Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A til pasienter i sykehjem.

Det ble under tilsynet ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere merknad eller avvik.

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Randi Marthe Graedler
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fredheim omsorgssenter i perioden 13.09.2012 – 16.11.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fredheim omsorgssenter er Dovre kommunes institusjonstilbud til eldre og pleietrengende pasienter. Dovre kommune ligger øverst i Gudbrandsdalen og hadde ved årsskiftet 2.742 innbyggere.

Fredheim omsorgssenter har 3 avdelinger med 30 plasser og egen demensavdeling med 8 plasser. Det er i tillegg egen rehab-, kortids- og avlastningsavdeling. Demensavdelingen har fagansvarlig vernepleier. Det er en avdelingsleder for langtidsavdelingene og en avdelingsleder for korttidsavdelingen. Pleie- og omsorgsleder har det overordnede ansvaret for hele institusjonen, og rapporterer direkte til kommunalsjef.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.09.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 01.11.2012.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 02.11.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om Fredheim omsorgssenter kravene som lovverket setter på følgende områder:

  • At virksomheten sikrer at motstand mot helsehjelp identifiseres og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.
  • At tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • At det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres uten tvang.

5. Funn

Det ble under tilsynet ikke gjort funn som gjorde at det kunne konstateres avvik fra gjeldende regelverk. Det var heller ikke grunnlag for å gi merknad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det har i de senere år vært flere systemrevisjoner med ulike temaer ved Fredheim omsorgssenter, og det har ved de tidligere revisjonene blitt påpekt avvik ved internkontrollen.

Tilsynsmyndigheten ser at det nå arbeides aktivt med internkontroll, og det er gjort et godt stykke arbeid. Det er imidlertid ikke fort gjort å få en velfungerende internkontroll på plass, og det er en prosess som det må arbeides kontinuerlig med.

I alle de 21 gjennomgåtte journaler fra ulike avdelinger var det for alle pasientene skrevet et sammendrag som ga et godt innblikk i den enkelte pasients tilstand. Det var også journalført hvilke avvergereaksjoner den enkelte pasient har, og hvilke tillitskapende tiltak som kunne benyttes.

Følgende observasjoner ligger til grunn:

Pleie- og omsorgsleder har sjekket ut gjennom sine avdelingsledere at lovverket følges for pasientbehandling etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A, jf referat fra ledermøte 20.09.12.

Pleie- og omsorgsleder har sjekket ut gjennom sine avdelingsledere at nødvendig informasjon blir journalført.

  • Det er fokus på veiledning og oppfølging av gjeldende rutiner.
  • Gode rutiner som er kjent, tilgjengelige og som benyttes i det daglige arbeidet.
  • Det er i alle journaler som ble gjennomgått gjort helsefaglige vurderinger.
  • Nødvendig opplæring er satt i system.
  • Vaktskiftene benyttes til faglige diskusjoner rundt enkeltpasienter og til generell veiledning. Føringer for dette er lagt av ledelsen.
  • Ledelsen har sørget for at alle ansatte kan identifisere motstand og avvergebevegelser. Det sikres at tvang ikke benyttes.

6. Regelverk

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester(2011)
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester(2004)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(2002)
  • Forskrift om pasientjournal(2000)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kommuneplan for Dovre 2012-2022
  • Mål for pleie- og omsorgsavdelingen
  • Budsjettkommentarer
  • Handlingsplaner 2011 og 2012
  • Organisasjonskart Dovre kommune
  • Organisasjonskart pleie- og omsorgsavdelingen
  • Delegasjonsreglement
  • Informasjons- og kommunikasjonslinjer
  • Bemanningsplaner for tilsynsdagene
  • Ansvarsfordeling ledere pleie- og omsorg
  • Årshjul
  • Kompetanseplan for Dovre kommune
  • Detaljert kompetanseoppbygging pleie- og omsorg
  • Planlagt kompetanseheving
  • Oversikt ansatte med spesialkompetanse
  • Opplæringshefte nytilsatte
  • Prosedyrer, veiledere og hjelpemidler
  • ROS analyse januar 2011
  • Prosedyre intern revisjon
  • Referat ledermøte 20.09.2012
  • Prosedyre for avviksmelding
  • Statistikk avviksmeldinger 2011 og 2012
  • Årsmelding 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 21 pasientjournaler
  • Kvalitetslosen; elektronisk rutine-, prosedyre- kvalitetshåndbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev med varsel om tilsyn, datert 13.09.2012
  • Etterspurt dokumentasjon fra Dovre kommune, datert 04.10.2012
  • Diverse eposter for klargjøring av tilsynsbesøket, herunder utsendelse av program for tilsynsdagene.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Gurgen Nazaretian

Sykehjemelege

 

X

 

Eva Stavne

Vernepleier

X

X

X

Rune Pettersen

Kommunalsjef

X

X

X

Gunn Sverdrup

Avdelingsleder langtid

X

X

X

Eli Hage

Hjelpepleier

X

X

X

Finn Bergseth

Pleie- og omsorgsleder

X

X

X

Elisabeth Bakkhaug

Sykepleier

X

X

X

Anne Berit Slette

Hjelpepleier

X

X

 

Anne-Marie Faldet

Avdelingsleder korttid

X

X

X

Wenche Aabakken

Hjelpepleier

 

X

 

Heidi Lereggen

Sykepleier

 

X

X

Merete I. Hagevold

Hjelpepleier

 

X

X

Brit Holen

Vernepleier

 

X

X

Ann Kristin Moldal

Hjelpepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Åse Kongsvold
Randi Marthe Graedler
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2011–2012 Tvungen helsehjelp i kommunal helsetjeneste

Søk