Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført systemrevisjon ved Diakonhjemmet Sykehus, BUP Vest i perioden 17. juni – 1. november 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmann gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynsbesøket fant sted 8. - 10. oktober 2013.

Fylkesmannen undersøkte om sykehuset ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for og følger opp at barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern.

Ved dette tilsynet ble det vurdert om pasientforløpet i BUP Vest er preget av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandlingen

Ved tilsynet ble det funnet grunn til å gi ett avvik:

Diakonhjemmet Sykehus sikrer ikke at alle pasienter fra 10-12 års alder systematisk kartlegges i utredningsfasen når det gjelder selvmords- og rusproblematikk, og at diagnostiske vurderinger systematisk framkommer i pasientjournalen.

Forholdene som begrunner avviket, er kjent for poliklinikkens ledelse. Det er iverksatt tiltak  for å utbedre disse, men tiltakene har ikke i tilstrekkelig grad blitt implementert, og tatt i bruk enda. Det er satt ytterligere fokus på arbeidet med å gjennomføre og følge opp tiltakene.

 

Dato: 1. november 2013

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Elaine Ånstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Diakonhjemmet Sykehus, BUP Vest i perioden 17. juni – 1. november 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler det avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Diakonhjemmet Sykehus er et ideelt diakonalt sykehus, eid av Diakonhjemmet, en stiftelse innen Den norske kirke. Sykehuset har driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset tilbyr spesialisthelsetjenester innen indremedisin, kirurgi, revmatologi/ revmakirurgi og psykiatri.

Sykehuset er organisert i syv somatiske, fire psykiatriske og fire stabsavdelinger og har gjennomgående tre ledernivåer; administrerende direktør, avdelingssjef og enhetsleder.

BUP Vest er sykehusets barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk, som tilbyr hjelp til barn og ungdom i alderen 0-18 år, og deres foreldre, bosatt i bydelene Frogner og Ullern i Oslo.

BUP Vest flyttet i 2012 inn i nye lokaler på Vinderen. Dette ga samlokalisering med Voksenpsykiatrisk avdeling, noe som har gitt bedre muligheter for samarbeid.

BUP Vest består av 3 enheter: Ambulant team, Enhet Frogner og Enhet Ullern. Avdelingen ledes av en avdelingssjef, direkte underlagt sykehusets administrerende direktør. Avdelingen har avdelingsoverlege (30 %) i stab, vedkommende arbeider i resten av sin stilling (70 %) som overlege ved den ene enheten. Hver enhet ledes av en enhetsleder, som har fullt delegert ansvar for enheten. Avdelingsoverlegen er faglig overordnet legene.

BUP Vest har 27 årsverk, herav 3,8 overleger og 8,5 psykologspesialister, i tillegg har avdelingen psykolog, kliniske sosionomer, pedagog/kliniske pedagoger og sekretærer, samt en kvalitetsleder.

BUP Vest fikk i 2012 henvist 336 pasienter, og det ble gjennomført totalt 9 123 polikliniske konsultasjoner, herav 1 491 telefonkonsultasjoner. Hittil i år (pr. 1.10.) har BUP Vest fått henvist 199 pasienter, og det er gjennomført 5 783 polikliniske konsultasjoner (pr. 1.9.). I 2012 ble 211 pasienter avsluttet, hittil i år er 185 pasienter avsluttet. Pr. 1.10.2013 mottok 352 pasienter behandling ved poliklinikken. Ved tilsynsbesøket var det ifølge rapporter i DIA-LIS, en gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger hittil i år på 4,6 dager, for september 2013 også 4,6 dager. Det var ikke registrert fristbrudd.

Henvisninger mottas, registreres og vurderes i hver enhet. Pasienter som er henvist under fritt sykehusvalg fordeles ca. annenhver gang til henholdsvis Frogner- og til Ullernenheten. Det holdes inntaksadministrasjonsmøter én gang i uken innen hver enhet, hvor enhetsleder, sekretær og spesialist (lege eller psykolog deltar). Mottatte henvisninger vurderes fortløpende/daglig for vurdering av eventuelt raskere behandling/øyeblikkelig hjelp.

Både Enhet Frogner og Enhet Ullern har faste ukentlige tverrfaglige møter, der alle pasienter tas opp med faste intervaller etter oppstart helsehjelp.

