Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynsområde 1

  • Tilsynet undersøkte om Vestre Slidre kommune sikrar at det blir gitt forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, pkt 6 bokstavane a og b

Det vart ikkje gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

  • Tilsynet undersøkte om Vestre Slidre kommune sikrar at desse tenestene blir utførde utan bruk av tvang og makt

Det vart ikkje gitt merknader, men avdekt tre avvik på dette området.

Avvik 1

Vestre Slidre kommune sikrar ikkje at alle aktuelle tilsette får systematisk opplæring/rettleiing i lov om helse og -omsorgstjenesteloven kap 9. Det sikras derved heller ikkje at dei same tilsette har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheiter til å identifisere tvang og makt i arbeidet

Avvik 2

Vestre Slidre kommune sikrar ikkje at bruk av tvang i naudsituasjon blir identifisert og at sakshandsamingsreglane blir fulgt

Avvik 3

Vestre Slidre kommune styrer og kontrollerer ikkje tenestene til personar med psykisk utviklingshemning slik at ulovleg bruk av tvang og makt ikkje finn stad

Dato: Lillehammer 10. desember 2012

Randi Marthe Graedler
revisjonsleiar
Inger Berg
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vestre Slidre kommune i perioden 14.09.12 – 10.12.12. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter lov om helse- og omsorgstenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vestre Slidre kommune har om lag 2200 innbyggjarar. Kommunen er leia av rådmann saman med fire leiarar for kvar si verksemd; helse- og sosial, skule og kultur, økonomi/stab og landbruk/teknisk/næring. Miljøarbeidertenesta ligg under pleie- og omsorg, som er eining i verksemd helse- og sosial. Miljøarbeidartenesta har ein leiar med delegert ansvar for økonomi og personal. Tenesta har også ein fagleg ansvarleg, som er vernepleiar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 14.09.12. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei ikkje halde.

Leiar for miljøarbeidartenesta Esther Bråthen blei intervjua 23.10.12.

Opningsmøte blei halde 7. november 2012.

Intervjuer

10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Utsyn, bufellesskapet i kommunen.

Sluttmøte blei halde 8. november 2012.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta Lov om kommunale Helse- og omsorgstenester – Rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemning.

Tilsynsområde 1

  • Tilsynet undersøkte om Vestre Slidre kommune sikrar at det blir gitt forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, pkt 6 bokstavane a og b

Tilsynsområde 2

  • Tilsynet undersøkte om Vestre Slidre kommune sikrar at desse tenestene blir utførde utan bruk av tvang og makt

5. Funn

Det blei gitt tre avvik under tilsynet. Alle avvika er under område 2.

Avvik 1

Vestre Slidre kommune sikrar ikkje at alle aktuelle tilsette får systematisk opplæring/rettleiing i lov om helse og -omsorgstjenesteloven kap 9. Det sikras derved heller ikkje at dei same tilsette har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheiter til å identifisere tvang og makt i arbeidet.

Observasjonar som ligg til grunn for avviket:

  • Det ligg ikkje føre plan for opplæring av personalet i miljøarbeidartenesta.
  • Det er ikkje gjennomført opplæring i tema tvang og makt for aktuelle tilsette i kommunen.
  • Det er ikkje gjort kompetansekartleggjing av dei tilsette i bustaden.
  • Dei tilsette i bustaden har ikkje riktig lovforståing når det gjeld innhaldet i tvangsbegrepet.
  • Tilsette i organisasjonen på fleire nivå har heller ikkje kjennskap til aktuelt lovverk til å kunne avdekke når det blir utøvd ulovleg bruk av tvang og makt.
  • Det er ikkje lagt til rette for systematisk rettleiing på fagleiarnivå.
  • Leiinga i kommunen har ikkje foreteke vurdering av om det er område det er særleg risiko for svikt.
  • Kommunen har eit system for å rapportere svikt i tenesta gjennom sakshandsamarsystemet Profil. Dette blir ikkje brukt av leiinga i arbeidet med å betre kvaliteten i tenesta.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4.

