Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynstema 1:

  • Om Vang kommune sikrar barn i aldersgruppa 0 – 6 år forsvarlege helsekontrollar i samsvar med fagleg forsvarlege normer fastsett i nasjonale retningsliner.

Tilsynstema 2:

  • Om Vang kommune sikrar at helsetenestene bidreg til at barn/familiar med spesielle behov mottek eit heilskapleg tenestilbod.

Tilsynstema 3:

  • Om Vang kommune sikrar at helsestasjonen tilbyr tenestetilbod til barn og foreldre tilpassa eigen språkbakgrunn.

Tilsynstema 4:

  • Om Vang kommune sikrar at helsestasjonstenesta gjer ein fagleg forsvarleg kosthaldsrettleiing for å førebyggje feilernæring.

Det blei avdekt forhold som ga grunnlag for eitt avvik:

Avvik 1:

Vang kommune sikrar ikkje i tilstrekkelig grad at alle barn i alderen 0-6 år får helsekontroller i tråd med gjeldande lov og forskrift. Dato: Lillehammer 25. juni 2013

Jens Christian Bechensten
revisjonsleiar

Randi Marthe Graedler
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vang kommune i perioden 21.01.2013 – 25.06.2013. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året, og er en del av et landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Helsetilsynet.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vang kommune ligg øvst i Valdres og har om lag 1.600 innbyggjarar. Kommunen er organisert i ein to-nivåmodell, med rådmann som øvste leiar. Det er tre avdelingar, med kvar sin avdelingsleiar. Helseavdelinga er ein del av stab hjå rådmannen og er leia av kommunelege 1. Helsestasjonen er plassert i helseavdelinga i organisasjonen. Fysisk ligg helsestasjonen i nye, flotte lokale i Vangstunet.

Helsestasjon og skulehelsetenesta blir drive av to helsesøstrer, i til saman 150 % stilling. I tillegg er fysioterapeut og lege knytt til helsestasjonen. Kommunelege II er helsestasjonslege. Det er til saman tre leger i kommunen, med ei felles pasientliste. Kommunelege II er såleis både helsestasjonslege og fastlege for mange av barna. Det er asylmottak i kommunen. Det blir fødd om lag 24 barn i kommunen kvart år. Fire av desse bur på asylmottaket, og bruker helsestasjonstenesta på same måte som befolkninga elles i Vang kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 21.01.2013. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 14.02.2013.

Opningsmøte blei halde 11.03.2013.

Intervjuer

8 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved lokala til helsestasjonen.

Sluttmøte blei halde 12.03.2013.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynstema 1:

  • Om Vang kommune sikrar barn i aldersgruppa 0 – 6 år forsvarlege helsekontrollar i samsvar med fagleg forsvarlege normer fastsett i nasjonale retningsliner.

Tilsynstema 2:

  • Om Vang kommune sikrar at helsetenestene bidreg til at barn/familiar med spesielle behov mottar eit heilskapleg tenestilbod.

Tilsynstema 3:

  • Om Vang kommune sikrar at helsestasjonen tilbyr tenestetilbod til barn og foreldre tilpassa eigen språkbakgrunn.

Tilsynstema 4:

  • Om Vang kommune sikrar at helsestasjonstenesta gjer ein fagleg forsvarleg kosthaldsrettleiing for å førebyggje feilernæring.

