Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynsområde 1

Tilsynet undersøkte om Øystre Slidre kommune sikrar at det blir gitt forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, pkt 6 bokstavane a og b

Det vart ikkje gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

Tilsynet undersøkte om Øystre Slidre kommune sikrar at desse tenestene blir utførde utan bruk av tvang og makt

Det vart ikkje gitt merknader, men avdekt eitt avvik på dette området.

Avvik 1

Øystre Slidre kommune styrer og kontrollerer ikkje at aktuelle tenesteytarar/tilsette får systematisk opplæring i Helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Det vert dermed heller ikkje sikra at dei same aktuelle tenesteytarane/tilsette har tilstrekkeleg kompetanse, kunnskap og ferdigheiter til å identifisere tvang og makt i arbeidet.

Tilsynsområde 3

Tilsynet undersøkte om Øystre Slidre kommune sikrar at planlagde tiltak etter kap. 9 blir gjennomførd i samsvar med vedtaket.

Det vart ikkje gitt avvik på dette området.

Randi Marthe Graedler
revisjonsleiar

Inger Berg
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Øystre Slidre kommune i perioden 28.06.12 – 01.10.12. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Øystre Slidre kommune er den eine av seks Valdres-kommunar. Reiselivet, med Beitostølen som turistsenter har ein sentral posisjon i kommunen. Kommunen har vel 3100 innbyggjarar.

Kommunen er organisert med rådmann, sektorsjefar og avdelingsleiarar for tenesteområda.

Sektor for helse og velferd har eit særleg ansvar for å skape gode levekår for befolkninga i kommunen og medverke til tiltak som kan fremje trivsel, tryggleik og helse for alle. Sektoren er delt inn i ti tenesteområde med kvar sin avdelingsleiar. Miljøtenesta gjev tenester til innbyggjarar med utviklingshemming. Miljøtenesta er leia av ein avdelingsleiar. Avdelingsleiaren har det overordna fagleg ansvaret for tenester til psykisk utviklingshemma i kommunen. Personalansvaret er og lagt til han. Det er tilsett to fagleg rettleiarar. Av “Retningslinjer for faglig veiledere” går det fram at formålet med stillinga er “Yte indirekte hjelp til tjenestemottagere innen sosialtjenestelovens virkeområde, gjennom veiledning og opplæring av ansatte, pårørende, støttekontakter og andre nærpersoner”. Tenesten består av 16 psykisk utviklingshemma, fem heimebuande og 11 som bur i bustadar som høyrer under Brennebakkin. Det er oppretta basisgruppe for kvar av dei 11 brukarane. Primærkontakt har ansvar for å koordinere arbeidet i basisgruppa.

Det låg ein liten privat institusjon for menneske med psykisk utviklingshemning i Øystre Slidre. Kommunen overtok Furustrand frå fylkeskommunen i 1989.

Avdelingsleiar for miljøtenesta er delegert mynde til å skrive vedtak om tildeling av tenester etter helse- og omsorgstenestelova kap 3.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 29.06.12. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte vart ikkje halde.

Opningsmøte vart halde 04.09.12.

Intervjuer

10 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det vart gjennomført synfaring i fire av bustadane i Brennebakkin.

Sluttmøte vart halde 05.09.12.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta Lov om kommunale Helse- og omsorgstenester – Rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemning.

Tilsynsområde 1

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at det vert gitt forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, pkt 6 bokstavane a og b

Tilsynsområde 2

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at desse tenestene blir utførde utan bruk av tvang og makt

Tilsynsområde 3

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at planlagde tiltak etter kap. 9 vert gjennomførd i samsvar med vedtaket.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det vart ikkje gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

Det vart ikkje gitt merknad, men eitt avvik på dette området.

Avvik 1

Øystre Slidre kommune styrer og kontrollerer ikkje at aktuelle tenesteytarar/tilsette får systematisk opplæring i Helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Det vert dermed heller ikkje sikra at dei same aktuelle tenesteytarane/tilsette har tilstrekkeleg kompetanse, kunnskap og ferdigheiter til å identifisere tvang og makt i arbeidet.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4.

Kommentar:

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Av § 9-5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta, og § 9-7 seier kva reglar for sakshandsaming som gjeld når tvang blir nytta.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje klår plassering av ansvar i miljøtenesta. Det er særleg uklart kven som er ansvarlege for gjennomføringa av dei tiltaka som er planlagde.
  • Tilsette i organisasjonen på fleire nivå har ikkje god nok kjennskap til aktuelt lovverk til å kunne avdekkje når det blir brukt ulovleg tvang og makt.
  • Det er ikkje gjennomført opplæring på området kapittel 9 for heile personalgruppa.
  • Det foreligg ikkje rutiner for systematisk rettleiing og opplæring av dei tilsette.
  • Kommunen har gjort ei verksemndsanalyse der det er avdekt klare risikoområde innafor miljøtenesta på områda leiing og arbeidsmiljø. Leiinga i kommunen kan ikkje syne til at det er sett i verk tiltak for å rette opp tilhøvet og forebyggje brot på helse – og omsorgstjenesteloven kap 9.
  • Kommunen har eit avviksrapporteringssystem. Dette er ikkje teke i bruk og det er ikkje meldt avvik.
  • Tilsynet avdekte ved synfaring i bustad, utøving av ulovleg bruk av makt i form av verbal språkbruk.
  • Det blir brukt tvang i form av inngripande varslingssystem med tekniske innretningar i form av epilepsialarm utan at det ligg føre vedtak etter kap 9.
  • Fjernkontroll til tv blir hos ein brukar beslaglagt om kvelden utan at det blir dokumentert om det er vurdert i høve til lovføresegnene i kap 9.
  • Tilsatte opplyser å ha gjeve tilbakemelding om ulovleg bruk av tvang og makt til leiar i medarbeidersamtaler. Det kan ikkje dokumenterast om det er sett i verk tiltak for å rette opp tilhøvet, til dømes ved å bruke mentorordninger eller liknande.

