gjennomføre en slik vurdering, bør det innhentes erfaringer og synspunkter fra den samiske befolkningen.

Konklusjon
Fylkesmannen har etter dette ikke funnet lovbrudd knyttet til helsepersonells meldeplikt til barnevernet i i Tysfjord kommune.

Merknader:

  • Kommunen bør selv vurdere om det er behov for å styrke styringssystemene på området for meldeplikten til barnevernet.
  • Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder vurdering av risiko for svikt på det aktuelle området.
  • Kommunen må tydelig angi hvem som er faglig leder på helsestasjonen, samt avklare innholdet i lederrollen.
  • Kommunen må påse at opplysninger fra legeundersøkelser på helsestasjonen føres i helsestasjonsjournalen.

3.3. Skolesektoren

3.3.1 Skolenes meldeplikt

Fylkesmannens undersøkelser og funn
Fylkesmannen har gjort undersøkelser på skolenivå gjennom å intervjue skoleledelse, pedagogisk personale med kontaktlærerfunksjon og assistenter. For å kunne besvare om de ansatte i tysfjordskolene oppfyller meldeplikten, har vi undersøkt om de kjenner til oppmerksomhetsplikten. Vi har også undersøkt om de ansatte, gjennom sitt arbeid, er oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenesten. Formålet er å avdekke om personalet har kompetanse til å avdekke meldepliktige forhold.

Intervjuene viser at de ansatte i skolen kjenner til at de har en plikt til å være oppmerksomme på forhold som kan medføre tiltak fra barneverntjenesten. Dette gjelder ansatte i alle ledd i ansvarskjeden rundt elevene. På spørsmål om hvilke forhold som kan utløse tiltak fra barnevernet, viser de ansatte til vold, mishandling og omsorgssvikt. I tillegg viser de til at fravær, nedgang i karakterer, atferdsendringer og utfordringer knyttet til det psykososiale miljøet også kan være tegn på at noe er galt. Når det kommer til kunnskap om hva man skal se etter, har intervjuene vist noen ulikheter. Noen er sikker på at de har kunnskap om hva de skal være oppmerksomme på. Andre vet, men vil lære mer. Kun et mindretall mener at de ikke har tilstrekkelig kunnskap om hva de skal se etter.

I tilsynet bekrefter de ansatte at de er kjent med Handlingsplan for pedagogisk personale i skole, barnehage og SFO (heretter omtalt som Handlingsplanen) og at denne gir informasjon om oppmerksomhetsplikten, hvilke forhold som kan medføre tiltak fra barneverntjenesten og eksempler på tegn man kan være oppmerksomme på. Handlingsplanen ble vedtatt og gjeldende fra januar 2017.

Vi har også undersøkt om de ansatte kjenner til plikten til å gi barnevernet opplysninger av eget tiltak og hvilke situasjoner som utløser plikten til å melde fra. Noen av de ansatte har reflektert rundt at forhold de eventuelt oppdager, utløser meldeplikten deres. På spørsmål om hva de gjør dersom noen er uenig i deres vurdering av å melde bekymringen til barnevernet, svarer de ansatte at de har plikt til å melde fra likevel. Tilsynet viser imidlertid at praksis i stor grad er å gå tjenestevei.

Skolene har ikke hatt egne skriftlige rutiner før kommunens handlingsplan ble utarbeidet og vedtatt. Noen av de ansatte viser til at skolen har en etablert praksis, selv om det ikke har eksistert skriftlige rutiner. Andre igjen viser ikke til en etablert praksis, men at skolen har en mer eller mindre lik forståelse av hvordan bekymringer for barn skal håndteres. På tilsynstidspunktet har skolene påbegynt en implementering av handlingsplanen i sin virksomhet, og at de ansatte i stor grad opplever planverket som sin gjeldende skriftlige rutine.

Intervjuene viser at den som er bekymret for en elev som regel undersøker forholdet nærmere. Dette kan innebære å drøfte bekymringen med kollegaer eller skoleledelsen.  De ansatte har også redegjort for at de kan ta opp temaet på personalmøter eller teammøter. På samtlige skoler viser intervjuene at de ansatte er kjent med at de kan drøfte problemstillinger anonymt med barneverntjenesten. Noen redegjør dessuten for at helsesøster også er en mulig samarbeidspartner.

I de mindre alvorlige tilfellene redegjør skolene for at de drøfter sin bekymring med hjemmet. Er situasjonen alvorlig eller akutt, sender skolene bekymring direkte til barneverntjenesten. I så tilfelle gjør de verken egne undersøkelser eller kontakter hjemmet.

Informasjonen rundt forholdet mellom taushetsplikten og meldeplikten er ikke entydig. Noen redegjør for at de er godt kjent med forholdet mellom de to pliktene, mens andre ikke er tydelig på meldepliktens forrang dersom vilkårene for å sende bekymring er oppfylt.

Det er lagt frem eksempler på bekymringsmeldinger. I meldingene er det redegjort for forhold som er omfattet av meldeplikten.

På spørsmål om det er forhold som burde vært meldt, men som ikke ble det, svarer de ansatte at de ikke tror det er tilfelle. De redegjør imidlertid at det kan være vanskelig å vite når man skal melde dersom bekymringen omhandler noe som det er vanskelig å sette fingeren på.

