Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført systemrevisjon ved Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Nic Waals Institutt i perioden 16. juli - 11. desember 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmann gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynsbesøket fant sted 12. - 14. november 2013.

Fylkesmannen undersøkte om sykehuset ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for og følger opp at barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern.

Ved dette tilsynet ble det vurdert om pasientforløpet i Nic Waals Institutt er preget av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandlingen

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for å påpeke avvik ved dette tilsynet.

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Elaine Ånstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lovisenberg Diakonale Sykehus AS Nic Waals Institutt i perioden 16. juli - 11. desember 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Ved et tilsyn kan det gis

  • Avvik, som er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad, som er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lovisenberg Diakonale Sykehus eies av de diakonale stiftelsene Diakonova og Diakonissehuset Lovisenberg, og har et ideelt formål. Sykehuset har driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset tilbyr spesialisthelsetjenester innen indremedisin, geriatri, kirurgi (generell kirurgi, ortopedi og øre nese hals) og psykiatri.

Sykehuset er organisert i åtte enheter/klinikker, der Nic Waals Institutt, som er sykehusets barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk er én av disse.

Nic Waals Institutt (NWI) tilbyr hjelp til barn og ungdom i alderen 0-18 (23) år, og deres foreldre, bosatt i bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka, St. Hanshaugen og Vestre Aker. Opptaksområdet har ca. 32.000 barn, og det er en økende andel barn i området.

Behandlingstilbudet er organisert i fire kliniske seksjoner, tre av dem etter pasientens alder:
- Seksjon spe og små, 0 - 5 år
- Seksjon barn, 6 - 12 år
- Seksjon ungdom, 13 - 18 (23) år
- Seksjon ambulant behandling

Avdelingen ledes av en avdelingssjef, direkte underlagt sykehusets administrerende direktør. Avdelingen har avdelingsoverlege i stab, som er medisinsk faglig rådgiver for avdelingssjefen, i tillegg arbeider vedkommende som overlege ved én av seksjonene. Avdelingen har en kontorseksjon, organisert i stab til avdelingssjef.

Hver seksjon ledes av en seksjonsleder, som har fullt delegert ansvar for seksjonen.

NWI har så vidt i underkant av 60 årsverk.

NWI fikk i 2012 henvist 903 pasienter, 128 ble avvist. Det var en økning fra tidligere år. Pr. 18. oktober 2013 hadde instituttet for inneværende år mottatt 671 henvisninger, og 871 pasienter (”saker”) var under behandling. Totalt ble det gjennomført 19.146 konsultasjoner i 2012. For 2012 var gjennomsnittlig ventetid 39 dager, og det var registrert 0,3 % fristbrudd.

Avdelingen har et felles inntaksteam, bestående av alle seksjonslederne og med avdelingsoverlegen som leder. Det er alltid spesialist til stede på møtene. En av seksjonslederne har funksjon som ”inntakskoordinator”. Avdelingsoverlegen, alternativt inntakskoordinator vurderer henvisninger fortløpende for hastegrad. Avdelingen har en ordning med daglig ”inntaker”, som blant annet forbereder sakene til det ukentlige inntaksmøtet. Etter inntaksmøtet fordeles pasienter samme eller neste dag til ansvarlig behandler/samarbeidende spesialist.

Avdelingen har nylig innført en ordning med at det alltid skal være spesialist til stede ved førstegangssamtalen, der også barnet skal være til stede. Der hvor pasientansvarlig behandler ikke selv er psykologspesialist eller barne- og ungdomspsykiater, oppnevnes en spesialist i tillegg til den behandlingsansvarlige. Spesialisten skal godkjenne journalnotatet fra førstegangssamtalen, og også behandlingsplanen, når denne lages, og skal involveres ved fastsetting av diagnose. Pasienter drøftes på ukentlige seksjonsmøter, og behov for øvrige medarbeidere, tas opp enten her eller direkte med seksjonsleder. Seksjonslederne gjennomfører halvårlige caseload-samtaler med sine ansatte.