Diakonhjemmet Sykehus har utarbeidet samarbeidsavtaler med Oslo kommune/bydelene, på overordnet nivå. Arbeid med avtaler for psykiatrien, inkludert BUP, er nylig satt i prosess av sykehuset. Alle avtalene samordnes med de andre sykehusene som Oslo kommune og bydelene forholder seg til. BUP Vest er i dialog med sine bydeler i når det gjelder innhold, og hva de skal ivareta.

BUP Vest har siden 1. september 2010 brukt DIPS som pasientjournal-/administrativt system. Sykehuset har elektronisk kvalitetshåndbok, de arbeider med omlegging fra en ISO-modell til Den Danske Kvalitetsmodell. Sykehuset bruker Synergi som avvikshåndteringssystem, ny forenklet versjon modell er nylig tatt i bruk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 17. juni 2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte fant sted 9. oktober 2013.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte fant sted 10.oktober 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling fram til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter sykehusets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetning var å undersøke om sykehuset sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandlingen

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpet er forsvarlig, ble det valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste forekommende henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet når det gjelder selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det funnet grunn til å gi ett avvik:

Diakonhjemmet Sykehus sikrer ikke at alle pasienter fra 10-12 års alder systematisk kartlegges i utredningsfasen når det gjelder selvmords- og rusproblematikk, og at diagnostiske vurderinger systematisk framkommer i pasientjournalen.

Avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4; forskrift om pasientjournal § 8, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-2.

Avviket bygger på følgende:

  • Journalgjennomgang viser at kartlegging av selvmordsfare ikke gjennomføres rutinemessig for alle pasienter fra 10 -12 års alder
  • Avdelingen har nylig laget en prosedyre (Dok.id. EK.3.6.1) hvor det er nedfelt at kartlegging av villet egenskade og selvmordsrisiko skal foretas rutinemessig når en pasient kommer i kontakt med BUP Vest, men denne framstår ikke som fullt ut implementert enda
  • Ved journalgjennomgang og intervjuer framkommer det at pasienter fra 10 - 12 års alder ikke kartlegges systematisk i forhold til mulig rusproblematikk.
  • I reviderte DIPS-maler for Anamnese, og 1. samtale og Retningslinje
    BUP - 1. samtale/utredning” (Dok.id.EK.3.5.1) er det lagt inn kulepunktene ”Stimulantia/rus”/”Rus” og ”Kartlegging av suicidalfare”/”Suicidalitet (før/nå)”, men slike vurderinger ble tilnærmet ikke gjenfunnet i de gjennomgåtte journaler
  • Ved journalgjennomgang framsto flere av de gjennomgåtte journalene som preget av manglende diagnostiske vurderinger. Av intervjuer framkommer at diagnostiske vurderinger i stor grad skjer i tverrfaglige møter/miniteam, men uten at disse systematisk nedfelles i pasientjournalen

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I Årlig melding 2012 framgår: ”Diakonhjemmet Sykehus bruker Verdibasert Virksomhetsledelse som sin styringsmodell og denne ivaretar områdene mål og resultat styring, risikostyring, intern kontroll og kvalitetsstyring. Modellen er basert på Demmings Sirkel (Planlegger – Utfører – Kontrollerer – Korrigerer: PUKK) og setter krav, målstyring, risikostyring, kontroll og forbedring i ett og samme styringssystem [..] Hvert tertial foreligger en utvidet rapportering der virksomhetens risikobilde og sykehusets helhetsbilde gjennomgås.” Poliklinikkens handlingsplan og tertialrapporteringer preges av metodikken.

Gjennom analyseverktøyet DIA-LIS følger både sykehusets og avdelingens ledelse med på og kan hente ut status/rapporter bl.a. om henvisninger som venter på å bli vurdert, pasienter som står på venteliste for oppstart helsehjelp, hvem som nærmer seg fastsatt frist m.m. Dette gjelder også indikatorer som det skal rapporteres på i henhold til nasjonale kvalitetsindikatorer, og i henhold til oppdragsbrev fra RHF Helse Sør Øst. Det er faste ledermøter både på sykehusnivå og på avdelings- og enhetsnivå, hvor driften og pasientbehandlingen følges opp.

Ansvar og oppgavefordeling framstår som avklart. BUP Vest har utarbeidet flere stillings-/ funksjonsbeskrivelser, og det pågår et arbeid sentralt i sykehuset med å etablere felles grunnstruktur for slike beskrivelser. BUP Vest har også utarbeidet flere prosedyrer/rutinebeskrivelser for pasientrettet arbeid.

