Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 31. januar 2012 – 24. april tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A på Villa Enerhaugen, Oslo kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Oslo og

Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Oslo kommune, Villa Enerhaugen, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik 2:

Oslo kommune, Villa Enerhaugen, sikrer ikke at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.

Dato: 24. april 2012

Trine Grøslie Stavn
revisjonsleder

Kristin Ekbråthen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Villa Enerhaugen i perioden 31. januar 2012 – 24. april 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et Landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Villa Enerhaugen er et av mange sykehjem i Oslo. Sykehjemmet ligger i Bydel Gamle Oslo og institusjonen sto ferdig i 1927. I desember 2007 vedtok bystyret i Oslo at tilbudet til yngre personer med demens skulle styrkes. Sykehjemsetaten fikk ansvaret for å etablere ulike tilbud ved Villa Enerhaugen i nært samarbeide med Geria. Tilbudet består av en råd- og veiledningstjeneste, dagtilbud, avlastningstilbud og døgntilbud. Villa Enerhaugen er en liten institusjon med 26 langtidsplasser og 6 avlastningsplasser og alle plassene er forbeholdt yngre personer med demens. Bygningen består av fire etasjer. Institusjonen har fem mindre enheter som er inndelt etter årsak, type og grad av funksjonssvikt. En enhet er forbeholdt yngre personer med langtkommet demens. I tillegg har institusjonenet dagsenter med seks tilrettelagte plasser. Villa Enerhaugen har bare enerom. Alle rommene har eget toalett, og de fleste rommene har eget bad. Institusjonen er opptatt av at pasientene skal ha tilrettelagte aktiviteter ut i fra interesser, behov og funksjonsnivå. Pasientene er delaktige i daglige gjøremål på avdelingene og institusjonen har som mål at alle pasienter daglig skal ut på lengre eller kortere turer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31. januar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21. mars 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved post 2 på Villa Enerhaugen.

Sluttmøte ble avholdt 22. mars 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Oslo kommune, Villa Enerhaugen, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 jf.§ 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3 ledd, 8-1 og 8-2, 1 ledd, helsepersonelloven § 16 jf. § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

  • Det er mangelfull kunnskap om regelverket i virksomheten
  • Det er ikke gjennomført tilstrekkelig opplæring
  • Det fremkom under intervjuene at det var noe usikkerhet om hva som ligger i begrepet tvang
  • Det var ikke tilstrekkelig kunnskap om grensene mellom øyeblikkelig hjelp, nødverge og kapittel 4A
  • Det fremkom i journaler og intervjuer at det ble brukt tvangstiltak uten at det var fattet vedtak med hjemmel i kapittel 4A
  • Det kom frem i pasientjournaler at noen pasienter som motsetter seg hygienetiltak får beroligende medisin for å redusere motstanden uten at det er fattet vedtak med hjemmel i kapittel 4A
  • Det fremkom i pasientjournaler at medisiner som pasienten motsatte seg ble gitt i drikke uten at det er fattet vedtak med hjemmel i kapittel 4A
  • Dørene på en post er låst for å hindre en pasient fri utgang. Det fremgår ikke av journalen om det er vurdert om reglene i kapittel 4A kommer til anvendelse for denne pasienten
  • Vedtakene som er fattet er mangelfulle i forhold til nødvendige begrunnelser og saksbehandling
  • Det meldes ikke avvik på området
  • Oslo kommune, ved Sykehjemsetaten, har ikke etterspurt opplysninger som dokumenterer at regelverket følges
  • Det er ikke foretatt en gjennomgang for å avdekke situasjoner der det er fare for at regelverket ikke blir ivaretatt

Avvik 2:

Oslo kommune, Villa Enerhaugen, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 jf.§ 3-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3 ledd og helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 8

Funn:

  • Under intervjuene kom det frem at det var ulik oppfatning av når og hvordan vurdering av samtykkekompetanse skulle gjøres
  • Det er ikke tilstrekkelig bevissthet om skillet mellom vurdering av samtykkekompetanse og vurderinger etter kapittel 4A
  • Det var få samtykkekompetansevurderinger i de fremlagte journalene og avgjørelsene var mangelfullt begrunnet
  • Det ble opplyst at ikke alle vurderinger av samtykkekompetanse journalføres

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

 

Villa Enerhaugen er et av mange sykehjem i Oslo kommune. Kommunen har det overordnede ansvaret og skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Sykehjemmets internkontroll er viktig for styring og utviklingen av den daglige driften. Et av kravene i internkontrollen er å sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen aktuelle fagfelt, i denne sammenheng alle de oppgaver som skal ivaretas etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c. Herunder også å vurdere hvorvidt vilkårene for nødvendig helsehjelp er til stede og at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap om nødvendig saksbehandling

Tilsynet har avdekket at det er mangler knyttet til tilsynets tema. Kapittel 4A har et todelt formål. For det første skal reglene, på visse vilkår, sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. For det andre skal reglene forebygge og redusere bruken av tvang. Når det gjelder sistnevnte formål er det god kunnskap og kompetanse blant personellet knyttet til bruk av tillitskapende tiltak. Det opplyses også at det er gitt mye opplæring på dette området. Når det gjelder lovens bestemmelser knyttet til å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg har tilsynet avdekket at det ikke er tilstrekkelig kunnskap om vilkårene og saksbehandlingsreglene. Det fremkom blant annet at det ble brukt tvangstiltak uten at det var fattet vedtak med hjemmel i kapittel 4a. Det ble gitt noe opplæring da regelverkt trådte i kraft i 2009, men opplæringen er ikke fulgt tilstrekkelig opp. Det fremgår imidlertid av sykehjemmets opplæringsplan, samt opplyses, at det ble gitt undervisning i kapittel 4A i mars dette år, rett før tilsynsbesøket fant sted.