Vurdering
Gjennom tilsynet har vi sett at noen av de ansatte er usikre på hva de skal se etter i forbindelse med oppmerksomhetsplikten, og hvordan de skal tolke observasjoner de gjør. Dette gjelder imidlertid ikke alle. Vi kan derfor ikke finne holdepunkter for å si at de ansatte ikke har forutsetninger for å oppfylle oppmerksomhetsplikten. Vår konklusjon er dermed at de ansatte i Tysfjordskolene viser at de er kjent med sin oppmerksomhetsplikt og at de har kjennskap til hvilke forhold som kan medføre tiltak fra barneverntjenesten.

Vi vurderer det slik at de ansatte i Tysfjordskolene er kjent med at forhold som de gjennom å være oppmerksomme oppdager, utløser en plikt til å melde fra til barneverntjenesten. Det er også sannsynliggjort at de ansatte er kjent med at meldeplikten er en individuell plikt.

Vår vurdering er at de ansatte heller ikke er i tvil om hvilke forhold som etter loven utløser meldeplikten. Det avgjørende for vår konklusjon er at samtlige skoler har vist en tydelig praksis for å ta bekymringer for barn på alvor. Viktige momenter i vurderingen vår er at de drøfter problemstillinger med hverandre, skoleledelsen, og noen ganger barnevernet. Vi vektlegger også at skolene har et samarbeid med hjemmet der det er lav terskel for å ta opp aktuelle bekymringer. I denne sammenhengen vil vi understreke at vi ikke har grunn til å tro at skolene har drøftet bekymringer med hjemmet som skulle vært meldt direkte til barneverntjenesten.

Det er vanskelig å si om det er en omforent forståelse for hvor terskelen for å melde ligger. Vi opplever ikke terskelen som høy, slik at forhold som burde vært meldt ikke blir meldt. Vi opplever heller ikke at skolen melder fra om forhold som ikke utløser meldeplikten. De innsendte bekymringsmeldingene understøtter dette. Informantene er så sikker på meldeplikten at det ikke er grunn til å tro at taushetsplikten er et hinder for å melde bekymring til barneverntjenesten. Vi kan derfor ikke konkludere med at de ansatte ikke kjenner til forholdet mellom meldeplikten og taushetsplikten.

Konklusjon
De ansatte i Tysfjordskolene er kjent med sin meldeplikt og har kjennskap til hvilke forhold som kan medføre tiltak fra barneverntjenesten.

3.3.2 Kommunens ansvar som skoleeier

Fylkesmannens undersøkelser og funn
Fylkesmannen har undersøkt om Tysfjord kommune, som skoleeier, har et forsvarlig system for å sikre at meldeplikten blir oppfylt. Et forsvarlig system må være egnet til å avdekke ulovlige forhold, og sikre at skoleeier setter i verk tiltak for å rette opp slike forhold. I tillegg skal systemet sikre at de tiltakene som skoleeier iverksetter faktisk fører til endringer.

Kravet til forsvarlig system forutsetter at skoleeier har kunnskap om skolenes praksis for å kunne gjøre sine vurderinger opp mot regelverket. Skoleeiers vurderinger må bygge på en korrekt lovforståelse og jevnlige vurderinger av risiko for lovbrudd.

Høsten 2016 tok skoleeier initiativ til kurs om seksuelle overgrep og vold i regi av Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS). I intervjuene bekrefter de ansatte at de har fått anledning til å delta. I tillegg tok skoleeier initiativ til å utarbeide en rutinebeskrivelse for håndtering av bekymring for barn i Tysfjordskolene. Bakgrunnen for det var at skoleeier, i etterkant av medieoppslag om seksuelle overgrep, oppdaget at rutinene for bekymring om barn ikke var tilstrekkelig. I januar 2017 ble Handlingsplan for pedagogisk personale i skole, barnehage og SFO vedtatt. Skoleeier redegjør for en intensjon om å behandle planen i det første rektormøtet i hvert skoleår.

Under overskriften Bekymring for et barn er både oppmerksomhetsplikten og meldeplikten behandlet. I tillegg er forholdet mellom taushetsplikten og meldeplikten omtalt. Taushetsplikten er også omtalt i Introduksjonsplan for nyansatte. Handlingsplanen inneholder en beskrivelse av det individuelle aspektet ved meldeplikten, hva plikten innebærer, når den inntrer og hvordan man oppfyller den. For øvrig er sentrale lovbestemmelser tatt inn.

Rutiner for hvordan man håndterer bekymringer fremgår under overskriften Handlingsplan. Her går det et skille mellom ikke akutte og akutte situasjoner. De akutte situasjonene inkluderer seksuelle overgrep. Det er også presisert at ledelsen skal melde fra til barneverntjenesten, og at ledelsen i samråd med dem avgjør om skolen skal kontakte foreldrene.

Skjemaet Bekymringsmelding til barneverntjenesten er lagt inn som vedlegg 3 til Handlingsplanen. I skjemaet skal den ansatte blant annet fylle inn hvilke observasjoner som er grunnlaget for bekymringen, om skolen har satt inn tiltak og hvilke, opplysninger om foreldrene og samarbeidet med dem, om foreldrene er informert om bekymringen og annen informasjon den ansatte mener er relevant for barnevernet.