Bruk av avvikssystemet Synergi, knyttet til pasientforløp/behandling, er lite tematisert i poliklinikken, selv om alle har fått opplæring og vet om systemet. Selv om eventuell svikt i pasientbehandlingen kan fanges opp gjennom den tette oppfølgingen i de tverrfaglige møtene, og andre kontrollsystemer, vil meldinger fra den enkelte ansatte, som eventuelt opplever/oppdager svikt, ikke kunne brukes i forbedringsarbeid.

Sykehuset har et sentralt Brukerutvalg, og brukerrepresentant er med i faste organer i BUP Vest.

Det pågår et arbeid i poliklinikken med å etablere og strukturere et kvalitetsråd.

Når det gjelder forholdene som begrunner avviket, er disse kjent for poliklinikkens ledelse. Det er iverksatt tiltak for å utbedre forholdene, men disse har ikke i tilstrekkelig grad blitt implementert, og tatt i bruk enda. Det er satt ytterligere fokus på arbeidet med å gjennomføre og følge opp tiltakene.

7. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Prioriteringsforskriften
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Overordnet organisasjonskart Diakonhjemmet Sykehus pr. 16.9.2013
  • Organisasjonskart BUP Vest
  • Diakonhjemmet Sykehus Årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst RHF, datert
    28. februar 2013
  • Diakonhjemmet Sykehus Handlingsplan 2013
  • Innholdsfortegnelse Elektronisk kvalitetshåndbok (EK)
  • Brosjyre Brukerutvalget ved Diakonhjemmet Sykehus
  • BUP Vest Handlingsplan 2013
  • Tertial gjennomgang av resultatene OG Ledelsens Gjennomgang etter Tertial 3 2012 (hele 2012)
  • Tertial gjennomgang av resultatene OG Ledelsens Gjennomgang etter Tertial 1 2013 Justering av handlingsplan
  • Sluttrapport Kvalitetsprosessen BUP – Vest 2011
  • Stillingsbeskrivelser:
    - Enhetssekretær/teamkoordinator
    - Enhetssekretær
    - Sekretær
    - Spesialist i klinisk pedagogikk BUP
    - Klinisk sosionom i BUP
    - Avdelingsoverlege
  • Oversikt ansatte BUP Vest
  • OU-sak til behandling i ledermøte 22.02.12. Etablering av Kvalitetsråd BUP Vest
  • Referat Kvalitetsmøte 11.09.13
  • Synergi – kort saksrapport BUP Vest 4.3.-23.9.2013
  • Rutine – Diakonhjemmet Sykehus Behandling av avvik og anmerkninger
  • Informasjon - Diakonhjemmet Sykehus Prosedyre for melding av uønskete hendelser
    Rutine - Diakonhjemmet Sykehus Prosedyre for saksbehandling av uønskete hendelser
  • Samarbeidsavtaler mellom Oslo kommune og Diakonhjemmet Sykehus:
    Generell del
    Tjenesteavtale 1 - koordinerte tjenester
    Tjenesteavtale 4 - utdanning og forskning
    Tjenesteavtale 8 - samarbeid om forebygging
  • BUP Vest – Møteplan
  • Møtevirksomhet/intern undervisning vår/høst 2013
  • Onsdagsundervisning i Auditoriet – høsten 2013
  • Introduksjonsprogram for nyansatte Diakonhjemmet Sykehus
  • Kompetanse- og opplæringsplan for merkantil gruppe 2013
  • Kompetanse- og opplæringsplan Ullernenhet 2013
  • Kompetanse- og opplæringsplan Frogner Enheten 2013/2014
  • Brukerveiledning DIPS – oversikt med informasjon om opplæring ved BUP Vest
  • Manus DIPS introkurs
  • Flytskjema Vurdere rett til helsehjelp BUP – Utrede og behandle BUP
  • Standardbrev ved henvisning
  • Standardtekst for journalnotat ved mottak av henvisninger
  • Standardtekst vurderingsnotat
  • Mal standardnotat etter at saksbehandler er oppnevnt
  • Samtykkeskjema elever
  • Erklæring om samtale
  • Inntaksmøte Frogner 05.03.13
  • Møter Ullernenheten – Inntak/behandling/avslutning
  • Enhet Frogner - Fokus i gjennomgang av saker etter fire uker og tre måneder
  • Innholdsfortegnelse Kvalitetshåndbok BUP Vest, med tilgang til prosedyrer/ dokumenter, deriblant:
    Stillingsbeskrivelser:
    - avdelingssjef BUP
    - enhetsleder BUP
    - overlege BUP
    - psykologspesialist BUP
    - Barn og unge som pårørende, Voksenpsykiatrisk avdeling
    - BUP Henvisning og inntak
    - Der foresatte ved BUP er i behov av behandling ved VPA
    - 1. samtale / utredning
    - Anamnesemal i DIPS
    - Legeundersøkelse – mal i DIPS
    - Journalnotat mal i DIPS
    - Journalføring BUP Vest
    - 1. samtale - mal i DIPS
    - Epikrise BUP
    - Epikrise BUP - mal
    - Selvmordsrisiko – Kartlegging og vurdering ved BUP Vest
    - BUP Vest Samtykkeerklæring til tverrfaglig samarbeid
    - Individuell plan - Retningslinje Diakonhjemmet Sykehus
    - Mal for samtykkeerklæring
    - Identifiserer mulig ø-hjelpssituasjon – BUP – kontor
    - Øyeblikkelig hjelp – vurdering – BUP
    - Øyeblikkelig hjelp – BUP – Liste over nyttige telefonnumre og web-adresser
    - Forstyrrelse av aktivitet og oppmerksomhet (ADHD) F 90.0 – utredning og
    behandling – BUP (operasjonalisering av behandlingslinjer)
    - BUP - utredning depresjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 43 pasientjournaler, herav
    - 20 henvist med spørsmål om uro, utagerende atferd og mistanke om ADHD
    - 23 henvist på grunn av tristhet og mistanke om depresjon
    - 25 mottatt i 2013, alle pasienter over 10 år
    - 11 mottatt i 2012, 8 pasienter over 10 år
    - 5 mottatt i 2011, alle over 10 år

