Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om Nordre Land kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølging av ernæringsproblematikk hos pasienter i hjemmesykepleien.

Fokus for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeide og tilstrekkelig kompetanse knyttet til legemiddelhåndtering og ernæring i hjemmesykepleien.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere 3 avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at nødvendig og relevant informasjon om istandgjøring og utdeling av legemidler dokumenteres.

Avvik 2:

Ernæringsmessig risiko blir ikke identifisert og dokumentert for alle pasienter som kan ha behov for oppfølging.

Avvik 3:

Journalen er ikke utformet på en slik måte at det til enhver tid er mulig å vite hva som er gjort og av hvem, og eventuelt hva som er planlagt for den videre tjenesteytingen.

Dato: 21. mai 2013

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Jens Fløtre
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i Nordre land kommune i perioden 13.09.2012 – 21.05.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordre Land kommune ligger i Vestoppland og har om lag 6.800 innbyggere. LandsByen Dokka er kommunesenter.

Hjemmetjenesten er delt i to avdelinger med baser i Dokka og Torpa.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.09.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.01. 2013.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 23.01.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Nordre Land kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og behov for oppfølging av sin ernæringssituasjon følges opp som forutsatt.

Tilsynet fokuserte på følgende faser:

  • Legemiddelhåndtering
  • Oppfølging av hjemmeboende tjenestemottakere
  • Samarbeidet med fastlegene
  • Tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmesykepleien

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at nødvendig og relevant informasjon om istandgjøring og utdeling av legemidler dokumenteres.

Avvik fra følgende myndighetskrav;

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, § 5-10 jf. pasientjournalforskriften §§ 4, 7 og 8, forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det dokumenteres ikke om legemidler blir gitt.
  • Fastlegene gir hjemmetjenesten beskjed om endring av medisiner pr. telefon. Slike henvendelser kan tas imot av hjelpepleier, som gir muntlig beskjed til sykepleier, som deretter skriver endringen i pasientjournalen.
  • Det kan gå flere måneder før lege kontrollerer om det som er skrevet i journalen stemmer med den opprinnelige telefonbeskjeden.
  • INR-målinger føres ikke i journal, men finnes på fastlegens kontor. Resultatene er ikke formidlet skriftlig til hjemmetjenesten.
  • Avviksmeldingene brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.
  • Virksomheten har ikke fungerende rutiner for rapportering i styringslinjen til kommunens ledelse. Det etterspørres i liten grad om medikamenthåndteringen er forsvarlig.
  • Det er ikke gjennomført risiko- eller årsaksanalyser for å finne forbedringsområder på bakgrunn av informasjonen i disse meldingene. 

Avvik 2:

Ernæringsmessig risiko blir ikke identifisert og dokumentert for alle pasienter som kan ha behov for oppfølging.

Avvik fra følgende myndighetskrav;

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, § 5-10 jf. pasientjournalforskriften §§ 4, 7 og 8, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har en nylig utarbeidet prosedyre for vurdering av pasientenes ernæringsmessige risiko, videre utredning og iverksetting, evaluering og justering av tiltak for å forebygge og behandle underernæring. Denne er ikke kjent for de ansatte.
  • Bare en av de 20 gjennomgåtte journalene har informasjon om at pasienten er veiet siden 1. januar 2012.
  • Det er ikke dokumentert vurdering av ernæringsmessig status i noen av de gjennomgåtte journalene.
  • Det blir ikke dokumentert om ernæringsmessig risiko er vurdert hos pasienter med vedtak om hjelp til medikamenthåndtering.
  • Det lages ikke tiltaksplaner når ernæringsmessige tiltak iverksettes.
  • Pasienter får tidvis ernæringsdrikk, uten at det er dokumentert at pasienten har et problem med ernæring.
  • Virksomheten har ikke fungerende rutiner for rapportering i styringslinjen til kommunens ledelse. Informasjon om forsvarlig forebygging og behandling av underernæring etterspørres i liten grad.
  • Det er ikke gjennomført risiko- eller årsaksanalyser for å finne forbedringsområder på bakgrunn av informasjonen i disse meldingene. 