Slik vi vurderer det er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. Vi mener at våre observasjoner og funn i stor grad kan knyttes til manglende opplæring på området.

Kommunen skal, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. Det er etablert rapportering fra institusjonssjef til områdedirektør når det gjelder generelle avvik (antall, kvalitet, hyppighet og iverksatte tiltak). Videre holder sykehjemsetatens sentrale kvalitetsutvalg seg orientert om hvilke institusjoner som har fattet vedtak, hvor mange vedtak som er fattet og hvilke institusjoner som ikke har fattet vedtak. Det er derimot ingen systematisk plan for oppfølging av denne informasjonen, utover et generelt tilbud om opplæring. Det er opp til den enkelte institusjon selv å bestemme om man vil benytte seg av opplæringstilbudet.

Som et tiltak for å følge særskilt med på tilsynets område har sykehjemsetaten bestemt at alle avvik som omhandler pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal sendes til vedkommende områdedirektør. Tilsynet har imidlertid vist at det ikke meldes avvik på området. Dette var også funn på samtlige tilsynsbesøk ved sykehjem i Oslo fra tilsvarende tilsyn i 2011. Fylkesmannen (daværende Helsetilsynet i Oslo og Akershus) har derfor i tidligere rapporter bemerket at den etablerte avviksrapporteringen ikke vil gi sykehjemsetaten de nødvendige opplysninger, for eksempel opplysninger om manglende kunnskap/opplæring i kapittel 4A. Sykehjemsetaten har ikke foretatt konkrete endringer i sine prosedyrer/retningslinjer for avviksrapportering, slik at det sikres at det også blir meldt avvik knyttet til kapittel 4A. Fylkesmannen mener derfor at kommunen, ved sykehjemsetaten, mangler et system som sikrer oversikt over hvorvidt sykehjemmene etterlever pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m. av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Bemanningsoversikt
  • Oversikt over internkontrollsystemet i Kvalitetslosen
  • Virksomhetens prosedyrer/rutiner for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Virksomhetens prosedyrer/rutiner for samtykkekompetansevurdering
  • Virksomhetens rutiner for samarbeid med fastleger, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
  • Virksomhetens prosedyrer/rutiner for dokumentasjon
  • Opplæringsplan
  • Kursoversikt m.m.
  • Prosedyre for avviks- og klagebehandling
  • Oversikt over avviksmeldinger siste året, samt kopi av meldinger som er relevante for tilsynets tema
  • Klager fra siste året
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse knyttet til låste dører
  • Svar på revisjonsrapport fra Helse- og velferdsetaten
  • Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter ved Villa Enerhaugen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler fra de siste 6 måneder for alle beboerne ved Villa Enerhaugen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 31. januar 2012
  • Tilsendt dokumentasjon fra virksomheten mottatt 5. mars 2012
  • Program for tilsynet sendt 12. mars 2012
  • Foreløpig rapport sendt 2. april 2012
  • Kommentarer til foreløpig rapport mottatt 24. april 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Elisabeth Helleborg

Virksomhetsleder

X

X

X

Tove Kjos Engberg

Avdelingsleder post 2

X

X

x

Lill–Eva Brunsvik

Hjelpepleier post 2

X

X

X

Fredvår Brovold

Fagkonsulent

X

X

X

Randi Brevik

Sykehjemsoverlege

X

X

X

Ragnhild Brandt Øgaard

Sykepleier post 3

X

X

 

El Hassan Ouguir

Pleieassistent post 2

 

X

 

Jostein Eidskrem

Miljøterapeut

 

X

X

Oddveig Storløs

Avdelingsleder post 4

X

X

X

Eli Synnøve Hovland

Hjelpepleier post 3

X

X

X

Sølvi Karlstad

Områdedirektør Sykehjemsetaten

 

X

 

Margreth Isaksen

Avdelingsleder

X

 

X

Karen Skirbek

Fysioterapeut

X

 

X

Herdis Andersen

Miljøterapeut

X

   

Tonje Tysland

Aktivitør

X

 

X

Hilde Kothe-Næss

Spesial konsulent (Sykehjemsetaten)

X

   

Kristin Volden

Avdelingssykepleier

X

 

X

Mette Iversen

Driftskoordinator

   

X

Kristin Ødegaard

Sykepleier

   

X

Eva Eknes

Hjelpepleier

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Trine Grøslie Stavn, jurist/revisjonsleder
Gro Halsteinli, lege/revisor
Kristin Ekbråthen, sykepleier/ revisor
Stein Jøssang, jurist/ observatør