Lovisenberg Diakonale Sykehus har utarbeidet samarbeidsavtaler med Oslo kommune på overordnet nivå. Det er også, med virkning fra 1. juni 2013, inngått avtale om ”Retningslinjer for samarbeid mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Barne- og ungdomspsykiatrien v/Nic Waals Institutt (NWI) og bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka, St Hans Haugen og Vestre Aker.”

Sykehuset etablerte i våres elektronisk eHåndbok, og det pågår et arbeid på NWI med å gjennomgå og utarbeide prosedyrer som skal legges inn i systemet.

Sykehuset har et sentralt Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg, som består av sykehusets ledergruppe supplert med to brukerrepresentanter, bydelsoverlege og Helse-, sosial- og eldreombudet i Oslo. Nic Waals Institutt har et eget Kvalitetsutvalg.

Sykehuset har et sentralt brukerutvalg. Det er gjennomført brukerundersøkelse ved seksjon ungdom, noe som har resultert i tre ”foreldekvelder” i løpet av høsten 2013.

Nic Waals Institutt har, siden 2010, hatt DIPS som pasientjournal/-administrativt system.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 16. juli 2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte fant sted 3. november 2013.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte fant sted 14. november 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling fram til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter sykehusets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetning var å undersøke om sykehuset sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandlingen

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpet er forsvarlig, ble det valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste forekommende henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet når det gjelder selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet.

5. Funn

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for å påpeke avvik ved dette tilsynet.

6. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Prioriteringsforskriften
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Lovisenberg Diakonale Sykehus Organisasjon og nøkkeltall
  • Organisasjonskart Lovisenberg Diakonale Sykehus
  • Organisasjonskart Nic Waals Institutt
  • Målgruppebeskrivelse for Nic Waals Institutt
  • Presentasjon av Nc Waals Institutt 2012 med nøkkeltall
  • Handlingsplan 2013 og 2014 Nic Waals Institutt
  • Årsplan NWI vår 2013
  • Årsplan NWI høst 2013
  • Plan for høsten 2013 – fra de enkelte seksjonene
  • Oversikt ansatte
  • Oversikt aktivitet hittil i 2013
  • Oversikt over faste møter
  • Stillingsbeskrivelser:
    - assisterende avdelingssjef
    - avdelingsoverlege
    - overlege
    - lege under spesialisering
    - klinisk sekretær
    - konsulent
    - seksjonsleder for kontor
    - seksjonsleder
    - pedagog
    - klinisk pedagog
    - spesialpedagog
    - sosionom
    - klinisk sosionom
    - psykolog
    - psykologspesialist
    - sykepleier med videreutdanning
  • Presentasjon E-håndbok
  • Prosedyrer sykehusomfattende:
    - Individuell plan
    - Individuell plan – registrering i DIPS
    - Avvik – Behandling av uønskede hendelser
    - Avvik – Pasientskade – Melderutine
    - Klagesaker
  • Prosedyrer NWI:
    - Post – registrering i DIPS
    - Fordeling av nye henvisninger
    - Kartlegging og utredning
    - Koordinator og roller overfor pasient
    - Prosedyre for sikring av spesialistkontakt – utredning og behandling
    - Selvmordsprosedyre
    - Basisprosedyre for utredning og behandling av ADHD
    - Henvisning til spesialiserte seksjoner i Barne- og ungdomspsykiatrisk avd. OUS
  • Utskrift fra Kvalitetssystemet NWI: Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
  • Orientering: Kvalifiseringsprogram for selvmordsrisikovurdering ved Nic Waals
    Institutt
  • Oversikt over innleverte og godkjente vurderinger ift suicidalvurderinger NWI
  • Utprøving av kunnskapsbaserte utrednings- og behandlingsprosedyrer i BUP – informasjon om prosjektet
  • Søknad om midler for 2014 for prosjektet ”Utprøving av kunnskapsbaserte utrednings- og behandlingsprosedyrer i BUP”
  • Utkast til prosedyre Angst; utredning og behandling
  • Opplæring i Kiddie-SADS
    - DIPS-maler: Inntaksnotat
    - Selvmordsvurdering
    - Anamnese
    - Barnepsykiatrisk legeundersøkelse
    - Behandlingsplan
    - Første samtale
    - Medisinnotat
  • Brevmaler:
    - Ikke rett til helsehjelp/avslag
    - Timeinnkalling
    - Rett til nødvendig helsehjelp
    - Orientering om pasientrettigheter
  • Rutine – ”Oversikter til klinikerne hvert tertial – og ved årsoppgjøret”
  • Brosjyre fra Ungdomsseksjonen: Foreldrekvelder høsten 2013
  • Informasjon om brukerundersøkelser ved ungdomsseksjonen
  • Oversikt avviksmeldinger fra 2011
  • Oversikt klager fra pasienter/foresatte/pårørende 2013
  • Rapporter fra møter i kvalitetsutvalget 2013
  • Rapport Internrevisjon 2012 Internkontroll
  • Risikovurdering – juni 2013
  • Samarbeidsavtale mellom Oslo kommune og Lovisenberg Diakonale Sykehus AS – Generell del
  • Retningslinjer for samarbeid mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Barne- og ungdomspsykiatrien v/Nic Waals Institutt (NWI) og bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka, St Hans Haugen og Vestre Aker
  • Samarbeidsavtale 2009-2011 mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus Avdeling Nic Waals Institutt og Bydel St. Hanshaugen
  • Prosjektrapport Psykologtjenesten i Bydel St. Hanshaugen, Et samarbeidsprosjekt mellom Bydel St. Hanshaugen og Nic Waals Institutt 2006-2008
  • Utskrift fra Kvalitetssystemet: Brukerutvalget ved LD
  • Handlingsplan 2013 – Brukerutvalget Lovisenberg Diakonale Sykehus
  • Årsrapport for 2012 Brukerutvalget
  • Mandat for Brukerutvalget

