Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande tre områder:

Tilsynsområde 1

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at det vert gitt forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, pkt 6 bokstavane a og b

Det vart ikkje gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at desse tenestene vert utførde utan bruk av tvang og makt

Det vart ikkje gitt merknader, men avdekt eitt avvik på dette området.

Avvik 1

 

Vang kommune styrer og kontrollerer ikkje tenestene til personar med psykisk utviklingshemning slik at ulovleg bruk av tvang og makt ikkje finn stad.

Tilsynsområde 3

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at planlagde tiltak etter kap. 9 vert gjennomførd i samsvar med vedtaket.

Det vart ikkje gitt merknader, men avdekt eitt avvik på dette området.

Avvik 2

Vang kommune sikrar ikkje forsvarleg sakshandsaming ved utarbeiding og gjennomføring av vedtak etter helse- og omsorgstenestelova § 9-5.

Detaljar om avvika og observasjonar kjem fram i kapittel 5 i rapporten.

Dato: Lillehammer 2. august 2012

Randi Marthe Graedler
revisjonsleiar

Inger Berg
revisor

 

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vang kommune i perioden 27.02.2012 – 02.08.12. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vang i Valdres er ein kommune med om lag 1600 innbyggjarar.

Den administrative organiseringa består av rådmann og einingsleiarar. Einingsleiar for Institusjons- og heimebaserte tenester er næraste overordna til leiar for funksjonshemma. Leiar for funksjonshemma er utpeikt til overordna fagleg ansvarleg for kap. 9.

Det er to basar i kommunen, sør og nord. Det er eitt bufellesskap i kvar av basane. Kommunen har tilsett ein burettleiar for dei to bufellesskapa. I tillegg er det ein fagansvarleg i kvart av bufellesskapa.

Da tilsynet vart gjennomført var det leiar for funksjonshemma som hadde ansvar for å skrive vedtak om tildeling av tenester etter helse- og omsorgstenestelova kap 3.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 27.02.12. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 19.06.12.

Intervjuar

10 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det vart gjennomført synfaring ved Bakkehaugen bufellesskap i base sør.

Sluttmøte vart halde 20.06.12.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta Lov om kommunale Helse- og omsorgstenester – Rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemning.

Tilsynsområde 1

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at det vert gitt forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, pkt 6 bokstavane a og b.

Tilsynsområde 2

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at desse tenestene blir utførde utan bruk av tvang og makt.

Tilsynsområde 3

  • Tilsynet undersøkte om Vang kommune sikrar at planlagde tiltak etter kap. 9 vert gjennomførd i samsvar med vedtaket.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det vart ikkje gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

Det vart ikkje gitt merknad, men eitt avvik på dette området.

Avvik 1

Vang kommune styrer og kontrollerer ikkje tenestene til personar med psykisk utviklingshemning slik at ulovleg bruk av tvang og makt ikkje finn stad.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4.

Kommentar:

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Av § 9-5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta, og § 9-7 seier kva reglar for sakshandsaming som gjeld når tvang blir nytta.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje utarbeidd tydeleg mål for arbeidet med tenestene til psykisk utviklingshemma.
  • Stillingsinstruksane som ligg føre er ikkje oppdaterte. Det er ikkje klår fordeling og plassering av ansvar, oppgåver og myndigheit.
  • Det ligg ikkje føre skriftleggjorte rutinar for systematisk rettleiing og opplæring av personalet. Fleire tilsette gjev og uttrykk for at dei er usikre på eigen kompetanse på området.
  • Tilsette har etterspurd opplæring på området. Burettleiar har meldt behovet vidare til overordna fagleg ansvarleg. Det er meldt til fagleg nettverk i Valdres, men er ikkje gjennomført.
  • Det er oppretta stilling som burettleiar. Oppgåvene som er lagde til stillinga er omfattande og tidkrevjande. Dette set grenser for moglegheita til å følgje opp den einskilde base fagleg.
  • Burettleiar har rapportert til overordna fagleg ansvarleg at det ikkje er tid til å gjennomføre tilstrekkeleg fagleg oppfølging. Dette er ikkje følgd opp med naudsynte tiltak.
  • Prosedyrar for tiltak knytt til ein konkret brukar inneheld klåre element av maktbruk. Tiltaket har til føremål å påføre brukaren fysisk ubehag.
  • Det er ikkje dokumentert at det vert gjort ei forsvarleg vurdering av moglege årsaker for åtferda som har løyst ut tvangsbruken.
  • Det er ikkje dokumentert at det ved bruk av gjentakande tiltak for å unngå skade i naudsituasjon, vert vurdert om arbeidet med å utarbeide planlagt tiltak for å unngå skade skal startast.
  • Overordna fagleg ansvarleg for tenesta held seg ikkje orientert om, og kontrollerer ikkje at lovføresegnene blir følgd på alle tenestestader.
  • Leiinga i kommunen har ikkje skaffa seg oversikt over område i tenesta der det er fare for svikt eller lovbrot.
  • Det synest som om dei tilsette ikkje har fullstendig forståing for at det er viktig å melde avvik for å avdekkje svikt og forbetre kvaliteten i tenesta.

Tilsynsområde 3

Det vart ikkje gitt merknad, men eitt avvik på dette området.