5. Funn

Avvik 1:

Vang kommune sikrar ikkje i tilstrekkelig grad at alle barn i alderen 0-6 år får helsekontroller

i tråd med gjeldande lov og forskrift.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1 b, 3-3, 4-1, 4-2 jf 12-5 og internkontrollforskriften § 4 og pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1 samt journalforskriften § 8

Avviket byggjer på følgjande:

  • Helsestasjonen gjennomfører ikkje på allmenn rutine dei helsekontrollar nasjonale retningsliner for helsestasjonar anbefaler. Kontroll ved 17-18 månader blir ikkje gjennomført. Det er ikkje lagt fram dokumentasjon på kvifor denne kontrollen er utelate.
  • Ansvarleg leiar i kommunen har ikkje fanga opp at planen for, og gjennomføringa av kontrollane ikkje er i samsvar med dei nasjonale retningslinene. Det er difor heller ikkje sett i verk korrigerande tiltak for å rette opp dette.
  • Journalen til det einskilde barn inneheld ikkje dei opplysningane som lova krev.
    - Fastlegen til barnet står ikkje i journalen.
    - Det blir ikkje skrivi ned opplysningar om personlege forhold til foreldra, som kan bety noko for barnets oppfølging. Til dømes opplysningar om framandkulturell bakgrunn og språk.
    - Alle undersøkingane som er gjort er ikkje skrivi ned i journalen
    - Det er ikkje dokumentert kva slags rettleiing som er gitt på ulike områder.
  • Ansvarleg leiar i helsestasjonen har ikkje fanget opp mangelfull journalføring, og har difor ikkje sett i verk korrigerande tiltak.
  • Det blir ikkje ført ein samla journal i helsestasjonen. Helsestasjonslegen fører alle visningar til spesialistar i  journalen til barnet på fastlegekontoret. Epikrise frå spesialisthelsetenesta blir ikkje, på allmenn rutine, dokumentert i journalen til barnet på helsestasjonen.
  • Det er ikkje oppretta eigen journal for foreldre med behov for helsehjelp frå helsestasjonen.
  • Det er ikkje gjennomført analyser av risiko- og sårbarheit på dei reviderte områda.
  • Svikten i tenestane er ikkje fanga opp av avviksrapporteringssystemet i kommunen.

Kommentar:

Det ligg føre to nasjonale retningsliner med program for arbeidet helsestasjonen skal gjere.

  1. IS-1154 Kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veileder til forskrift av 3. april 2003 nr. 450.
  2. IS-1736. Nasjonale retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten(2010).

Begge har status som nasjonale retningsliner. Helsedirektoratet har ikkje vekta retningslinene mot kvarandre, trass i at innhaldet kan stå i motstrid. Begge rettleiarane legg vekt på at det skal vere hyppige og regelmessige målingar av høgde, vekt og hovudomkrets. Det er ulik beskriving av kor mange målingar som er anbefalt, og når desse skal gjerast. Den nye rettleiaren beskriv fleire målingar enn rettleiaren frå 2003, men måling av hovudomkrets når barnet er 4 månader er ikkje beskrive i den nye rettleiaren. Helsetilsynet tolkar rettleiarane slik at det er i samsvar med god praksis å måle hovudomkrets ved 4 månader, og dette blir understøtta best av IS-1154. Helsetilsynet seier vidare at beskrivinga av hovudomkretsmålingane i IS-1736 er i samsvar med forsvarleg praksis, fordi det her og blir beskrive regelmessige målingar, og at det totale antalet målingar er høgare enn i IS-1154.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at verksemd og tenester er i samsvar med krav fastsett i lov og forskrift. Kommunen skal ved et tilsyn kunne greie ut om korleis denne plikta blir oppfylt.

Plikta til å føre internkontroll medfører eit sjølvstendig ansvar for å sikre at verksemda blir drive slik lov og forskrift krev. Det er kommunen som har ansvaret for å ha kontrollrutinar som kan avdekke forhold som ikkje er i samsvar med regelverket. Kommunen skal om nødvendig følgje opp med endringar.

Internkontroll er eit hjelpemiddel for å kunne styre systematisk, det vil seie eit verktøy for leiarar. Forskrift om internkontroll beskriv nokon nødvendige element som må ligge føre i alle verksemder. Kor omfattande tiltaka skal være må leiinga vurdere ut i frå kor stor og kompleks verksemnda er.

