Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer, hvorav kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem er ett av temaene. Fylkesmannen i Oslo og Akershus har besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet på 6 sykehjem i 2011, hvor Smestadhjemmet i Oslo kommune var ett av sykehjemmene. Tilsynet ble etter avtale med sykehjemsetaten utsatt til februar 2012.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har undersøkt om Oslo kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Smestadhjemmet får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids eller langtidsopphold.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

Det ble funnet ett avvik fra myndighetskrav ved tilsynet.

Avvik:

Oslo kommune ved Smestadhjemmet sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Tilsynet har avdekket mangler ved styringen som innebærer risiko for svikt i tjenesten til pasienter med behov for rehabilitering. Oslo kommune ved Smestadhjemmet har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge brudd på helselovgivningen. Tilsynet viser at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og det er heller ikke tilstrekkelig klart hvordan internkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter skal utføres. Det ble opplyst at sykehjemmet ikke har rutiner for å innhente eller rapportere på kvaliteten på tjenesten skriftlig. Dette gir etter Fylkesmannens vurdering manglende oversikt og kontroll over rehabiliteringstilbudet ved Smestadhjemmet.

Dato: 20. april 2012

Nina Cecilie Dybhavn
revisjonsleder

Ole Kristian H. Furulund
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Smestadhjemmet, Oslo kommune, i perioden

20. januar 2012 – 20. april 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelseav:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Smestadhjemmet ligger sentralt i Bydel Ullern, Oslo kommune. Institusjonen ble ferdigstilt i 1988, og har fire sykehjemsposter med til sammen 112 plasser for eldre pasienter som trenger heldøgns pleie. Post 1 er en rehabilitering/langtidsavdeling som består av 12 rom, hvorav ett dublettrom. Post 2 og 3 er somatiske langtidsavdelinger, og post 4 er en langtidsavdeling for pasienter med aldersdemens. På de tre sistnevnte avdelingene er det 33 pasienter. Postene er inndelt i fløyer med kjøkken og TV stue. Hver avdeling har fast personale knyttet til seg, og har avdelingssykepleier som daglig leder. Institusjonen har store fellesarealer, og det er dagsenter i første etasje og i dagligstua i 3 etasje er det 20 plasser.

Sykehjemmet har ansatt ulike faggrupper som sykehjemslege, ergoterapeut, fysioterapeut, aktivitør, sykepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og pleieassistenter. Legestillingene utgjør tilsvarende 1, 5 stilling. I forbindelse med at fast ansatt lege i post 1 har vært i permisjon, har det vært tatt inn vikarlege til posten. Denne har ikke aktivt deltatt i rehabiliteringsprosessen. Sykehjemsetaten har vedtatt nedskjæringer i lege-, fysio- og ergoterapistillinger, tilsvarende 10 % i legestillinger. Fysioterapeutdekning utgjør 2,5 stilling og ergoterapeut utgjør 1,5 stilling, og skal reduseres med hhv 0,65 og 0,26 stilling. Det har vært sykmeldinger i disse faggruppene uten at det er tatt inn vikarer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble først utsendt 6. september 2011. Etter ønske fra Sykehjemsetaten ble tilsynet flyttet til februar 2012, noe Smestadhjemmet var takknemmelig for. Nytt varsel ble utsendt 20. januar 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28. februar 2012.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29. februar 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har undersøkt om Oslo kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter over 80 år, innlagt ved Smestadhjemmet, får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids eller langtidsopphold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak

5. Funn

Oslo kommune, ved Smestadhjemmet, sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Rehabiliteringsforskriften § 7
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det foreligger ikke systematisk tverrfaglig samarbeid vedrørende målsetning og utarbeidelse av tiltaksplan for rehabiliteringspasienter
  • Ut ifra journalgjennomgang og intervjuer fremgikk det at pasientene på post 1 de siste
  • 3 månedene ikke hadde fått systematisk oppfølging i forhold til rehabiliteringsprosessen av lege, men at lege ble tilkalt ved akutt behov
  • Det foreligger ikke system for tverrfaglig vurdering av rehabiliteringsbehov hos pasienter på langtidsavdelingene
  • Smestadhjemmet sørger ikke for å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell til å ivareta pasientenes behov for rehabilitering:
  • Gjennomgang av vaktplaner og informasjon i intervjuer tilsier at kvelds- og helgbemanningen i liten grad muliggjør rehabiliteringstiltak
  • Det er opplyst at det er knappe ressurser på ergoterapi/fysioterapitjenestene, og at det vil foretas ytterligere nedskjæringer i disse stillingene
  • Sykehjemmet mangler en kompetansekartlegging og kompetanseplan i forhold til rehabilitering
  • Det er ingen systematisk opplæring av ansatte i forhold til rehabilitering
  • Sykehjemmet sikrer ikke at pleiepersonellet har tilstrekkelig opplæring i tiltak som skal gjennomføres, hva som skal observeres og hvordan det skal rapporteres
  • Mange av pleienotatene sier lite om rehabiliteringsprosessen
  • Det forelå mangelfull legedokumentasjon i flere journaler; herunder:
  • Manglende systematiske innkomst- eller utskrivningsnotater
  • Enkelte journaler for pasienter i korttidsopphold, manglet legenotater
  • Sykepleie/-fysioterapitjenesten sendte sluttrapport til fastlege, men det ble ikke skrevet en tverrfaglig epikrise med vurdering fra lege. Mange av de som ble intervjuet ga uttrykk for at det var lite tid til dokumentasjon av rehabilitering og registrering av avvik
  • De ansatte har ikke en klar og omforent praksis på hva et avvik er
  • Avviksmeldesystemet blir ikke brukt på en systematisk måte i forbedringsarbeidet
  • Ledelsen har ingen systematisk gjennomgang og/eller oppdatert oversikt over risikoområder i forhold til rehabilitering

Kommentarer:

Kommunen skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 3. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos tjenestemottakerne. Videre skal kommunen etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Disse vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne gi pasientene forsvarlig rehabilitering. Kommunens ansvar for forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene. Dette innebærer at kommunen må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre.

Tilretteleggingsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. journalforskriften § 4, innebærer også at kommunen/sykehjemmet må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde dokumentasjonsplikten og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Det betyr at sykehjemmets ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon for å sikre forsvarlig behandling og opplysning til helsepersonell som trenger denne for å kunne gi forsvarlig oppfølging.

Hvilke faggrupper som skal delta i en rehabiliteringsprosess og hvor aktive de enkelte skal være, vil avhenge av pasientens individuelle behov og hvor kompleks pasientens behov er.

Innholdet i rehabiliteringsprosessen endrer seg underveis og vil også få betydning for de ulike fagpersonenes involvering. Tverrfaglig samarbeid skal ivaretas gjennom alle fasene i rehabiliteringsprosessen og sykehjemmet skal ha ordninger/rutiner/prosedyrer for å sikre at planlagte tiltak blir gjennomført, evaluert og at nødvendige og relevante opplysninger blir dokumentert. Ansvaret skal være klart fordelt mellom de ulike fagpersonene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ett av målene ved dette tilsynet var å undersøke om Oslo kommune, ved Smestadhjemmet, har etablert systematiske styringstiltak som sikrer at myndighetskravene etterleves.

Smestadhjemmet er ett av syv sykehjem i Oslo kommune med et rehabiliteringstilbud til eldre og pleietrengende pasienter. Det er kommunen, ved sykehjemsetaten, som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir planlagt, evaluert, utført, og korrigert. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som gode helse og omsorgstjenester krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Oslo kommune ved sykehjemsetaten er i ferd med å implementere Kvalitetslosen i alle sykehjem i Oslo. Smestadhjemmet var siste pulje i dette arbeidet og prosessen med å implementere Kvalitetslosen var påbegynt ved tilsynet. Flere ansatte uttrykker imidlertid at det er underrapportering av melding av avvik og noen vegrer seg for bl.a. å melde avvik på Kvalitetslosen. Det kan ikke sees at det er iverksatt tilstrekkelige tiltak for å løse dette. Det er heller ikke en omforent forståelse eller praksis for hvilke hendelser som skal meldes som avvik og tilsynet kan ikke se at de prosedyrer for å bruke meldesystemet til systematisk forbedringsarbeid er tilstrekkelig kjent og i bruk. Det er derfor en begrenset grad av systematisk læring av avvikene.

Sykehjemmet kunne ikke fremlegge noen oversikt over kompetanse eller kompetansebehov i forhold til rehabilitering. Det ble ikke fremlagt noen plan for systematisk kompetansekartlegging eller kompetansehevende tiltak for personalet som arbeidet med rehabiliteringspasienter.