Avvik 3:

Journalen er ikke utformet på en slik måte at det til enhver tid er mulig å vite hva som er gjort og av hvem, og eventuelt hva som er planlagt for den videre tjenesteytingen

Avvik fra følgende myndighetskrav;

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, § 5-10 jf. pasientjournalforskriften §§ 4, 7 og 8 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • 15 av 20 gjennomgåtte journaler er det gammel eller manglende IPLOS-registrering.
  • I 7 journaler er diagnose ikke oppgitt i journal.
  • Hos de 13 pasientene hvor diagnose er oppgitt i journal, er diagnosene ikke oppført ved en samlet oversikt, men gjenfinnes ved gjennomlesning av hele journalen.
  • Diagnoser er ofte ikke i samsvar med beskrivelse av pasienten i journalen og medikamentlisten.
  • Journalopplysningene føres i hovedsak under generell informasjon og ikke på aktuelle tiltak. Dette gjør journalene uoversiktlige.
  • INR-målinger føres ikke journal, men finnes på fastlegens kontor.
  • Journalen inneholder ofte ikke opplysninger som dokumenterer om helsehjelpen er utført.
  • Journalansvarliges oppgaver er lite kjent blant de ansatte.
  • Journalene inneholder ikke kortfattede sammenfatninger.
  • Tiltaksområder opprettes i journal uten beskrivelse av planlagt helsehjelp, men brukes ikke.
  • Observasjoner og vurderinger ift ernæringsmessig risiko journalføres ikke

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Nordre Land kommune sitt tilbud til hjemmeboende pasienter med pleie og omsorgsbehov. Det er Nordre Land kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Internkontroll innebærer krav til et minimums styringssystem som tilfredsstiller internkontrollens krav til styring og kontroll.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt med hensyn til områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Nordre Land har ikke iverksatt tilstrekkelige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen for de reviderte områdene. Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt, og det er ikke gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser.

Avviksmeldingene brukes ikke systematisk for å rette opp gjentatte feil. Internkontrollen fanger således ikke opp områder hvor svikt skjer. Dette gjør at Nordre Land kommune har manglende oversikt og kontroll over medikamenthåndtering, og over forebygging og behandling av underernæring hos eldre hjemmeboende pasienter.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (2011)
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester (2004)
  • Lov om helsepersonell m.v. (1999)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Nordre land kommune og hjemmesykepleien
  • Turnusplaner for tilsynsdagene
  • Visjon omsorg og rehabilitering
  • Arbeidsgiverpolitikk
  • Administrativt delegasjonsreglement
  • Velkommen til hjemmetjenesten
  • Møteplan enhetsmøter
  • Stillingsbeskrivelser
    • Avdelingssykepleier og avdelingsleder
    • Fag- og kvalitetsutvikler
    • Hjelpepleier
    • Sykepleier
  • Prosedyre for
    • Ernæringskartlegging
  • Rutiner for legemiddelhåndtering
  • Rutiner for avviksbehandling
  • Rutiner for tildeling av hjemmetjenester
  • Årsmelding omsorg og rehabilitering 2011
  • Rapporter fra farmasøytisk tilsyn
  • Plan for kompetanseutvikling 2010 – 2013
  • Kommuneplan
    • sammfunnsdel, 2012 – 2020
    • Omsorg, helse og rehabilitering 2010 - 2013

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapport-/oppsummeringsskjema avviksmeldinger.
  • Diverse møtereferater fra interne møter i virksomheten.
  • 20 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev med varsel om tilsyn, datert 13.09.2012
  • Etterspurt dokumentasjon fra Nordre Land kommune, mottatt 11.01.2013
  • Diverse eposter for klargjøring av tilsynsbesøket, herunder utsendelse av program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marit Strande

Enhetsleder

X

X

X

Marit Ødegård

Fag- og kvalitetsutvikler

X

X

X

Birgitte Næss Werner

Avdelingsleder Torpa

X

X

X

Anita Skjellerud

Avd. sykepleier Dokka

X

X

X

Kirsti Juve

Sykepleier

X

X

X

Anne Haug

Hjelpepleier

X

X

X

Karin Lindahl

Sykepleier

X

X

X

Eva I. Ulsaker

Hjelpepleier

 

X

 

Elin Torbergsen

Sykepleier

 

X

 

Stefan Løvsletten

Kommunelege

 

X

 

John Løvmoen

     

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jens Fløtre
Svein Eggen
Guri Rudi, observatør
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder