Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet utføres av et tilsynslag fra Fylkesmannen i Buskerud og Oslo og Akershus.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder og hadde som mål:

Å undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader ved dette tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har merket seg at sykehuset har en slagenhet med personell som har spesialkompetanse på slag. De har en behandlingslinje for hjerneslag, med prosedyrer som er i henhold til nasjonale faglige retningslinjer for behandling av hjerneslag.

Dato: 23. mars 2012

Heidi Fugli
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Diakonhjemmet sykehus i perioden 21. oktober 2011 – 23. mars 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Buskerud og Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet utføres av et tilsynslag fra Fylkesmannen i Buskerud og Oslo og Akershus.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Diakonhjemmet sykehus er et privat og ikke-kommersielt diakonalt sykehus for 124000 innbyggere i bydelene Vestre Aker, Ullern og Frogner i Oslo. Sykehuset er organisert med tre medisinske avdelinger. Medisinsk avdeling 3-Sør er en enhet for pasienter med hjerneslag og for eldre med akutt funksjonssvikt. Enheten har 22 senger hvorav 10 senger er for hjerneslagpasienter. Pasienter som prehospitalt blir vurdert som aktuelle for trombolysebehandling, transporteres direkte til Oslo universitetssykehus Ullevål, hvor dette utføres. Sykehuset behandlet i 2011 213 pasienter med diagnosen hjerneslag, hvorav 114 pasienter var over 80 år.

Slagenheten ledes av en postoverlege med fagansvar for slagbehandling, det er også tilknyttet en lege i spesialisering og en turnuslege ved enheten. Pleiefaktoren oppgis til å være 1,5. Det er videre ansatt logoped tilknyttet posten. Ergoterapeut og fysioterapeut er organisert i klinisk aktivitetsavdeling, det er faste ergo- og fysioterapeuter knyttet til slagenheten. Tverrfaglig behandling ivaretas igjennom tverrfaglige møter to ganger pr uke, hvor lege, sykepleier, ergoterapeut, fysioterapeut, sosionom og logoped møter fast. Klinisk ernæringsfysiolog samt prest er tilgjengelig ved behov.

Behandlingen i slagenheten følger nasjonale faglige retningslinjer for behandling av hjerneslag (IS-1688).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. oktober 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28. februar 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved post 3 Sør Medisinsk avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 1. mars 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Formål:

Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra helselovgivningen under dette tilsynet. Det ble heller ikke påpekt noen merknader.

6. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Journalforskriften
  • Internkontrollforskriften
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Utdrag fra sykehusets prosedyrer fra Elektronisk kvalitetssystem
  • Prosedyrer som styrer behandling de første 24 timene
  • Organisasjonskart
  • Beskrivelse av virksomheten
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over alt personale knyttet til hjerneslagbehandling
  • Bemanningsplaner
  • Turnusoversikter
  • Opplærings og kompetanseplaner
  • Internundervisning
  • Prosedyrer for avviksbehandling
  • Oversikt over prosedyrer på medisinsk avdeling
  • Behandlingslinje hjerneslag, med underliggende prosedyrer
  • Kompetanseoversikt
  • Resultater fra 2010 hjerneslagpasienter
  • Årsmelding 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler til pasienter over 80 år som var skrevet ut i live etter akutt innleggelse for hjerneslag
  • Prosedyrer for leger på slagenheten
  • Kurve for akuttmottak
  • Prosedyrer som styrer mottak og plassering av slagpasienter i sykehuset
  • Innsyn i avvikssystemet Synergi
  • Innsyn i perm for slagpasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn 21. oktober 2011
  • Oversendelse av dokumentasjon 11. november 2011
  • Program for tilsynet 08. februar 2012

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Andy Hyde

Kvalitetssjef

x

 

x

Morten Skjørshammer

Adm direktør

x

 

x

Lill Mensen

Postoverlege slagenheten

X

X

x

Knut Pettersen

Ergoterapeut

X

X

x

Irmeli Oraviita

Logoped

X

X

x

Jacob Mosvold

Sjefslege

X

   

Hilde Klungsøyr

Ass lege

X

X

 

Vegard Ytterland

Avd sjef KLA

X

 

x

Kjersti Dahle

Fysioterapeut

X

X

x

Jofrid Græsvold

Fagsykepleier

X

X

x

Ellen Gjertsen Clark

Enhetsleder ergoterapi

X

 

x

Thomas Svendsen

Overlege

X

X

x

Kari-Mari Nondal

Kvalitetsrådgiver med avd

X

   

Anne Merethe Nitter-Hauge

Fagsykepleier akuttmottaket

X

X

x

Mats Olsen

Sykepleier slagenheten

 

X

 

Lars Wabø

Turnuslege

 

X

 

Aira Bucher

Avd sjef medisinsk avdeling

X

X

x

Lasse Andreassen

Enhetsleder akuttmed

   

X

Ole Kristian Roald

Avd sjef anestesi/intensiv/akuttmottak

   

X

Barbro Hensten

Konsulent avd for e-helse

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole-Bennie Johansen revisor/sykepleier Fylkesmannen i Buskerud
Anya Kolsrud revisor/jurist Fylkesmannen i Buskerud
Kirsti Haakens revisor/lege Fylkesmannen i Oslo og Akershus
Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier Fylkesmannen i Oslo og Akershus