Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen fokuserte på hvordan det tilrettelegges og styres for at helsepersonellet i legevakten skal etterleve den lovpålagte opplysningsplikten til barneverntjenesten.

Det ble avdekket ett avvik:

  • Opplysningsplikten til barneverntjenesten er ikke underlagt nødvendig styring, og det er opp til det enkelte helsepersonell å etterleve opplysningsplikten, samt å vurdere innholdet i opplysningsplikten

Begrunnelsen for avviket framgår av rapportens kapittel 5.

Tony Heyerdahl
revisjonsleder

Jorunn Ødegårdstuen
revisor

 

 

Hans Tomter
revisor

Janne-Helene Ottestad
observatør fra Statens helsetilsyn

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjøvik Interkommunale legevakt i perioden 09.10.2012 – 10.01.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2012.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunenes helse- og omsorgstjenester gjennom hjemmelen i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), § 12-3 om statlig tilsyn, 1. ledd:

“Fylkesmannen skal føre tilsyn med lovligheten av kommunens oppfyllelse av plikter pålagt i kapitlene 3 til 10 og §§ 11-2, 11-3 og 11-4.”

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gjøvik Interkommunale legevakt (GIL) dekker kommunene Gjøvik, Østre Toten, Vestre Toten, Nordre land, Søndre Land, Gran og Lunner og ca 90.000 innbyggere. Gjøvik kommune er vertskommune. Det er forskjellige innslagstidspunkt i døgnet/uken i den interkommunale legevakten for de ulike deltakende kommunene. Samtlige kommuner dekkes på natt kl. 23 – 08, mens det er del-døgns lokal legevakt på Hadeland (Gran og Lunner) og Nordre- og Søndre- Land kommune.

Det er ansatt en legevaktoverlege i 40 % stilling som også tar del i vaktplanen. Det er ansatt avdelingssykepleier som også leder Sykehuset Innlandet HF sin mottakelse i samme bygg – legevakten er således samlokalisert med akuttmottaket i sykehuset med felles inngang.

Der er ca. 50 deltakende leger på GIL. 1 lege og 1 beredsskapslege i tidsrommet kl 15 – 19, og 23 – 08. To leger er i aktiv vakt mellom kl. 19 – 23. Det er også 25 deltakende sykepleiere, 3 på vakt mellom kl 15 – 23 og 1 på vakt på natt. Alle sykepleierne er ansatt i Sykehuset Innlandet HF Gjøvik. Kommunene leier denne ressursen av sykehuset.

Det benyttes kun leger i fastlegepraksis, eller på annen måte tilknyttet primærhelsetjenesten i de deltakende kommuner. Legene er ikke ansatt ved GIL, men deltar i kraft av den individuelle fastlegeavtales forankrede plikt til å delta i den legevaktsordningen kommunen har organisatorisk ansvar for.

I den akuttmedisinske kjeden knyttet til GIL må også Sykehuset Innlandet HF regnes med, ved at det er et stort omfang av inntransport av pasienter i ambulanse. Bruddskader går direkte til skademottak i Sykehuset Innlandet HF, enten direkte eller etter beskjed fra legevaktsentralens telefonoperatør/skrankepersonell.

Det er opprettet et styringsråd og et fagråd knyttet til GIL. Styringsrådet består av avdelingssykepleier, daglig leder, legevaktsoverlegen, seksjonsleder for helse/helsesjefer fra de 7 deltagende kommune og representant fra Gjøvik Kommunes regnskapsavdeling. Fagrådet består også av daglig leder samt tillitsvalgt lege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.10.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 31.10.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 06.12.2012, mens det ble foretatt journalgjennomgang og intervju med legevaktoverlegen den 05.12.2012.