Tilsynsområde 3

Det vart ikkje gitt avvik eller merknader på dette området.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Etter helse- og omsorgstenestelova 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at verksemda og tenester etter mellom anna kapittel 9, er i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrift. Kommunen skal ved eit tilsyn kunne gjera greie for korleis han oppfyller denne plikta.

Plikta til å føre internkontroll føre med seg eit sjølvstendig ansvar for å sikre at den verksemda dei driv er i samsvar med lova. Det er difor kommunen sjølv som har ansvaret for å ha kontrollordningar som kan avdekkje tilhøve som ikkje er i samsvar med regelverket og vidare følgje opp med naudsynte endringar.

Internkontroll er eit hjelpemiddel for systematisk styring, det vil seie eit verktøy leiinga kan bruke. Forskrift om internkontroll beskriv nokre grunnleggjande element som må vere til stades i alle verksemder. Kor omfattande tiltaka skal vere må leiinga vurdere i høve til storleiken på verksemda og kor kompleks ho er.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunen si styring og kontroll med at krav til rettstryggleik ved yting av tenester til personar med utviklingshemming blir oppfylt. For å førebygge svikt må personell ha naudsynt opplæring og rettleiing slik at dei får føresetnader til å utføre oppgåvene. Vidare må det ligge føre rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga. Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav om helse- og omsorgstenester i kapittel 9 er at tilsette får tilstrekkeleg opplæring i regelverket og kunnskap om kva dette inneber i praksis.

Øystre Slidre kommune har dei siste to åra gjort ein omfattande verksemndsanalyse. Det er gjennom denne analysen avdekt kva for område som peikar seg ut som risikoområde. Kommunen kan ikkje syne til at det er sett i verk tiltak for å følgje opp desse områda. Det ligg ikkje føre fungerande system for å rapportere når det som er planlagt ikkje blir gjort eller konkrete tiltak for å hindre at uønskte hendingar finn stad.

Tilsynet har avdekt at Øystre Slidre kommune ikkje har naudsynt styring og kontroll på det tilsette området då fleire tilsette ikkje har den kunnskap dei treng for å kunne definere kva som er tvang i alle situasjonar. Leiinga er berre delvis kjent med manglane som er påpeika ved dette tilsynet.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
  • Lov om kommunale helse- og omsrgstjenester.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Subdelegering av mynde i saker etter sosialtjenesteloven og

Kommunehelsetjenesteloven

  • Kompetanseplan for Øystre Slidre kommune
  • Prosedyre for generell opplæring av nytilsette
  • Rutine for opplæring av nytilsette
  • Miljøregler innen målretta miljøarbeid
  • Branninstruks Info om miløjtenesta
  • Retningslinjer for primærkontakt, faglig veileder, miljøarbeider, miløterapeut, ansvarsgruppe, basisgruppe
  • Innkalling til møte/gjennomgang av vedtak etter LOS § 4A
  • Turnus for tenesten
  • Organisasjonskart for miljøtenesta, målsetjing og info om han

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Tiltaksperm og fagperm for seks brukarar
  • Referat frå basisgruppemøter og personalmøter
  • Oversikt over dei tilsette og arbeidsoppgåver den einskilde har ansvaret for at blir utført

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn sendt 29.06.12
  • Dokumentasjon frå kommunen motteke 31.07.12
  • Kontakt via e-post med Astrid Rogne
  • Kontakt via e-post med rådmann Øivind Langseth

Tilsynet gjennomførte og ei befaring i fire bustadar for psykisk utviklingshemma om ettermiddagen den 4. september 2012. Observasjonar som vart gjort da vart brukt som grunnlag for konklusjonen etter tilsynet.

 

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Medby

Fagleg rettleiar

X

X

X

Cathrine Lykken Melby

Miljøarbeidar

 

X

X

Oddny Nordstrand

Miljøarbeidar

 

X

X

Inger Dokken

Miljøarbeidar

 

X

X

Imbre Holmen

Fagleg rettleiar

 

X

X

Sigrun Bratteng

Miljøarbeidar

 

X

X

Ester Christiansen

Miljøterapeut

 

X

X

Valentin Vega

Miljøarbeidar

 

X

 

Astrid Aavok

Avdelingsleiar

 

X (1)

 

Steinar Nybråthen

Sektorleiar

 

X

X

Øivind Langseth

Rådmann

 

X

 

(1) Avdelingsleiar Astrid Aavok var på ferie på tilsynstidspunktet. Vi gjennomførte telefonintervju med ho 29.08.12.

Frå tilsynsorganet deltok:

Inger Berg, revisor

Eva Davis, revisor

Randi Marthe Graedler, revisjonsleiar