I vedlegg 4 til Handlingsplanen, Fysiske og psykiske tegn, seksuelle overgrep, gir en beskrivelse av noen symptomer på at barn er utsatt for seksuelle overgrep. De ulike symptomene er kategorisert etter alderen på barn.

Tilsynet viser at rektorene fikk medvirke til Handlingsplanen via rektormøtene. I tillegg viser tilsynet at planverket er trådt i kraft og at rektorene har gjort det kjent for personalet i sin virksomhet. Det er noen forskjeller i grad av kjennskap til planverket blant de ansatte.

Skoleeier skaffer seg kunnskap om skolene gjennom rektormøter annenhver måned. Disse møtene følger ikke en fast møteplan eller -struktur, og det kan være ekstra møter ved behov. Det er ulike tema som blir tatt opp, men intervjuene viser at bekymring for enkeltbarn ikke blir tatt opp i disse møtene.

Intervjuene viser at skoleeier ikke foretar noen jevnlig vurdering av risiko for lovbrudd innenfor dette tilsynets tema.

Etter at den foreløpige rapporten ble sendt ut, har skoleeier lagt frem Skoleeiers forsvarlige system etter Opplæringsloven § 13-10 i Tysfjord kommune. Dokumentet beskriver et system for å sikre at kravene i opplæringsloven blir oppfylt. Systemet inneholder blant annet et årshjul og en årsplan som beskriver når de ulike tiltakene skal være gjennomført, og hvem som har ansvar for de ulike oppgavene. Opplysnings- og meldeplikten er ikke en del av dette systemet.

Vurdering
Vi finner det overveiende sannsynlig at skoleeier, frem til høsten 2016, ikke har hatt noen rutiner for å sikre at skolene oppfyller meldeplikten til barneverntjenesten. Dette blir bekreftet i intervju med skolene hvor de ansatte viser til en etablert praksis. På tilsynstidspunktet vurderer vi det som utvilsomt at Handlingsplanen har blitt skoleeiers gjeldende rutine for håndtering av bekymringer for barn, samt meldeplikten til barnevernet. Vi legger stor vekt på tilbakemeldingene fra skolene om at de anser planverket som sin gjeldende rutine, og at de har påbegynt et arbeid for å gjøre det kjent blant sine ansatte.

De øvrige planverkene som skoleeier har vist til, er etter vårt syn for diffuse til å beskrive skoleeiers forventninger til praksis i skolene. Vi legger derfor ikke noe vekt på den informasjonen som fremkommer her. 

Handlingsplanen gir uttrykk for skoleeiers oversikt over meldeplikten som etter vårt syn bygger på en korrekt lovforståelse. Gjennom rutinebeskrivelsen sikrer skoleeier at personalet i skolene vet at de har en oppmerksomhetsplikt og kunnskap om hvilke forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenesten. At noen av de ansatte opplever et behov for mer informasjon enn det de har på tilsynstidspunktet, får ikke betydning for vår konklusjon. Dette er imidlertid et moment som skoleeier bør legge til i sin vurdering av risiko for lovbrudd.

Vår vurdering er at skoleeier, gjennom handlingsplanen, sikrer at de ansatte i skolene kjenner til forholdet mellom taushetsplikten og meldeplikten. I tillegg sikrer skoleeier at de ansatte vet at de har et individuelt ansvar for å gi opplysninger til barneverntjenesten.

Vi vurderer rutinen i Handlingsplanen som egnet til å følge dersom det oppstår en bekymring for en elev. I vedlegg 1 til planverket Råd/tips ved gjennomføring av en bekymringssamtale med et barn, er det etter vår vurdering lagt opp til noe vidtgående samtaler med eleven. Vi understreker at det er viktig å overlate samtalen med barnet til politiet, dersom barnet er utsatt for noe straffbart.  Dette får likevel ikke avgjørende betydning for vår konklusjon. Under overskriften Bekymring for et barn er det lagt til grunn en meget høy terskel for å gi opplysninger til barneverntjenesten. Dette kunne vært uheldig dersom tilsynet ikke viste en lavere terskel i praksis. Vi konkluderer derfor med at skoleeier sikrer at personalet vet når de skal gi opplysninger til barnevernet av eget tiltak.

I forbindelse med medieoppslag om seksuelle overgrep, finner vi det sannsynliggjort at skoleeier har gjort en risikovurdering for lovbrudd. Skoleeier avdekket gjennom dette at skolesektoren manglet rutiner. Vi er ikke i tvil om at den veiledningen som fant sted i løpet av høsten 2016, også var et utslag av risikovurderinger. Veiledningen er imidlertid en enkeltstående kompetanseheving, så vi kan ikke konkludere med at denne er en del av skoleeiers forsvarlige system. Gjennom tilsynet ser vi at skoleeier ikke skaffer seg kunnskap om hvordan skolen oppfyller meldeplikten til barneverntjenesten, hvor mye skolene melder og på hvilket grunnlag. På denne bakgrunn kan vi heller ikke se at skoleeier gjør risikovurderinger om hvorvidt skolene oppfyller meldeplikten, unnlater å melde bekymringer eller melder forhold som ikke er meldepliktige. At det ble gjort risikovurderinger i etterkant av medieoppslag er bra, men ikke tilstrekkelig for å kunne konkludere med at skoleeier har et forsvarlig system.