Intervjuer

11 personer tilknyttet Gjøvik Interkommunale legevakt ble intervjuet. I tillegg ble det gjennomført referansesamtaler med en kirurg og en ambulansearbeider tilknyttet Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Gjøvik og Divisjon Prehospitale tjenester. Se pkt 2, tredje avsnitt for begrunnelse for dette.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i legevaktens lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 07.12.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde som mål å avdekke hvordan en individuell plikt helsepersonell har etter lov om helsepersonell § 33, blir satt inn i en styringsmessig ramme i form av internkontroll. Dette tilsynet var derfor ikke en vurdering av hvordan den enkelte ivaretar sitt medisinskfaglige arbeid i legevakten. De sentrale myndighetskrav er lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven) sine krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet (§ 4-1/4-2) samt lov om helsepersonell § 4/16/33 og internkontrollpliktene kommunen har knyttet til disse bestemmelsene. Krav i journalforskriften ble også berørt av tilsynet.

Forhold som søkes belyst i dette tilsynet.

Tilsynet skal vise hvordan styringssystemet/internkontrollen sikrer oppmerksomheten særlig om skadeårsak og omsorgsevne og hvordan dette dokumenteres. I tillegg, når vilkårene er tilstede, om tilfellet meldes til barneverntjenesten i den kommunen barn/foreldre bor i, slik at tiltak iverksettes for å hindre at barn fortsetter å leve med omsorgssvikt eller under de forhold som kan ha frambragt skaden. Dette ble strukturert slik:

1. Grunnleggende om styring av virksomheten

  • at ledelsen sikrer seg kunnskap om at alle ansatte kjenner lovverket for informasjonsflyt mellom helsepersonell/helsetjenesten og barneverntjenesten
  • at ledelsen gjennom kontrolltiltak sikrer seg kunnskap om at bekymringer knyttet til barns levevilkår og foreldenes omsorgsevne faktisk blir vurdert i legevakten
  • at kompetanse om temaet blir vurdert og tiltak iverksettes for vedlikehold og utvikling av kompetansen, f. eks. om aktuelle skademekanismer og tegn på mishandling og misbruk av barn

2. Bekymrings- og vurderingsfasene

  • at ledelsen sikrer seg kunnskap om at alle ansatte kjenner lovverket for disse fasene
  • at det finnes rutiner for vurdering av bekymringer om barns levevilkår og foreldres omsorgsevne
  • at vurderinger blir dokumentert og at konklusjoner nedtegnes i pasienters journal

3. Meldefasen

  • at ledelsen sikrer seg kunnskap om at alle ansatte kjenner lovverket for denne fasen
  • at det finnes rutiner for å utarbeide melding til barnevernet når vilkårene i loven er oppfylt
  • at det dokumenteres i pasientjournal at opplysninger er sendt barnevernet og at det kontrolleres at tilbakemelding fra barnevernet er mottatt

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik:

Opplysningsplikten til barneverntjenesten er ikke underlagt nødvendig styring, og det er opp til det enkelte helsepersonell å etterleve opplysningsplikten, samt å vurdere innholdet i opplysningsplikten.

Kommentar:

Forsvarlighet innenfor den problemstilling tilsynet fokuserer på, fordrer sikring av avklaring av skadeårsak ved skader på barn, også der åpenbar omsorgssvikt ikke avdekkes. Dersom et barn sendes tilbake til de forhold som forårsaket skaden uten at skadeårsak er tilstrekkelig avklart, vil det være medisinsk uforsvarlighet etter helsepersonelloven.

Hvordan virksomhetsledelsen sikrer at ansatte og avtaletilknyttede i legevakten følger helsepersonelloven og avdekker avvik fra loven, er en internkontrollplikt tillagt kommunen. Fylkesmannen legger til grunn at det enkelte helsepersonell – enten direkte ansatt eller tilknyttet ved avtale – må underordne seg denne internkontrollen innenfor de grenser autonomien tillater, jf. bestemmelsene i lov om helsepersonell § 16 og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven) §§ 3-1/4-1.

Risikoinformasjon som framkommer om skader/skadeårsak/omsorgsevne, skal meldes til kommunenes barneverntjeneste når vilkårene i helsepersonellovens § 33 er oppfylt. Denne plikten påhviler alt personell i legevakten, ikke bare legene, men også sykepleiere/andre samt evt. ambulansepersonell som bringer pasienter inn.

Tilsynet søkte å avklare hvilken risikoerkjennelse og involvering fra virksomhetsledelsen som er knyttet til tilsynets tema, og hvordan dette er kommunisert til helsepersonellet ved legevakten og vise versa.

