Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • At pasientens motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse vurderes.
  • At tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp blir gjennomført.
  • At det gjøres helsefaglige vurderinger om hvorvidt den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Fokus for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring. Det ble også vurdert i hvilken grad Jevnaker kommune legger til rette for forbedringsarbeid og at det er tilstrekkelig kompetanse hos alle ansatte. Dokumentasjon og informasjonsflyt ble også vektlagt. Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse, herunder vurderinger av samtykkekompetanse hos enkeltpasienter ble ikke vurdert. Under tilsynet ble det avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:

Jevnaker kommune har ikke gitt alle ansatte tilstekkelig opplæring/veiledning og nødvendig kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp.

De funn som danner grunnlag for avviket fremgår av rapportens kapittel 5.

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Randi Marthe Graedler
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter i perioden 27.06.2012 - 20.11.2012 . Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Jevnaker omsorgssenter er Jevnaker kommunes institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Virksomhetsleder institusjon har ansvaret for pasienter innlagt på avdelingene Fjellheim, Randsro og Bergerly. Det er egne demens- og langtidsavdelinger. Det er til sammen 44 langtidsplasser på omsorgssenteret.

Virksomhetsleder hjemmebaserte tjenester har ansvaret for korttids- og rehabiliteringsavdelingen. Kommunalsjef helse- og omsorg har overordnet ansvar for alle helsetjenestene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.06.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 04.09.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 03.10.2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 04.10.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Jevnaker kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasient- og brukerrettighetene til pasienter innlagt ved Jevnaker omsorgssenter ivaretas gjennom:

  • At motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.
  • At tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp blir iverksatt.
  • At det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen er nødvendig

Slik at den kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Avvik:

Jevnaker kommune har ikke gitt alle ansatte tilstekkelig opplæring/veiledning og nødvendig kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, bruker- og pasientrettighetsloven kap 4 A, og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ansvaret for opplæring og veiledning er fordelt på mange funksjoner og personer. Det er derfor uklare ansvarslinjer.
  • Det fremkommer ikke styring på kompetanseheving i forhold til bruker- og pasientrettighetsloven kap 4A.
    - Om lag halvparten av de ansatte har pr dato gjennomført kurs på området.
    - Aktuelt kurs er ikke pålagt og gjennomføres på frivillig basis.
  • Det er ikke planlagt systematisk veiledning og refleksjon rundt kapittel 4 A for alle ansatte i avdelingene.
  • Det er ikke tilstrekkelig kunnskap og forståelse blant alle ansatte om kapittel 4 A.
    - Det er uklar forståelse blant de ansatte om hvem som skal vurdere samtykkekompetanse og å fatte vedtak om tvungen helsehjelp.
  • Dokumentasjon på identifisering av motstand finnes i liten grad i gjennomgåtte journaler. Dette gjelder også dokumentasjon for plan om tillitskapende tiltak.
  • De fastsatte systematiske tiltak for å fange opp svikt i tjenesten på kapittel 4 A fungerer ikke som forutsatt.
    - Avviksmeldesystemet benyttes i liten grad.
    - Det er ikke registrert avviksmeldinger på aktuelt område.
  • Det er ikke gjennomført tiltak for å kartlegge risikoområder i forhold til kapittel 4 A.
  • Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging av realkompetanse blant de ansatte på kapittel 4 A.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheten og tjenester etter blant annet pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold til lov eller forskrift. Kommunen skal ved et tilsyn kunne redegjøre for hvorledes denne plikten blir oppfylt.

Plikten til å føre internkontroll medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven. Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollrutiner som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og deretter følge opp med nødvendige endringer.

Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et ledelsesverktøy. Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være tilstede i alle virksomheter. Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere ut fra virksomhetens størrelse og kompleksitet.

Sentralt i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med rettsikkerheten ved tjenester til pasienter som motsetter seg helsehjelp. For å forebygge svikt må ansatte ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de har forutsetning for å utføre oppgavene sine. Det må foreligge rutiner som er kjent og blir fulgt av de ansatte. Det må også foreligge systemer som fanger opp sårbare områder ved tjenesten, og oppfølging fra ledelsen. Et grunnleggende forutsetning for at virksomheten kan etterleve krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis.

Tilsynet har et inntrykk av at ledelsen i Jevnaker kommune har kommet et godt stykke på vei i å utvikle en organisasjonskultur hvor de ansvarlige tenker systematisk kvalitetsforbedring i en kontinuerlig prosess.