Avvik 2:

Vang kommune sikrar ikkje forsvarleg sakshandsaming ved utarbeiding og gjennomføring av vedtak etter § 9-5.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje gjennomført tilpassa opplæringstiltak i gjennomføring av tvangstiltaket.
  • Det går fram av referat frå personalmøte 10.05.12 at “alarmen kan stå på heiletida (boks på veggen personalkjøkken)”. Det er lett å forstå denne formuleringa slik at alarmen kan stå på heile døgnet.
  • Det er nytta tiltak på å låse eit skap, utan at det er dokumentert om dette er vurdert opp mot reglane i kapittel 9.
  • Tiltaket vert gjennomført av eitt personale, utan at dette går fram av vedtaket eller er vurdert om det er fagleg forsvarleg.
  • Tiltaket vert gjennomført av personale det ikkje er søkt om dispensasjon for.
  • Overordna fagleg ansvarleg etterspør og kontrollerer ikkje om tiltaket vert gjennomført slik det står i vedtaket som er godkjent av Fylkesmannen.
  • Leiinga i kommunen har ikkje hatt ein gjennomgang for å kontrollere at naudsynt opplæring er gitt og at Fylkesmannen sitt vedtak om bruk av tvang blir gjennomført i tråd med reglane i kapittel 9.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Etter helse- og omsorgstenestelova 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at verksemda og tenester etter mellom anna kapittel 9, er i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrift. Kommunen skal ved eit tilsyn kunne gjera greie for korleis han oppfyller denne plikta.

Plikta til å føre internkontroll føre med seg eit sjølvstendig ansvar for å sikre at den verksemda dei driv er i samsvar med lova. Det er difor kommunen sjølv som har ansvaret for å ha kontrollordningar som kan avdekkje tilhøve som ikkje er i samsvar med regelverket og vidare følgje opp med naudsynte endringar.

Internkontroll er eit hjelpemiddel for systematisk styring, det vil seie eit verktøy leiinga kan bruke. Forskrift om internkontroll beskriv nokre grunnleggjande element som må vere til stades i alle verksemder. Kor omfattande tiltaka skal vere må leiinga vurdere i høve til storleiken på verksemda og kor kompleks ho er.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunen si styring og kontroll med at krav til rettstryggleik ved yting av tenester til personar med utviklingshemming blir oppfylt. For å førebygge svikt må personell ha naudsynt opplæring og rettleiing slik at dei får føresetnader til å utføre oppgåvene. Vidare må det ligge føre rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga. Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav om helse- og omsorgstenester i kapittel 9 er at tilsette får tilstrekkeleg opplæring i regelverket og kunnskap om kva dette inneber i praksis.

Tilsynet har avdekt at Vang kommune ikkje har naudsynt styring og kontroll på det tilsette området då fleire tilsette ikkje har den kunnskap dei treng for å kunne definere kva som er tvang i alle situasjonar. Leiinga er berre delvis kjent med manglane som er påpeika ved dette tilsynet.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd:

  • Forslag til ny organisasjonsstruktur, med saksframlegg, utkast til IHT (institusjons og heimebaserte tenester) si omorganisering og oppsummering. Og utkast til “Fokus på internkontroll”.
  • Kommunal planstrategi for 2012-2016.
  • Brev om inndraging av tidlegare delegering og tildeling av ny delegeringsmynde. Reglement for folkevalde organ om delegering, tilvising i Vang kommune.
  • Permisjonsreglement for Vang kommune.
  • Tilsettingsreglement for Vang kommune.
  • “Velkommen som medarbeidar i Vang kommune”.
  • Manualen for målretta miljøarbeid.
  • Kompetanseplan for kommunane i Valdres 2009 – 2013.
  • Prosjektplan for opplæring i Profil, og Profilrettleiing.
  • Møtestruktur IHT og rutine for sakshandsaming
  • Prosedyre for samtykkevurdering. Skjema for samtykke. Prosedyre for vedtak om tvungen helsehjelp.
  • Opplæring legemiddelhandtering. Rutine for legemiddelhandtering.
  • Avvikshandtering.
  • Individuelle opplæringsskjema hjå brukar.

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Saksmappene til alle brukarane i bustadane.
  • Fagpermane til to brukarar.
  • Referat frå personalmøte i begge basane.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn sendt 27.02.12
  • E-post frå rådmann i Vang kommune med spørsmål om å utsetje tilsynet.
  • Brev frå Fylkesmannen med nye datoar for tilsyn.
  • E-post frå rådmann der nye datoar vart bekrefta.
  • Oversending av dokumentasjon frå Vang kommune dagsett 07.06.12.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elisabeth Hålien

Leiar for funksjonshemma

X

X

X

Hilde Marit Tveit Myhrvold

Burettleiar bufellesskap

X

X

X

Marita Østborg

Fagansvarleg i base nord

X

X

X

Solveig Knuts

Miljøarbeidar i base nord

 

X

 

Geir Kongslien

Miljøarbeidar i base nord

 

X

 

Anita Berg

Fagansvarleg i base sør

X

X

 

Torgunn Tildheim

Miljøarbeidar i base sør

 

X

 

Anne Viken

Miljøarbeidar i base sør

 

X

 

Guro R. Kvam

Leiar for institusjons- og heimebaserte tenester

X

X

X

Reidar Thune

Rådmann

X

X

X

Steinar Hestad

Rådgjevar

X

 

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Seniorrådgjevarane Inger Berg og Randi Marthe Graedler