Ettersom skoleeier ikke gjør risikovurderinger, kan vi heller ikke se at det finnes et system som sikrer at skoleeier iverksetter tiltak dersom det blir oppdaget at en skole ikke har overholdt sine plikter.

Konklusjon
Tysfjord kommune som skoleeier må sørge for å ha et forsvarlig system for å vurdere og følge opp kravene i skolenes meldeplikt til barneverntjenesten, jf. opplæringsloven §§ 13-10 og 15-3. Tysfjord kommune må i denne forbindelse:

  a) Ha rutiner for å vurdere om skolene oppfyller meldeplikten, inkludert oppmerksomhetsplikten

  b) Bruke vurderingene til å sørge for at skolens praksis er i tråd med bestemmelsen om meldeplikt til barneverntjenesten

  c) Følge opp at skolene endrer en eventuell lovstridig praksis

3.4. Barnehagesektoren

3.4.1 Kommunens ansvar som barnehagemyndighet

Fylkesmannens undersøkelser og funn
Fylkesmannen har undersøkt om Tysfjord kommune, som barnehagemyndighet, påser at barnehagene i kommunen blir drevet i tråd med barnehageloven. Vi har fått bekreftet at ansvaret for tilsyn og veiledning med kommunale og private barnehager i Tysfjord kommune, er plassert hos oppvekstsjefen.

Barnehagemyndigheten må ha oversikt over innholdet i barnehagens meldeplikt til barneverntjenesten, samt sørge for å skaffe seg tilstrekkelig kunnskap om hvordan den enkelte barnehagen oppfyller plikten. Barnehagemyndigheten må på denne bakgrunnen foreta vurderinger av risiko for lovbrudd på barnehagenivå. Risikovurderingene skal danne grunnlag for å avdekke et eventuelt behov for å iverksette veiledning eller tilsyn.

Dersom barnehagemyndigheten iverksetter veiledning av barnehagene i tråd med sine risikovurderinger, må denne være egnet til å påse at barnehagene oppfyller meldeplikten. Det er en forutsetning at veiledning er basert på en riktig forståelse av meldeplikten.

Viser barnehagemyndighetens risikovurdering at det er nødvendig, er tilsyn med barnehagen virkemiddel. Det er en forutsetning at tilsyn er basert på en riktig forståelse av meldeplikten.

Lovforståelsen som barnehagemyndigheten legger til grunn, kommer klarest til uttrykk gjennom Handlingsplan for pedagogisk personale i skole, barnehage og SFO, vedtatt i styrermøte januar 2017. Handlingsplanen inneholder informasjon om oppmerksomhetsplikten, hva loven gir uttrykk for at kan medføre tiltak fra barnevernstjenesten og eksempler på tegn man kan være oppmerksomme på. Planverket gir en beskrivelse av meldeplikten, den ansattes individuelle ansvar og et skjema som den ansatte kan bruke som mal for bekymringsmeldingen. I tillegg til dette er forholdet mellom taushetsplikten og meldeplikten omtalt. Taushetsplikten er også omtalt i Introduksjonsplan for nyansatte.

Kontakten mellom barnehagemyndigheten og barnehagene er i hovedsak gjennom styrermøtene. Barnehagemyndigheten har en intensjon om at det skal være styrermøte annen hver måned, men redegjør for at det ikke alltid blir slik. Det er lagt frem et utvalg møteinnkallinger og referater fra disse møtene. Styreren fra den private barnehagen blir ikke innkalt når temaet gjelder de kommunale barnehagene og kommunen som barnehageeier. Ut over at handlingsplanen har vært tema i styrermøtene, viser ikke de mottatte møtereferatene at meldeplikten har vært tatt opp. Ut over styrermøtene viser intervjuene at øvrig kontakt mellom barnehagemyndigheten og barnehagene foregår over e-post.

I intervjuene er det opplyst om et stort fokus på meldeplikten til barneverntjenesten etter medieoppslagene om seksuelle overgrep. Som et resulat av dette har barnehagemyndigheten tatt initiativ til kurs om seksuelle overgrep og vold i regi av Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS). De fleste i oppvekstsektoren deltok på dette kurset. I tillegg har barnehagene også fått mulighet til å gjennomføre RVTS sitt e-læringskurs Vold og seksuelle overgrep mot barn, et nettkurs for de som jobber i barnehage og skole. Flere av de ansatte i barnehagene har gjennomført e-læringskurset på tidspunktet for Fylkesmannens tilsyn.

Alle barnehagene har mottatt handlingsplanen. De fleste styrerne har vært med på utarbeidelsen og behandlingen av den. På tilsynstidspunktet er handlingsplanen ikke implementert, men noen er begynt å arbeide med den. På spørsmål om implementering og videre oppfølging, gir barnehagene ulike tilbakemeldinger.

Fylkesmannens tilsyn viser at de ansatte i barnehagene har god oversikt over regelverket som omhandler oppmerksomhets- og meldeplikt. Dette gjaldt også den individuelle plikten. På spørsmål om hva som kan føre til tiltak fra barnevernet, gir de fleste relevante eksempler på tegn de er oppmerksomme på. I tilsynet kom det også frem at flere av de ansatte kunne tenke seg å lære mer og at temaet jevnlig blir tatt opp.

