Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan sykehuset håndterer henvisninger hvor det er mistanke om kolorektalkreft. Dette inkluderer hvordan henvisninger registreres ved mottak, hvordan de vurderes og rutinene for hvordan pasientene innkalles. Vi har ikke vurdert det faglige innholdet i vurderingen av henvisningene, men internkontroll og tidsforløp er vurdert.

Vi har også sett på utredningsforløpet fra pasientene kommer til første konsultasjon fram til man starter behandling.

Undersøkelsene er gjort ved gjennomgang av dokumenter som vi fikk tilsendt på forhånd eller lagt fram under tilsynsbesøket, ved intervjuer av ansatte og befaring.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader under revisjonen, og tilsynet er derfor avsluttet.

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Jens Christian Bechensten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF divisjon Gjøvik i perioden 11. april 2012 – 16. november 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet Gjøvik er en del av Sykehuset Innlandet HF som omfatter alle sykehus i Hedmark og Oppland. Sykehuset Innlandet Gjøvik er lokalsykehus for Gjøvik, Valdres og kommunene på områdene Toten, Hadeland og Land. Området har ca. 100.000 innbyggere. Innbyggerne i Jevnaker benytter Ringerike sykehus. Sykehuset Innlandet Gjøvik operererogså pasienter med rektalkreft tilhørende Sykehuset innlandet Lillehammer.

Coloscopier gjøres på både medisinsk og kirurgisk gastrolab. Om lag 1200 coloscopier gjøres årlig. Pasienter fra Sykehuset Innlandet Lillehammer med diagnostisert rektalkreft henvises via det elektroniske pasientjournalsystemet DIPS for operasjon på Sykehuset Innlandet Gjøvik. Alle henvisninger utenfra Sykehuset Innlandet kommer i papirversjon, blir registrert i DIPS og scannet inn i DIPS av kirurgisk og medisinsk postmottak.

Medisinsk og kirurgisk avdeling ledes av en avdelingssjef/avdelingsoverlege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. april 2012, men ble forhåndsvarslet på telefon 17. februar 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 12. april 2012.

Åpningsmøte ble avholdt 19. juni 2012.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20. juni 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Vi har undersøkt hvordan Sykehuset Innlandet Gjøvik gjennom systematisk styring, tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger og utredning frem til oppstart av behandling for pasienter med mistanke om første gangs kolorektalkreft.

Vi har ikke undersøkt:

  • behandling av henvisninger ved recidiv eller metastaser etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft
  • forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning
  • behandling av pasienter hvor kolorektalkreft ble oppdaget ved øyeblikkelig-hjelp innleggelse på grunn av akutte magesmerter eller lignende.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader under revisjonen.

Forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Vår gjennomgang av 20 pasientjournaler viste at Sykehuset Innlandet Gjøvik oppnår dette målet.

6. Regelverk

  • Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 b annet ledd og 2-2
    - retten til nødvendig helsehjelp og retten til vurdering
  • Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2
    - plikten til forsvarlighet og forsvarlige journal- og informasjonssystemer
  • Helsetilsynsloven § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten
    - kravet til internkontroll

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsoverlege
  • Referater fra ledermøter for perioden 07.12.2011 – 07.05.2012
  • Gjennomføring av ledelsens gjennomgang desember 2011 og april 2012
  • Oversikt over fordeling av henvisninger
  • Arbeidsbeskrivelse HMS lab.sekr
  • Arbeidsoppgaver endokrinologisk poliklinikk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Organisasjonskart Sykehuset Innlandet Gjøvik
  • Flytskjema for mottak av henvisninger
  • Vurdering av henvisning med arbeidsflyt
  • Registrering av henvisning med skanning
  • Arbeidsflyt i private arbeidsgrupper DIPS
  • Oppsett timebok
  • Legeinformasjon nyansatt overlege gastro
  • Legeinformasjon nyansatt assistentlege gastro
  • Funksjonsbeskrivelse seksjonsoverlege
  • Histologi/pakking og sending av preparat
  • Funksjonsbeskrivelse kontorleder
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:
  • Opplæringsplan coloscopi
  • Opplæringsplan gastroscopi
  • Opplæring i bruk av medisinsk teknisk utstyr
  • Nasjonale forløpstider – retningslinjer
  • Forløpstider colorectalcancer 2011
  • Forløpstider colorectalcancer 2012, tom 310512
  • Møtereferater fra kvalitetsutvalget 2012
  • Dokumentasjon av krav i forskrift om internkontroll
  • Pasientsikkerhetsvisitter
  • Kontrollrutiner / rapporter fra DIPS slik som
  • Fristbrudd
  • Epikriserestanser
  • Ikke utskrevne dokumenter
  • Ikke godkjente dokumenter
  • Arbeidsflyt ved opphør av personlig arbeidsgruppe
  • Ventelisteoppfølging

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Epost datert 17. februar 2012 fra Fylkesmannen med fastsettelse av dato for formøte og tilsynsbesøk
  • Epost datert 17. februar fra Inger Opheim SIHF-Gjøvik med bekreftelse på datoer.
  • Epost datert 21. februar med fra Inger Opheim SIHF-Gjøvik med spørsmål vedrørende formøtet.
  • Epost datert 23. mars 2012 fra Fylkesmannen med informasjon rundt formøte og aktuell informasjon som ønskes.
  • Varsel om tilsyn ved SIHF-Gjøvik datert 11. april 2012
  • Epost datert 13. april 2012 fra Inger Opheim SIHF-Gjøvik med informasjon om oppnevnt kontaktperson for tilsynet.
  • Epost datert 10. mai 2012 med program for tilsynsdagene.
  • Epost datert 11. mai 2012 med etterspurt dokumentasjon fra SIHF-Gjøvik.
  • Epost datert 20. juni 2012 med etterspurt dokumentasjon fra divisjonsdirektør ved SIHF-Gjøvik.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Gine Rossing

Med postmottak

X

X

X

Randi Løkken

Kir psotmottak

X

X

X

Per A. Johanson

Seksjonsoverlege med avd

 

X

 

Sigmund Kolltveit

Overlege kirurgisk avdeling

X

X

X

Gina Bjerke

Kirurgisk gastrolab

X

X

X

Inger Opheim

Avd. sjef kirurgisk avdeling

X

X

 

Bente Ødegård

Kontorleder kirurgisk avd

X

X

X

Trine Evensen

Kirurgisk inntakskontor

X

X

X

Aud Iren Amlien

Kontorleder kir gastrolab

X

X

 

Øystein Stubhaug

Avd.overlege medisinsk avd

X

X

X

Rolf Kulstad

Divisjonsdirektør

 

X

X

Sigmund Lavik

Seksjonsoverlege kir avd

 

X

X

Hanne Vesterås

Avdelingssykepleier

X

 

X

Elisabeth Horgen

Ass.avd., sjef kirurgisk avd

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Lasse Johnsen, Fylkesmannen i Østfold, revisjonsleder
Rådgiver Siri Bækkevold, Fylkesmannen i Østfold
Ass. Fylkeslege Jon Iver Fougner, Fylkesmannen i Hedmark
Rådgiver Jens Christian Bechensten, Fylkesmannen i Oppland