Kommentar:

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva blir lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing.

Avvik 2

Vestre Slidre kommune sikrar ikkje at bruk av tvang i nødsituasjon blir identifisert og at sakshandsamingsreglane blir fulgt

Observasjonar som ligg til grunn for tilsynet:

  • Det ligg ikkje føre rutiner for sakshandsaming ved beslutning om skadeavvergande tiltak i nødsituasjonar.
  • Det er ikkje kjent for dei tilsette kvar dei kan finne skjema for skadeavvergande tiltak i nødsituasjon.
  • Det er ikkje kjent for dei tilsette at hendinga skal dokumenterast med ein gong ho har funne stad.
  • Det er dokumentert i Profil at det er gjennomført fleire ulike tiltak der det er brukt  tvang og makt utan at det er fulgt opp og vurdert av fagleg ansvarleg.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4.

Kommentar:

Når lova gir høve til å bruke tvang, må det stillast strenge krav til sakshandsaminga. Av § 9-5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta, og § 9-7 seier kva reglar for sakshandsaming som gjeld når tvang blir nytta. Avgjer om skadeavvergande tiltak i einskild tilfelle, jf  § 9-5, tredje ledd, bruk av tvang i nødsituasjon, skal primært gjerast av han som har det daglege ansvaret for tenesta. Kommunen må ta uttrykkeleg stilling til kven som har dette ansvaret. Avgjera om tiltaket i desse tilfella må takast på staden. Dersom han som har det daglege ansvaret ikkje er til stades, eller det ikkje er tid til å vente på at vedkommande skal ta avgjera, må tenesteytaren ta avgjera. Aktuelle tenesteytere må få god nok kunnskap til å kunne ta slike avgjersler på ein forsvarleg måte.  

Avvik 3

Vestre Slidre kommune styrer og kontrollerer ikkje tenestene til personar med psykisk utviklingshemning slik at ulovleg bruk av tvang og makt ikkje finn stad

Observasjonar som ligg til grunn for avviket:

  • Det er rapportert fleire tilfelle av bruk av tvang og makt til fagleg ansvarleg, utan at det er sett i gang arbeid med å forberede utforming av vedtak om systematisk tvangs/makttiltak. Dette gjeld både tiltak for å avverge skade og tiltak for å dekke ein brukars grunnleggjande behov.
  • Det er ikkje dokumentert at det er gjort forsvarleg vurdering av moglege årsaker til åtferda som har utløyst tvangsbruken.
  • Det er i einskilde tilfelle vurdert om konkrete gjennomførte tiltak inneheld element av tvang og makt, der det er gjort slutningar i strid med lova.
  • Det er ikkje sørga for naudsynt bistand frå Habiliteringstenesta i Oppland for å kartlegge behov for eventuelle tiltak etter kap 9.
  • Det er montert barnesikring på alle skapdører i ei leilighet utan at det er vurdert om det skal fattast vedtak etter kap 9.
  • Det er montert inngripande varslingssystem på utgangsdøra til to brukarar, utan at det ar fatta vedtak etter kap 9.
  • I fagpermen for ein brukar er det beskrive tiltak som inneber begrensing i tilgang på mat.
  • Leiar for miljøarbeidartenesta held seg ikkje orientert om, og kontrollerer ikkje at lovføresegnene blir følgd. Det blir heller ikkje kontrollert frå høgare leiarnivå.
  • Leiinga i kommunen har ikkje skaffa seg oversikt over område i tenesta der det er fare for svikt eller lovbrot.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4.

Kommentar:

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen har plikt til å sørgje for at tilhøva blir  lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Dette forutsett at dei som har ansvar kjenner krava i lova og kan gjere greie for kva for aktiviteter som ligg i ansvaret for området.  Av § 9-5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta, og § 9-7 seier kva reglar for sakshandsaming som gjeld når tvang blir nytta. 