Vi er gjort kjent med at det i løpet av fem år, har kommet bare tre meldinger til barnevernet fra barnehagene i Tysfjord. Dette er uvanlig få sammenlignet med andre kommuner på samme størrelse.

Det er ikke lagt frem dokumentasjon i tilsynet som viser at barnehagemyndigheten gjør noen vurderinger av risiko for lovbrudd på barnehagenivå. Dette blir bekreftet i intervjuene.

Vi har mottatt Plan for tilsyn og kvalitetsutvikling av barnehager i Tysfjord (heretter omtalt som tilsynsplanen). Denne er omfattende og inneholder en plan for gjennomføring, skjema for egenmelding og ståstedsanalyse. Under punkt 7 i egenmeldingsskjemaet skal barnehagene gi barnehagemyndigheten informasjon om sin håndtering av taushetsplikten. Under punkt 8 skal barnehagene gi informasjon om de har rutiner for å håndtere mistanke om omsorgssvikt eller mishandling av barn.

På tilsynstidspunktet har ikke barnehagemyndigheten gjennomført tilsyn med barnehagene, men tilsynsarbeidet skal starte opp våren 2017. På bakgrunn av barnehagenes egenmeldinger skal barnehagemyndigheten velge tema for sitt tilsyn. Barnehagemyndigheten opplyser om at barnehagene kan få hendelsesbaserte tilsyn dersom det oppstår et behov.

Vurdering
Tysfjord kommune har en oversiktlig barnehagesektor. Vi legger til grunn at Tysfjord kommune er kjent med sitt ansvar som barnehagemyndighet og at ansvaret gjelder overfor de kommunale barnehagene og den private.

Vi har ikke grunn til å trekke i tvil barnehagemyndighetens kjennskap til innholdet i oppmerksomhets- og meldeplikten. Vi legger vekt på hvordan dette blir beskrevet i kommunens handlingsplan. Handlingsplanens beskrivelse av hvor alvorlig en bekymring må være før man gir barnevernet opplysninger, vurderer vi imidlertid som noe høy. Barnehagemyndigheten må være oppmerksom på hvordan dette blir oppfattet i barnehagene, og vurdere om det foreligger risiko for at barnevernet ikke får kjennskap til forhold som kan utløse tiltak fra deres side. På tilsynstidspunktet legger vi ikke stor vekt på dette fordi vi etter en helhetsvurdering mener barnehagemyndighetens lovforståelse er korrekt. Vi konkluderer derfor med at barnehagemyndigheten har oversikt over barnehagens plikter.

De øvrige planverkene som barnehagemyndigheten har vist til, er etter vårt syn for diffuse til å beskrive barnehagemyndighetens forventning til barnehagenes praksis. Vi legger derfor ikke noe vekt på den informasjonen som fremkommer her. 

Gjennom tilsynet har vi sett at noen av de ansatte er usikker på hva de skal se etter i forbindelse med oppmerksomhetsplikten, og hvordan de skal tolke observasjoner de gjør. Dette gjelder imidlertid ikke alle. Vi kan derfor ikke finne holdepunkter for å si at de ansatte ikke har forutsetninger for å oppfylle oppmerksomhetsplikten. Dette er imidlertid et moment som barnehagemyndigheten bør være særlig oppmerksom på og legge til i sin vurdering av risiko for lovbrudd.

Tilsynsdokumentene og intervjuene trekker i retning av at barnehagene har et bevisst forhold til innholdet i både oppmerksomhets- og meldeplikten. Vi legger vekt på at de ansatte, helt ned på assistentnivå, har en omforent forståelse av hva som kan utløse bekymring for et barn og som kan føre til tiltak fra barneverntjenesten. Barnehagene har en praksis med å drøfte bekymringer innad i kollegiet og med styrer. Vi forstår det slik at praksis er å varsle styreren om en bekymring, og så er det styreren som vurderer om barnehagen skal gi opplysninger til barnevernet. Intervjuene viser også at de ansatte ikke opplever at styreren overprøver dem. Vi mener likevel at intervjuene viser at de ansatte er kjent med at de har et individuelt ansvar. Det er viktig at barnehagemyndigheten er kjent med risikoen for at en bekymring ikke blir meldt til barneverntjenesten dersom det oppstår uenighet mellom den ansatte og styreren.

Handlingsplanen gir klart uttrykk for barnehagemyndighetens forventning til hvordan barnehagene skal håndtere bekymring for barn. At planverket har vært behandlet i styrermøtene trekker i retning av at barnehagene skal være kjent med barnehagemyndighetens forventninger. Vi kan imidlertid ikke se at barnehagemyndigheten, gjennom planarbeidet, har fått kjennskap til barnehagenes faktiske praksis.