Sentralt i dette tilsynet er kommunen sin styring og kontroll med helsestasjonen, for å sikre at barn i alderen 0 – 6 år får tilbod om dei helsekontrollar som er fastsett i nasjonale faglege retningsliner. For å førebyggje svikt i tenestene må dei tilsette ha nødvendig kompetanse, slik at dei kan utføre oppgåvene sine. Det følgjer av internkontrollforskrifta at leiinga må syte for at det ligg føre system som fangar opp sårbare område ved tenestene, og at nye tiltak blir følgde opp av leiinga.

Vang kommune har ikkje sett i verk nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller førebyggje brot på helselovgivinga på området som blei undersøkt. Fylkesmannen viser til at internkontrollen ikkje har fanga opp at anbefalte nasjonale, faglege retningsliner for helsekontroller av barn i alderen 0 – 6 år ikkje blir følgde. Det er difor heller ikkje sett i verk tiltak for å rette opp forholda.

Dette fører til at Vang kommune ikkje har oversikt, styring og kontroll med om barn i alderen 0 – 6 år blir teke vare på slik nasjonale, faglege retningsliner krev.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om barnevern
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Vang kommune og helseavdelinga
  • Organisering, drift og bemanning ved helsestasjonsavdelinga i Vang, dokument III-3
  • Rutine for bruk av individuell plan
  • Forslag til ny organisasjonsstruktur for helse- og sosialetaten og organisasjonsplan for institusjons- og heimebaserte tenester; sjukeheim, heimesjukepleie, heimehjelp, miljøteneste
  • Helsestasjonsplan Vang kommune
  • Skjema for kartlegging av barnets språk ved 2- og 4årskonsultasjon
  • Mal for fysioterapikontroll ved 5- og 10 mnd kontroll
  • Informasjon om materiell til utdeling på helsestasjonen
  • Meldeskjema bekymringsmelding til barnevernstjenesten
  • Skjema for henvisning v barn/elever til PP-tjenesten
  • Informasjonsskriv om 2- og 4årsundersøkelsen
  • Invitasjon til helseundersøkelse i 1. klasse
  • Kommuneplan, samfunnsdel
  • Kommunal planstrategi for Vang kommune 2012 – 2016
  • Delegering til kommuneoverlegen
  • Overordnet samarbeidsavtale mellom Vang kommune og Sykehuset innlandet
  • Tverrfaglig samarbeidsteam for barn og unge SAMBU
  • Årsmelding 2011
  • Rehabiliteringsplan for Vang kommune
  • Informasjon om medisinering av barn/elever i barnehage/skole
  • Prosedyre for:
    Anafylaksi
    Ansvarsgrupper
    Audiometer
    Foreldreforberedende kurs
    Henvisning ved nedsatt syn, hørsel og språkutvikling
    Journalføring
    Kriseteam
    Kjønnslemlestelse
    Medisinering
    Nøkler
    Premature
    Registreing av nyfødte
    Vaksinering
  • Plan for:
    Tuberkulosekontroll
    Krisepsykiatrisk teneste
    Rusforebyggende arbeidsgruppe
  • Møteplan

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Diverse møtereferat
  • Internkontroll Vang helsestasjon

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 21.01.2013
  • Diverse eposter om gjennomføring av tilsynsbesøket
  • 39 pasientjournaler

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tone G. Lajord

Leiande helsesøster

X

X

X

Bjørg Olimb

Fysioterapeut

 

X

 

Susanne Kjeldsen

Sjukepleiar asylmottak

X

X

 

Mona Røtterud

Helsesøster

X

X

X

Hanne Kjersti Berge

Ergoterapeut

X

X

X

Reidar Thune

Rådmann

X

X

X

Sidsel Offergaard Jevne

Kommuneoverlege

X

X

X

Atle Rosendal

Helsestasjonslege

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Guri Rudi
Randi Marthe Graedle
Jens Christian Bechensten, revisjonsleiar
Petter Vaglum, observatør