Avvik fra følgende regelverk:

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 3, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1, § 4-1, § 4-2, lov om helsepersonell § 16, § 33, § 40, forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12.

Avviket bygger på disse observasjoner:

  • Det er variabel kvalitet og omfang på journalnedtegnelser. Flere journaler føres ikke i tråd med lovkrav ved at de skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle lovpålagt meldeplikt eller opplysningsplikt. (jf. hpl. § 40)
  • Helsepersonellets refleksjoner over eventuelle mistanker om mishandling/ omsorgssvikt, er ikke systematisk dokumentert i journal.
  • Opplysninger om hvorvidt pasient med alvorlig psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade, har barn, blir ikke nedtegnet i journal (jf. jour.for. § 8 t).
  • Det var mangelfull lovforståelse mht innholdet i kommunens plikt og mulighet til styring av journalføringens innhold og kvalitet i legevakten ved at ledelsen ikke utnytter fullt ut muligheten for å kontrollere og styre at journalforskriften følges i Gjøvik interkommunale legevakt.
  • Det er i de fleste journalnotater om skade på barn beskrevet skadeårsak, men noen unntak ble avdekket. Pga risikopotensialet knyttet til slike unntak, hadde tilsynet forventet iverksatt kontrolltiltak eller interne revisjonsaktiviteter som kan avdekke manglende beskrivelse av skadeårsak.
  • Lovforståelsen når det gjelder helsepersonellovens § 33 varierer hos de ansatte – det er ikke ensartede svar når det gjelder hvordan lovens krav skal tolkes og når vilkår for når opplysningsplikten utløses. Vi fikk forskjellige svar på hvor og hvordan melding til barnevernet skal skje.
  • Det er ikke systematisk kontroll av om styringssystemet fungerer når det gjelder etterlevelsen av kritiske prosedyrer og aktiviteter, som f. eks. om alt helsepersonell er kjent med og oppfyller krav i hpl. § 33.
  • Helsepersonellet i GIL etterspør økt kompetanse og klare prosedyrer på hvordan pliktene i § 33 skal etterleves på legevakten, og at dette settes i en styringsmessig ramme slik at opplysningsplikten blir klart beskrevet og lettere å etterleve.
  • Det er ikke dokumentert risikoanalyser over hvorfor det ikke finnes flere meldinger til barneverntjenesten, men flere av de intervjuede uttrykte fare for svikt.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Formålet med lovfestet internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.

Internkontroll er en form for styringssystem som innebærer systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve de krav som gjelder i den aktuelle helse- og omsorgstjenesten.

Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.

Fylkesmannen har i dette tilsynet lagt til grunn at Gjøvik Interkommunale Legevakt er en stor og omfattende virksomhet med et stort risikopotensial, noe legevaktens ledelse selv legger vekt på. Det er svært mange personer ansatt og tilknyttet virksomheten og de har et varierende omfang vakter, fra nesten daglig til et fåtall pr. måned. Et aktuelt risikomoment kan være at det i perioder med stor pågang og arbeidsbelastning (f.eks i influensasesong) kan medføre at det blir vanskelig å gjøre en mer omfattende sosial-anamnese på konsekvenser og forhold der ikke selve diagnosen på pasienten åpenbart impliserer omsorgssvikt eller vold i nære relasjoner, eller risiko for slikt er sekundært til henvendelsen.

Et stort fortrinn for legevakten er at det i vaktplanen som hovedregel er fastleger i de syv kommunene som deltar i vaktordningen og utgjør således en relativt stabil personellgruppe. Sykepleierne tjenestegjør bare i legevakten eller har kombinasjonsstillinger i Sykehuset Innlandet HF og utgjør således også en stabil gruppe.