Bekymring for barn er ikke tema i styrermøtene og barnehagene drøfter ikke bekymringer med barnehagemyndigheten. Det har heller ikke vært gjennomført tilsyn som har gitt barnehagemyndigheten informasjon om antallet bekymringsmeldinger fra barnehagene. Et tungtveiende moment er at barnehagene i Tysfjord melder mindre bekymring enn andre barnehager i små kommuner på landsbasis. Vår vurdering er derfor at barnehagemyndigheten ikke har tilstrekkelig kunnskap om barnehagenes praksis

I forbindelse med medieoppslaget om seksuelle overgrep, finner vi det sannsynliggjort at barnehagemyndigheten har gjort en risikovurdering for lovbrudd. Et utslag av dette var at barnehagene, både kommunale og den private, fikk tilbud om veiledning høsten 2016. Veiledningen er imidlertid en enkeltstående kompetanseheving, og barnehagemyndigheten har ikke fulgt opp denne i etterkant. I tillegg til dette, avdekket barnehagemyndigheten at barnehagesektoren manglet rutiner.

Ut over det som er nevnt, er det vanskelig å se at barnehagemyndigheten gjør andre vurderinger av risiko for lovbrudd på barnehagenivået. Dette gjelder for både de kommunale barnehagene og den private. Vi legger vekt på at vi, gjennom vårt tilsyn, har avdekket noen risikoområder. Det er vanskelig for oss å ta stilling til om barnehagemyndigheten, på bakgrunn av risikovurderinger, har vurdert bruk av veiledning eller tilsyn for å sikre at meldeplikten blir oppfylt. Vi kan heller ikke ta stilling til om barnehagemyndighetens risikovurderinger bygger på en korrekt lovforståelse.

Tysfjord kommune har, etter vår vurdering, en rutinebeskrivelse som er veiledende for barnehagene der det oppstår en konkret bekymring for et barn. Kurset med RVTS opplever vi som relevant veiledning om hva de ansatte skal se etter og hvordan de skal håndtere det de eventuelt ser. Tilsynet vårt viser at det var et bevisst valg av barnehagemyndigheten å kjøre dette kurset, og gi barnehagene anledning til å gjennomføre e-læringskurset fra RVTS. At den private barnehagen også fikk delta, vurderer vi som positivt ut fra likebehandlingsprinsippet. Vi har ingen holdepunkter for å si at kurset i regi av RVTS ikke bygger på en korrekt forståelse av bestemmelsen om meldeplikten. Den veiledningen som barnehagemyndigheten har fått gjennomført er etter vårt syn lovmessig.

På tilspunktet for Fylkesmannens tilsyn er det ikke mulig å vurdere lovligheten av barnehagemyndighetens tilsyn på barnehagenivå. Dette fordi det ikke har blitt gjennomført tilsyn med barnehagene. Vi vil imidlertid komme med en bemerkning i tilknytning til tilsynsplanen. Vi oppfatter denne planen som grundig og egnet til å kunne gjøre et godt og målrettet tilsynsarbeid.

Konklusjon
Tysfjord kommune som barnehagemyndighet, påser ikke at barnehagene drives i samsvar med regelverket, jf. barnehageloven §§ 8 og 22. Tysfjord kommune må i denne forbindelse:

  a) Sørge for å skaffe seg tilstrekkelig kunnskap om hvordan barnehagene oppfyller meldeplikten til barneverntjenesten, inkludert oppmerksomhetsplikten.

  b) Bruke kunnskapen om barnehagenes kjennskap til innholdet i meldeplikten til å gjøre risikovurderinger, inkludert å vurdere behovet for veiledning og tilsyn.

  c) Sørge for at risikovurderingene er basert på en korrekt forståelse av meldeplikten, slik denne følger av barnehageloven.

  d) Sørge for at det blir gjennomført veiledning og tilsyn i tråd med risikovurderingene.

4. Vurdering av Tysfjord kommunes styringssystem

Kommunens ansvar for forsvarlige tjenester

Kommunens ledelse skal sørge for å ha et styringssystem som sikrer at tjenestene drives forsvarlig i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, opplæringslova § 13-10, barnehageloven § 8 og barnevernloven § 2-1. I denne sammenhengen innebærer dette å sikre at tjenestene som er sentrale når det gjelder å oppdage og undersøke omsorgssvikt og overgrep mot barn har tilstrekkelig kunnskap om meldeplikten og er trygge på praktiseringen av den. Videre at barneverntjenesten håndterer bekymringsmeldinger på en forsvarlig måte slik at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, jf. barnevernloven § 1-1. Forsvarlig styring på dette området forutsetter at ledelsen har den nødvendige kunnskapen om tilstanden i tjenestene for å vurdere risiko for lovbrudd.

Kommunen skal ha system for å fange opp svikt slik at rutiner og praksis kan korrigeres. Styring og systematikk skal sikre at det ikke er tilfeldigheter og enkeltpersoner som ivaretar forsvarligheten. Forsvarlig styring forutsetter at ledelsen har den nødvendige kunnskapen om tilstanden i tjenestene for å vurdere risiko for lovbrudd. Styringssystemene skal være tilpasset kommunens og tjenestenes størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.

Gjennom tilsynet finner vi at meldeplikten er kjent i helsetjenestene, skolene og barnehagene i Tysfjord kommune. Tilsynet viser også at barneverntjenesten håndterer bekymringsmeldinger på en forsvarlig måte. Fylkesmannen vurderer imidlertid at dette er resultater av de enkelte tjenestenes arbeid, og ikke av styring fra kommunens ledelse.

Vi vurderer at det er en risiko knyttet til at ledelsen i liten grad holder seg orientert om tjenestenes praksis når det gjelder å melde til barneverntjenesten, for eksempel hvor mange meldinger det er sendt fra de ulike tjenestene til barnevernet. Når det gjelder helsetjenestene indikerer antall meldinger til barneverntjenesten at faren for at nødvendige meldinger ikke blir sendt er liten.

Når det gjelder barnehagene er det sendt veldig få meldinger til barneverntjenesten de siste fem årene.Vi vurderer derfor risikoen stor for at saker som burde ha vært meldt fra barnehagene, ikke har blitt kjent for barneverntjenesten. Selv om risikoen ikke er like stor for skolesektoren, bør kommunen som skoleeier og barnehagemyndighet gjøre risikovurderinger for lovbrudd. Disse risikovurderingene bør dessuten følges opp med nødvendige tiltak.  Vi varsler derfor pålegg om retting som omhandler dette temaet.

Kommunens ansvar for samarbeid og forebygging

Å avdekke og forholde seg til mistanke om seksuelle overgrep er en utfordring for alt hjelpepersonell både faglig og menneskelig. Tematikken er viktig å arbeide med på tvers av etater og sektorer i kommunen både for å spre kunnskap, kunne arbeide målrettet med forebygging og for å bli enige om retningslinjer for hvordan bekymringer skal håndteres når de oppstår. I rundskriv Q-16/2013 Forebyggende innsats for barn og unge påpekes det at samarbeid er avgjørende for å lykkes og at både politisk og administrativ ledelse har ansvar for å tilrettelegge for gode samarbeidsformer, å sette av tilstrekkelige ressurser og få til effektive samarbeidslinjer.

Etter medieoppslagene ble det iverksatt tiltak i de enkelte tjenestene i form av blant annet handlingsplaner og fagdager. Det framstår for oss som de enkelte tjenestene har fått en større bevissthet rundt sin rolle i å spre kunnskap om seksuelle overgrep og bidra i forebyggingsarbeidet. Tiltakene har vært hensiktsmessige, men bærer preg av liten grad av systematikk og samordning.

Fylkesmannen vurderer at det er behov for større grad av koordinering av slike tiltak for at de skal ha den ønskede effekten.

Fylkesmannen vurderer at samarbeidsteamet er en viktig tverrfaglig arena for å dele kunnskap om utfordringer og muligheter og drøfte konkrete bekymringer for barn. Kommunen bør finne gode rutiner for tverrfaglig samarbeid utover møtene i samarbeidsteamet, og legge en felles plan for hvordan kommunen skal håndtere utfordringer knyttet til blant annet bekymringer for seksuelle overgrep. For å sikre en helhetlig tilnærming til planlegging og organisering av tverrfaglig samarbeid må arbeidet forankres i kommunens ledelse.

Bekymringer som ikke kommer til de offentlige tjenestene

Å skape et godt oppvekstmiljø er et samfunnsansvar som deles av både offentlige aktører, familie og nærmiljø. Manglende meldinger til barneverntjenesten kan få alvorlige konsekvenser for de barna som trenger barnevernets beskyttelse aller mest. Ansatte i offentlige tjenester har en lovbestemt meldeplikt til barneverntjenesten. Privatpersoner har et moralsk ansvar for å melde fra til barneverntjenesten ved alvorlig bekymring for et barn.

Fylkesmannen kan ikke utelukke at det har vært bekymringer for at barn har blitt utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt som ikke har blitt tatt opp med de offentlige tjenestene. Historiene til enkeltpersonene som har stått fram i media kan tyde på at flere har vært utsatt for overgrep uten at offentlige tjenester har blitt involvert. Fylkesmannen kan bare føre tilsyn med de kommunale tjenestene som har en lovpålagt plikt til å melde fra til barneverntjenesten ved alvorlig bekymring for et barn. Vi finner ikke grunnlag for å konkludere med at disse tjenestene har vært kjent med at det har forekommet omsorgssvikt eller overgrep de siste fem årene som ikke har blitt meldt til barneverntjenesten eller politiet.

Vedlegg 1 – Oversikt over regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Lov av 17. juli 1992 om barneverntjenester - barnevernloven
  • Lov av 17. juni 1994 om barnehager - barnehageloven
  • Lov 17. juli 1998 nr. 61 om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa (opplæringsloven),
  • Lov av 25.september 1992 - kommuneloven
  • Lov av 10. februar 1967 – forvaltningsloven
  • Lov av 12. juni 1987 - sameloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal 
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 14. desember 2005 om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste

Vedlegg 2 – Deltagere ved tilsynet

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Oddbjørn Nilsen

Rådmann

X

X

 

Tor A. Johansen

Ordfører

X

 

X

Guttorm Aasebøstad

Varaordfører

X

   

Lill Tove Hansen

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Nelly Beate Molvik

Helsesøster

X

X

X

Karen – Ellen Mølderup

Jordmor

X

X

X

Vivian Lange

Barne- og ungdomsarbeider Pæsatun barnehage

X

X

X

Berit Mølderup

Psykiatrisk sykepleier

X

X

 

Stian Aspheim

Styrer – Pæsatun barnehage

X

X

X

Solveig Skjellnes

Barne- og ungdomsarbeider

X

 

X

Roy Arne Westermann

Lærer Storjord oppvekstsenter

 

X

 

Bente Johnsen

Pedagogisk leder Storjord oppvekstsenter

 

X

 

Annika Jakobsen

Assistent Storjord oppvekstsenter

 

X

 

Kurt Allan Nilsen

Rektor Kjøpsvik skole

X

X

X

Mathilde Marhaug

Barnevernleder

X

X

X

Sissel S. Kyllingmark

Barnevernkonsulent

X

X

X

Eva A. Nilsen

Barnevernkonsulent

X

X

X

Kirsti Hansen

Barnevernkonsulent

 

X

 

Laila Åmot Soleng

Barnevernkonsulent

X

X

 

Inge Gunnar Hansen

Barnevernkonsulent

 

X

 

Lill-Åse Eriksen

Sekretær, barneverntjenesten

X

X

 

Mallin Andreassen

Helsesøster

X

X

 

Herman Schmidt

Kommunelege

X

X

 

Dominika Kindner

Kommunelege/fastlege

X

X

 

Marianne Nicolaisen

Lærer Kjøpsvik skole

 

X

 

Beathe S. Knutsen-Pedersen

Adjunkt Kjøpsvik skole

X

X

 

Solveig Skjellnes

Assistent Kjøpsvik skole

 

X

 

Ann-Ellen J. Eide

Lærer

X

X

X

Gunnar Solstrøm

Oppvekst og utd. Sjef

X

X

X

Agnete Johnsen

Styrer Arran barnehage

X

X

 

Britt-Karin Hansen

Rektor Drag skole

X

X

X

Heidi Kalvåg

Styrer Drag barnehage

X

X

X

Sissel Nordås

Rektor Storjord oppvekstesenter

X

X

X

Lill-Bente Nilsen

Lærer Drag skole

X

X

 

Peggy Skaltje

Assistent Drag skole/SFO

X

   

Paul Gælok

Lærer Drag skole

X

X

 

Tove Anita Langmo

Drag barnehage

X

X

 

Mathias Mikkelsen

Pedagogisk leder Arran barnehage

X

X

X

Renate Paulsen

Arran barnehage

X

X

 

Jenny Hansen

Pedagogisk leder Drag barnehage

 

X

 

Britt Karin Hansen

Rektor Drag skole

X

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkesmann Ola Bjerkaas – åpningsmøte
Rådgiver/jurist Malin Bruun – Oppvekst- og utdanningsavdelinga
Seniorrådgiver Grete Gansmoe  – Oppvekst- og utdanningsavdelinga
Seniorrådgiver/jurist Tore Størmer – Helse- og omsorgsavdelinga
Seniorrådgiver Benthe Westgaard – Helse- og omsorgsavdelinga
Seniorrådgiver Gunhild Westergaard – Sosial- og vergemålsavdelinga
Seniorrådgiver Ingunn Brenna – Sosial- og vergemålsavdelinga

Vedlegg 3 – Dokumentgrunnlag

  • Delegasjonsreglement for Tysfjord kommune – udatert, muntlig opplyst vedtatt 2014
  • Organisasjonskart Tysfjord kommune
  • Handlingsplan for pedagogisk personale i skole, barnehage og SFO – behandlet i rektor-/ styrermøte 10.01.17
  • Oversikt over ansatte i barneverntjenesten pr. 01.01.17
  • Årsmeldinger for Nord-Salten barnevern 2012, 2013, 2014 og 2015
  • Bemanningsplan for Nord-Salten barnevern 2012-2015
  • Kompetanseplan for Nord-Salten barnevern 2011-2013
  • Virksomhetsplan for Nord-Salten barnevern 2011
  • Kopi av alle mottatte bekymringsmeldinger med tilhørende dokumentasjon i nye saker fra og med 01.01.12 til og med 01.12.16
  • Plan for tilsyn i barnehagene
  • Handlingsplan for pedagogisk personale i skole, barnehage og SFO
  • Veiledning av nyutdannede lærere og barnehagelærere
  • Introduksjonsplan for nytilsatte
  • Vedtekter for barnehagene
  • Kvalitetsutviklingsplan for barnehagene i Ofoten 2014 og 2015
  • Bekymringsmeldinger fra skole og barnehage
  • Innkallinger til styrermøter
  • Referater fra styrermøter
  • Oversikt over ansatte i de tilsette helsetjenestene
  • Beskrivelse av prosedyrer for meldeplikten i de tilsette helsetjenestene
  • Oversikt over antall meldinger til barnevernet fra de tilsette helsetjenestene
  • Rusmiddelpolitisk handlingsplan 2011 – 2015
  • Orientering til foresatte fra Kjøpsvik helsestasjon
  • Skoleeiers forsvarlige system etter Opplæringsloven § 13-10 i Tysfjord kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Vedtak om samisk språk og forvaltningsområde av 07.11.02
  • Plan for forvaltning av samisk språk i Divtasvuona suohkan – Tysfjord kommune – vedtatt i kommunestyret 04.12.07
  • Samarbeidsavtale mellom Tysfjord kommune og Finnmarkssykehuset/ Samisk nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsevern og rus (SANKS) – underskrevet 15.10.15
  • Retningslinjser for samarbeidsteam barn og unge i Tysfjord – revidert 07.12.16
  • Et utvalg journaler fra helsestasjonen i Kjøpsvik
  • Tilleggsinformasjon fra helsesøster på Drag helsestasjon