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Etter helse- og omsorgstenestelova 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at verksemda og tenester etter mellom anna kapittel 9, er i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrift. Kommunen skal ved eit tilsyn kunne gjera greie for korleis han oppfyller denne plikta.

Plikta til å føre internkontroll føre med seg eit sjølvstendig ansvar for å sikre at den verksemda dei driv er i samsvar med lova. Det er difor kommunen sjølv som har ansvaret for å ha kontrollordningar som kan avdekkje tilhøve som ikkje er i samsvar med regelverket og vidare følgje opp med naudsynte endringar.

Internkontroll er eit hjelpemiddel for systematisk styring, det vil seie eit verktøy leiinga kan bruke. Forskrift om internkontroll beskriv nokre grunnleggjande element som må vere til stades i alle verksemder.  Kor omfattande tiltaka skal vere må leiinga vurdere i høve til storleiken på verksemda og kor kompleks ho er.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunen si styring og kontroll med at krav til rettstryggleik ved yting av tenester til personar med utviklingshemming blir oppfylt. For å førebygge svikt må personell ha naudsynt opplæring og rettleiing slik at dei får føresetnader til å utføre oppgåvene. Vidare må det ligge føre rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga. Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav om helse- og omsorgstenester i kapittel 9 er at tilsette får tilstrekkeleg opplæring i regelverket og kunnskap om kva dette inneber i praksis.

Tilsynet avdekte at Vestre Slidre kommune har gjort lite arbeid med å planlegge tenestene til psykisk utviklingshemma. Det ligg føre få rutiner og prosedyrer for arbeidet. Samansetningen av brukarar i bufellesskapet Utsyn er av ein slik art at det ligg føre ein klår risiko for at det vil kunne oppstå situasjonar der det er naudsynt å bruke tvang og makt. Det blei avdekt under tilsynet at det blir brukt tvang og makt i bufellesskapet. Leiinga i kommunen har ikkje fanga opp risikoen og det er ikkje sett i verk systemer som har fanga opp dette.  

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
  • Lov om kommunale helse- og omsrgstjenester.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonkart for kommunen
  • Retningsliner for primær/sekundær kontakt, miljøarbeidar, miljøtearpeut, fagleg rettleiar
  • Oppgåvefordeling tilsette med leiarfunksjonar
  • Retningsliner for ansvarsgruppe
  • Retningsliner for basisgruppe
  • Primær og sekundærkontakt
  • Delegasjonsreglement
  • Stillingsbeskriving fagleg ansvarleg
  • Faglig nettverk for målretta miljøarbeid i Valdres
  • Kompetanseplan  i Profil
  • Opplæringsskjema for nytilsette og vikarer i tenesta
  • Møter som blir halde i tenesta
  • Generell miljøregler i tenesta
  • Tilsettingsrutiner
  • Permsystem hos brukararne.
  • Målsetting med miljøarbeidartenesta
  • Melding om skadeavvergande tiltak i nødsituasjon
  • Oversikt over tilsette
  • Utskrift av turnus

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Fagpermene til fire brukarar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn dagsett 18.09.12
  • Attendemelding frå kommunen med informasjon om kontaktperson
  • Dokumentasjon frå kommunen motteke 17.10.12

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ninni Larsen

Fagleg ansvarleg, vernepleiar

X

X

X

Lill Iren Svanheld

Miljøarbeidar

X

X

 

Bettina Skofteby

Omsorgsarbeidar

X

X

 

Gunvor Kjøs

Miljøarbeidar

X

X

 

Gerd Synnøve Stølhaug

Vernepleiarstudent

X

X

 

Vebjørn Johansen

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Svenn-Åge Sund

Pleie- og omsorgsleiar

X

X

X

Britt Irene Vårvik

Rådmann

 

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Randi Marthe Graedler, revisjonleiar
Inger Berg, revisor