Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland gjennomførte i perioden 19. juni 2012 til 6. september 2012 tilsyn utført som systemrevisjon med Mjøsvoll ungdoms- og familiesenter. Tilsynet ble gjennomført over en dag, og er som vanlig ved systemrevisjoner basert på et antall intervjuer, dokumentgranskning og gjennomgang av annet relevant materiell. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Institusjonens rutiner og praksis for føring av tvangsprotokoll, jf. forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjoner § 26
  • Bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjoner, jf. lov om barneverntjenester § 5-9 og forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjoner § 14

Det ble avdekket ett avvik. Grunnlaget for avviket framkommer av rapportens kapittel 5.

Inger Berg Jorunn Ødegårdstuen
revisjonsleder

Øystein Dalberg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Mjøsvoll ungdoms- og familiesenter i perioden 19. juni 2012 til 6. september 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter lov om barneverntjenester § 5-7 og tilsynsforskriften § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Mjøsvoll ungdoms- og familiesenter er en statlig barneverninstitusjon med en akuttavdeling og en oppdragsavdeling. Akuttavdelingen har i alt fire plasser for beboere av begge kjønn i alderen 12 til 18 år. Oppdragsavdelingen er godkjent for seks beboere av begge kjønn i samme aldersgruppe. Mjøsvoll tar imot barn plassert etter barnevernloven §§ 4-4 femte ledd, 4-6 første ledd, 4-6 annet ledd, 4-8, 4-12, 4-24, 4-25 og 4-26. Institusjonen administrerer også flere plasser i ungdomshjem og beredskapshjem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet 8 Dokumentunderlag

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 19. juli 2012

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet 8 Dokumentunderlag

Sluttmøte ble avholdt 19. juli 2012

4. Hva tilsynet omfattet

Temaene for systemrevisjonen var institusjonens rutiner og praksis for føring av tvangsprotokoll, jf. rettighetsforskriften § 26 og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjoner, jf. rettighetsforskriften § 14.

Avgjørelser om bruk av tvang skal protokollføres og begrunnes. Kravet om protokollføring er først og fremst satt for å sikre etterprøvbarhet, slik at tilsynsmyndigheten kan gå gjennom protokollene og vurdere om de er i samsvar med lov og forskrift. For at Fylkesmannen skal kunne prøve om tvangsvedtaket var ”lovlig og forsvarlig” må protokollen være forsvarlig begrunnet og opplyst.

Tvang i akutte faresituasjoner innebærer at dersom en beboer er i ferd med å skade seg selv eller andre, eller utøver vesentlig skade på eiendom, kan beboeren holdes fast eller isoleres. Dette dersom det ikke finnes andre muligheter til å avverge skaden. Det må vurderes nøye i den konkrete situasjonen hva som er nødvendig tvang for å hindre skaden. Tvangsbruken skal være så kortvarig som mulig, og ikke av en mer inngripende karakter enn helt nødvendig. Isolering av beboerne er kun tillatt der dette er absolutt nødvendig for å hindre skade på person eller vesentlig skade på eiendom. Tiltak som innebærer innlåsing på enerom er ikke tillatt i andre situasjoner enn i akutte faresituasjoner. Isolering kan bare besluttes av institusjonens leder eller den lederen gir fullmakt.

5. Funn

Avvik 1

Mjøsvoll ungdoms- og familiesenter styrer og kontrollerer ikke virksomheten slik at uhjemlet bruk av tvang ikke finner sted

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om barneverntjenester § 5-9
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjoner § 14
  • Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 og kapittel 2

Avviket bygger på følgende:

  • Alle ansatte har ikke fått opplæring i revidert rettighetsforskrift
  • Rutinen for bruk av tvang inneholder ikke et punkt om evaluering
  • Bruk av tvang evalueres ikke systematisk
  • Det er ulik oppfatning av når vilkåret for bruk av tvang er oppfylt. Dette fører til ulik praksis for når tvangstiltak iverksettes/gjennomføres
  • Institusjonens ledelse har ikke iverksatt systematiske tiltak for å bidra til felles forståelse og praksis
  • Erfaringer fra bruk av tvang blir ikke systematisk nedtegnet og brukt i det kvalitetsforbedrende arbeidet
  • Alle ansatte har ikke fått opplæring i institusjonens avviksrapporteringssystem TQM
  • Det er ikke kjent for alle ansatte hva som er et avvik og når det skal meldes avvik
  • Avvik blir ikke systematisk etterspurt og fulgt opp av institusjonens ledelse

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet har mottatt rutinebeskrivelser og institusjonsplan som er oppdatert 01.06.12. Dette har vært viktig for å fastslå i hvilken grad institusjonen planlegger, gjennomfører, kontrollerer og evaluerer virksomheten. De krav lovgivningen stiller til internkontroll er ikke kjent og implementert i den reviderte delen av virksomheten. Alle ansatte har ikke fått tilfredsstillende opplæring. Institusjonens avviksrapporteringssystem TQM er ikke kjent for alle ansatte, og avvik blir ikke systematisk etterspurt og fulgt opp av ledelsen.

7. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100
  • Forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling, 11 des. 2003
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon, 15. nov. 2011
  • Forskrift om kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner, 10. juni 2008

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over beboere
  • Kompetanseplan for 2012
  • Rutine for skriving, utsendelse og oppbevaring av tvangsprotokoll
  • Institusjonsplan av 01.06.12
  • Tvangsprotokoller tilsendt i 2012
  • Dokumentasjon fra individrettede tilsyn og klager i 2012
  • Korrespondanse mellom institusjonen og Fylkesmannen: Varsel sendt 19. juni 2012
  • Etterspurte dokumenter mottatt 3. og 7. juli 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bente Hassel

Avdelingsleder

X

X

X

Åse Smedby

Miljøterapeut

 

X

 

Ahmed Haruun Ali

Miljøterapeut

 

X

 

Knut Hokstad

Miljøarbeider

 

X

 

Heidi S. Tallerud

Ass. Senterleder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Jorunn Ødegårdstuen, rådgiver Øystein Dalberg og seniorrådgiver Inger Berg med sistnevnte som revisjonsleder.