Institusjonssjefen har samtaler med sine ledere, men det er ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge brudd på helselovgivningen. Tilsynet viser at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og det er heller ikke tilstrekkelig klart

hvordan internkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter skal utføres. Det ble opplyst at sykehjemmet ikke rapporterte internt eller til Sykehjemsetaten i forhold til måleparametre på kvaliteten på tjenestene. Det var ikke foretatt en risikovurdering med handlingsplan av tjenestene innen området rehabilitering. Dette gjør etter tilsynets vurdering, at Oslo kommune ved sykehjemsetaten har manglende oversikt og kontroll over rehabiliteringstilbudet ved Smestadhjemmet.

7. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Habiliterings- og rehabiliteringsforskriften
  • Journalforskriften
  • Kvalitetsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oslo kommune, Sykehjemsetaten, ”Innhold, kvalitet og inntakskriterier for tilbud om opphold i Oslohjemmene”
  • Handlingsplan for Smestadhjemmet 2012
  • Årsmelding for Smestadhjemmet 2011
  • Handlingsplan for Smestadhjemmet 2011
  • Delegering av personalfullmakter 2011
  • Fullstendighetserklæring, Erklæring om virksomhetens regnskap for 2010
  • Om sykehjemmet
  • Organisasjonskart Smestadhjemmet 2011
  • Smestadhjemmet – Velkommen som beboer og pårørende til Smestadhjemmet
  • Smestadhjemmet – Internkontroll programmet
  • HMS – lovgivningen
  • Prosedyren ”Utarbeide og revidere prosedyrer”
  • Flytdiagram for melding og behandling av enkeltavvik
  • Avviksbehandling
  • Stillingsbeskrivelse:
    • Fysioterapeut 1
    • Sykepleier
    • Overlege
    • Leder serviceavdelingen
    • Institusjonssjef
    • Hjelpepleier
    • Avdelingsleder for fagavdelingen
    • Fagutviklingssykepleier
    • Assistent pleie
    • Ergoterapeut 1
  • Ansatt informasjon
  • Arbeidsplaner
  • Elektronisk epikrise/ papir epikrise – mottak og behandling i Gerica
  • Samarbeidsmøter med bydel Ullern
  • Henvisning til og funksjonsbeskrivelse for ergoterapeut
  • Notat om hjelpemidler fra ergoterapeut internt og utad
  • Avtale mellom Sykehjemsetaten og bydel – dekning av kostnader for ekstra ressurskrevende bruker
  • Dokumentasjon og journaler
  • Tverrfaglig møte
  • Opplæringsplaner Smestadhjemmet 2012
  • Møtereferat 8.12.11
  • Møtereferat 25.05.11

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 pasientjournaler, herunder
    • 10 journaler korttid/rehabiliteringsopphold
    • 5 journaler langtidsopphold
  • enkelte prosedyrer i Kvalitetslosen vedr. innkomstsamtale, tverrfaglig møte, mal for rehabiliteringsplan, målsamtale for rehabiliteringsopphold, sjekkliste for mottak og utskrivning av pasienter til rehabilitering m.v.
  • Smestadhjemmets informasjons-brosjyre
  • sjekkliste for henvisning til fysioterapeut og ergoterapeut

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 6. september 2011
  • Nytt varsel om tilsyn i brev av 20. januar 2012
  • Mottatt dokumentasjon 3. februar 2012
  • Program for tilsynet sendt 20. februar 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Igors Jakovlevs

Avdelingssykepleier post 1

X

X

 

Veronica Aas Glad

Fysioterapeut

 

X

 

Hamid Reza Irai

Avdelingssykepleier post 2

X

X

X

Kristin Holby

Ergoterapeut

X

X

X

Buu Hoa Thi Nguyen

Hjelpepleier

 

X

 

Zlatka Joavanovic

Sykepleier post 2

 

X

 

Gazia Pera

Sykepleier post 1

 

X

 

Kirsti Johnson

Fysioterapeut post 1

 

X

 

Anita Bragmo

Ergoterapeut post 1

 

X

 

Line Vemmestad

Hjelpepleier post 1

X

X

 

Uyen Thranh Le Truong

Lege

 

X

 

Leif-Ove Hansen

Sykepleier post 1

 

X

X

Ragnhild Lindgaard

Institusjonssjef

X

X

X

Sonja Strøm Hansen

Fagutviklingssykepleier

X

   

Inga J. Walstad

Avd. leder post 3

X

   

Hege Juell

Avd. leder dagsenter

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Nina Cecilie Dybhavn, jurist – revisjonsleder
Maria Øien – jurist og sykepleier – revisor
Ole Kristian H. Furulund, ass. fylkeslege – revisor