Demonstrasjon under revisjonsbesøket:

  • DIA-LIS - oversikt og diverse rapporter
  • EK kvalitetshåndbok - elektronisk klikkbar pasientforløpsprosedyre
  • Byomfattende behandlingslinje for barn og unge med ADHD i Oslo – liggende på hjemmesiden til Lovisenberg Diakonale Sykehus, Nic Waals Institutt

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Varsel i brev datert 17. juni 2013
  • Dokumentasjon oversendt på CD, vedlagt i brev datert 13. september 2013
  • Ytterligere dokumentasjon oversendt i e-poster 23. og 24. september, samt 2. oktober 2013
  • Anmodning om journaltilgang med angivelse av journalutvalg i brev av 13. september 2013
  • Oversendelse av program i brev datert 23. september 2013
  • Oversendelse av foreløpig rapport i brev datert 17. oktober 2013
  • Kommentarer til foreløpig rapport mottatt i e-post datert 30. oktober 2013
  • Oversendelse av endelig rapport i brev datert 1. november
  • For øvrig har det vært e-post- og telefonkontakt under forberedelse til tilsynet mellom revisjonsleder og henholdsvis kontaktperson og konst. avdelingssjef

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Helle Baadsvik

Konst. avd.sjef/ enhetsleder

x

x

x

Susanne Wroldsen

Enhetsleder

x

 

x

Magni Moren

Spes. klinisk pedagog

x

x

x

Jorunn Hagen

Overlege

x

x

x

Adele Holt-Iversen

Sekretær

x

x

x

Anders F. Landmark

Psykologspesialist

x

x

x

Martina Probst Eide

Avd.overlege

x

x

 

Else Sodeland

Enhetsleder

x

x

x

Line Lundbo

Psykolog

x

x

x

Lise Bruusgaard

Psykologspesialist

x

x

x

Marianne Holt

Enhetssekretær

x

x

x

Ingrid Tørseth

Rådgiver Avd. fag og kvalitet

x

 

x

Frøydis Opseth

Klinisk sosionom

x

x

x

Camilla Ruud

Kvalitetsleder

x

 

x

Helle Bærland

Sosialkonsulent

 

x

x

Anders M. Frafjord

Adm.dir.

 

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Psykologspesialist Marit Steigre, Vestre Viken HF, Kongsberg BUP (fagrevisor)
Seniorrådgiver Elaine Ånstad, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Rådgiver Rosmari Hjermann, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (observatør)
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)