En problemstilling tilsynet avdekket, er uklarhet om hvor langt legevaktens ledelse kan gå i å styre helsepersonellets aktiviteter for å sikre forsvarlighet og lovetterlevelse. Fylkesmannen har lagt til grunn styringsretten og –plikten som framgår av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §3-1 om kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester. I bestemmelsens femte ledd presiseres det at de tjenester som kommunen har ansvaret for å gjøre tilgjengelige for de som har rett til å motta tjenester, jf. første ledd, enten kan utføres av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale om dette med andre offentlige eller private tjenesteytere. Det er likevel slik at det er kommunen som har det overordnede ansvaret for å sørge for et nødvendig og forsvarlig tilbud, enten kommunen yter tjenesten selv eller om tjenestene ytes av andre, jf. forarbeidene til loven.

Dette framgår også av lovens § 4-1 om forsvarlighet, bokstavene c og d, der det heter at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og at det sikres tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene.

Fylkesmannen erfarer gjennom opplysninger fra legevaktens ledelse om konkrete saker, at det i legevakten allerede er etablert system for å kontrollere at praksis er i samsvar med lovens krav, ved at leger er tatt ut av vaktplanen på grunn av uforsvarlig virksomhet. Dette innebærer at legevaktens ledelse utnytter den mulighet de har erkjent å ha, til aktivt å styre virksomheten på flere områder der det er fare for svikt.

Fylkesmannens konklusjon er at det er solid lovmessig dekning for å etablere et styringssystem som sikrer etterlevelse av de lovpålagte plikter i helsepersonellovens § 33 hos alt personell tilknyttet Gjøvik Interkommunale Legevakt, herunder kontrollere at praksis er i samsvar med lovens krav.

I beskrivelsen av virksomheten (pkt. 2) nevnes at den akuttmedisinske kjeden knyttet til GIL også innbefatter deler av Sykehuset innlandet HF, gjennom inntransport av pasienter i ambulanse, samt at bruddskader går direkte til skademottak i Sykehuset Innlandet HF, enten direkte eller etter beskjed fra legevaktsentralens telefonoperatør/skrankepersonell. Selv om Sykehuset Innlandet HF ikke var del av tilsynet, ble det gjennomført samtaler med helsepersonell i den del av den akuttmedisinske kjeden som innbefatter helseforetaket samt vurdert noen journaler. Fylkesmannen observerer at det er iverksatt tiltak for å sikre ivaretakelse av opplysningsplikten spesielt hos ambulansepersonellet og at deres opplysninger tas i mot i legevakten, og at dette er knyttet til planlagte styringsaktiviteter fra divisjonsledelsen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven).
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble overlevert under forberedelsen av revisjonen, herunder :

  • Utsjekksliste for ansatte – prosedyrer
  • Hendelsesregistering – avviksmelding
  • Avtale mellom Sykehuset Innlandet og Gjøvik kommune fra 2010
  • Systembok GIL
  • Samarbeidsavtaler mellom Gjøvik kommune og de deltakende kommuner 2005
  • Årsrapport 2011 Gjøvik kommune
  • Organisasjonskart
  • Økonomirapporter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyrepermer
  • Pasientjournaler Gjøvik Interkommunale Legevakt og Pasientjournaler Sykehuset Innlandet HF Divisjon Gjøvik. Det ble bedt om tilgang til journaler innenfor disse diagnoser:

1. de siste 15 under 2 år med hodeskader – innenfor S 00 –S 09

2. de siste 15 under 2 år med bruddskader innenfor disse koder: OBS: går til SIHF akuttmottak og vil bli studert der i DIPS
- S 62 Brudd i håndledds- og håndregionen
- S 52 Brudd i underarmen
- S 92 Brudd i fot, unntatt ankel
- S 82 Brudd i kne, legg og ankel
- S42.0 Brudd i krageben
- S 22.3 Brudd i ribben

3. de siste 15 med subdural blødning eller andre hodeskader innenfor:
- S 06.5 Traumatisk subduralblødning
- S 06.6 Traumatisk subaraknoidalblødning
- S 06.8 Andre spesifiserte intrakranielle skader
- S 06.8 Uspesifisert intrakraniell skade

4. alle pasienter under 7 år med bløtdelsskader innenfor:

T 14.0 Overflateskade på uspesifisert kroppsregion
- Abrasjon INA
- Bloduttredelse INA
- Blemme (ikke forårsaket av varme) INA
- Hematom INA
- Overflateskade fremmedlegeme uten store åpne sår INA