Ledelsen ved pleie- og omsorgsenheten i Jevnaker kommune fikk under tilsynsbesøket en klar forståelse for at intern opplæring basert på frivillig oppmøte ikke godt nok sikrer at alle ansatte har nødvendig kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Ledelsen redegjorde under tilsynsbesøket for plan om endring av opplæringen, som kan være med på å sikre kvaliteten på tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
  • Lov om kommunale hele- og omsorgstjenester (2011)
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (2011)
  • Forskrift om internkontroll med helse- og sosiallovgivningen (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart kommune og helse/omsorgstjenesten
  • Kjøreregler for ledere i Jevnaker kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for følgende stillinger
    - Kvalitet,- fag- og opplæringsansvarlig
    - Fagansvarlig sykepleier Bergerly
    - Koordinator
    - Fagansvarlig sykepleier natt
    - Sykepleiere
    - Sykepleier med ansvarsvakt
    - Primærkontakt i pleie- og omsorg
    - Helsefagarbeider, hjelpeleier og omsorgsarbeider
    - Tilsynslege
    - Virksomhetsleder
  • Ansatte til stede under tilsynsbesøket, vaktplaner
  • Skjema for internrapport
  • Opplæringplan
  • Målsetting i forbindelse med bruk av tvang
  • Beskrivelse av overordnet faglig ansvarlig ved bruk av tvang
  • Prosedyre for ivaretakelse av tjenestemottakers grunnleggende behov
  • Prosedyre for mottak av melding om behov for tjenester hos nye tjenestesøkere
  • Søknad om helsetjenester
  • Flytdiagram – saksbehandling i helse- og omsorgstjenesten
  • Prosedyre for opprettelse av ny sak
  • Prosedyre for saksutredning
  • Sjekkliste ved innskrivning/saksbehandling
  • Vurderings- og registreringsskjema
  • Vurdering av samtykkekompetanse
  • Prosedyre for oppnevnelse av nærmeste pårørende når parten ikke har samtykke-kompetanse
  • Part- og partsrepresentant
  • Søknad om hjelpeverge
  • Prosedyre enkeltvedtak
  • Klage på enkeltvedtak
  • Prosedyre for å sikre pasientmedvirkning
  • Prosedyre for utarbeidelse av pleie- og tiltaksplaner
  • Prosedyre for evaluering av pågående tjenesteforhold
  • Endringsmelding til vedtaksteam
  • Prosedyre for utsending av forhåndsvarsel
  • Underretning om vedtak ved bruk av tvang
  • Skjema for vedtak om bruk av tvang, med veiledning
  • Skjema for avgjørelse om manglende samtykkekompetanse
  • Skjema for vedtak om helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse
  • Prosedyre for å melde avvik
  • Opplæring om avvikshåndtering
  • Skjema for tilbakemelding på kvalitet på helsetjenester

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 22 pasientjournaler
  • Delegasjonsreglement for Jevnaker kommune
  • Sluttrapport om ambulerende tjeneste innen alderspsykiatri
  • Avviksmeldesystemet med avviksmeldinger
  • Internrapporter for aktuelt tjenesteområde for 4 måneder
  • Diverse møtereferater interne møter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev datert 27.06.2012 fra Fylkesmannen med varsel om tilsyn
  • Brev datert 27.08.2012 fra Jevnaker kommune med bekreftelse på varsel om tilsyn, vedlagt etterspurt dokumentasjon og kontaktperson for tilsynet
  • Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket, herunder oversendelse av program for tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Asrtid Westby

Virksomhetsleder

X

X

X

Anne Synnøve Sørli

Kvalitet,- fag- og opplæringsansvarlig

X

X

X

Torill Fugleberg

Hjelpepleier

X

X

X

Anita Stenersen

Koordinator

X

X

X

Asrid Helen Tveter

Hjelpepleier

X

X

X

Sabina Velimir

Sykepleier

X

X

X

Marianne Solheim

Virksomhetsleder, stedfortreder for kommunalsjef

X

X

X

Irene S. Langvandsbråten

Koordinator

X

X

X

Elisabeth Morstad

Hjelpepleier

X

X

X

Runhild Øverli

Sykepleier

X

X

X

Dede Monteiro

Hjelpepleier

 

X

X

Kjell Bøhn

Sykehjemslege

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Randi Marthe Graedler, revisor

Hans Tomter, revisor

Jens Christian Bechensten, revisjonsleder