T 14.1 Åpent sår på uspesifisert kroppsregion

T 14.3 Dislokasjon mm i uspesifisert kroppsregion

T 14.6 Skade på sener og muskler i uspesifisert kroppsregion
- S 90 Overflateskade ankel og fot

T 20-T 25 Brannskader og etseskader på ytre kroppsoverflater, uspes etter lokasisjon

Kap XX (V0n-Y98) Ytre årsaker til sykdommer, skader og dødsfall
- W5h-W6n Ulykke med levende mekaniske mekanismer eller krefter
- W 5n Slått, truffet, bitt, stukket av person/dyr/plante

5. bruddskader to ganger eller flere i løpet av siste 12 mnd

6. blåmerker og kvelning under 12 mnd gamle innenfor:
- T 71 Asfyksi R 09.9 Asfyksi
- T 74 Mishandlingssyndrom
- T 74.9 Uspesifisert mishandlingssyndrom
- Virkninger av:
                        Barnemishandling INA
                        Mishandling av voksen INA
- T 91 Følgetilstander etter skader på hals og trunkus
- W 5n Slag, støt, sammenstøt med gjenstand
- W 23 Klemt, knust eller presset i eller mellom gjenstand(er)
- W 2s Stukket med, skåret, truffet, klemt av maskin, verktøy, våpen

7. brannskader under 2 år gamle/SBS under 12 mnd gamle.
- T 29 T 32 Brannskader og etseskader i flere kroppsregioner

8. De siste 10 voksne med omsorgsansvar med alvorlig rusrelaterte skader/sykdom

9. De siste 10 kvinner med barn som har oppsøkt legevakt pga skader forårsaket av vold

10. De siste 10 voksne med omsorgsansvar med alvorlige psykiske lidelser

11. I tillegg gravide som har oppsøkt legevakt pga skader forårsaket av vold eller mistanke om vold det siste året

12. De 6 siste henvisninger for barn som legges inn i barneavdeling eller andre avdelinger i sykehus, bl. a. for utredning av omsorgsevne og skadeårsak

Legevaktens overlege utførte arbeidet med å omkode til ICPC-2for lettere å finne journalnotater i Winmed®. Det var ikke journaler innenfor alle de ønskede grupperinger. Det ble framlagt 12 journaler fra Sykehuset Innlandet HF ( jf. pkt 2 ovenfor). I tillegg til de som ble bestilt på forhånd, ble det av legevaktoverlegen lett fram ytterligere journalnotat relevante for tilsynets tema. I legevaktens journalsystem ble det i alt gjennomgått 160 journalnotater.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 09.10.2012
  • Epostveksling om programoppsett og journalbestilling og -tilgang

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Aud-Inger Ystgaard

Leder i styringsråd, seksjonsleder Helse Gjøvik kommune

X

X

X

Rasmus Egelund

Legevaktoverlege

1)

X

1)

David Andre Danielsson

Lege Biri helsesenter

 

X

 

Svanhild Espelien

Sykepleier

X

X

 

Jens A. Mørch

Kommuneoverlege

X

X

X

Lene Selnes

Sørbyen legegruppe

 

X

 

Marit Scheide

Sykepleier

X

X

 

Dara Grujic

Lege Sentrum legesenter

 

X

 

Line Bakkum

Avdelingssykepleier

X

X

X

Hanne Chr. Solstad Olsen

Sykepleier

 

X

 

Kristin Breivik

Helsesjef, Vestre Toten

X

X

X

Bente F. Johansen

Avd. spl fra 12.1.2013

   

X

Referansesamtaler med helsepersonell i Sykehuset innlandet HF

Håvard Åsengen

Ambulansearbeider SIHF

 

X

 

Dirk Clement

Kirurg, SIHF

 

X

 

1) Rasmus Egelund var tilstede på formøte og under 1. dag på tilsynet, og ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tony Heyerdahl, revisjonsleder
Jorunn Ødegårdsstuen, revisor
Hans Tomter, revisor

Janne-Helene Ottestad (observatør fra Statens helsetilsyn)

Kristin Hille Valla, fylkesmann, deltok på sluttmøtet