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 51 pasientjournaler, herav var det 24 der henvisningen var avvist

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Varsel i brev datert 16. juli 2013
  • Dokumentasjon oversendt på CD, vedlagt i brev datert 15. oktober 2013
  • Ytterligere dokumentasjon oversendt i e-poster av 21., 23. og 28. oktober og
    5. november 2013
  • Anmodning om journaltilgang med angivelse av journalutvalg i brev av 22. oktober 2013
  • Oversendelse av program i brev datert 24. oktober 2013
  • Oversendelse av foreløpig rapport i brev datert 21. november 2013
  • Kommentarer til foreløpig rapport mottatt i brev datert 3. desember 2013
  • Oversendelse av endelig rapport i brev datert 11. desember 2013
  • For øvrig har det vært e-post- og telefonkontakt under forberedelse til tilsynet mellom revisjonsleder og kontaktpersonen/avdelingssjef

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hanne K. Pedersen

Ass. avdelingssjef

x

 

x

Mette Bengtson

Avd.sjef

x

x

x

Stine Harstad

Seksjonsleder barn

x

x

x

Cecilie Fronth Nyhus

Seksjonsleder ambulant

x

 

x

Marianne Strandskogen

Seksjonsleder spe og små

x

 

x

Kristin Kveseth

Seksjonsleder ungdom Inntakskoordinator

x

x

x

Britt Møller

Inntakssekretær

x

x

 

Borghild H Glosimot

Klinisk sosionom, Seksjon ungdom

x

x

x

Tone O. Østensvik

Lege i spesialisering, Seksjon ungdom

x

x

x

Line I. Stänicke

Psykologspesialist, Seksjon ungdom

x

x

x

Benedicte Skirbekk

Konst. overlege, Seksjon barn

x

x

x

Anne Kirsti Ruud

Klinisk pedagog, Seksjon barn

x

x

x

Anette S. Solvi

Psykolog, Seksjon barn

x

x

 

Jürgen Marggraf-Tietgen

Overlege

x

x

x

Karin Vatne

Psykologspesialist, Seksjon barn

x

x

x

Torhild Hellstrøm

Klinisk pedagog, Seksjon ungdom

x

x

x

Nina Heldor

Seksjonsleder kontor

x

x

x

Hans Ole Korsgaard

Avdelingsoverlege

x

x

x

Elsbeth Kjus Skippervold

Klinisk sosionom, Seksjon barn

   

x

Marit Lian

Klinisk pedagog

   

x

Lillian A. Ihler

Psykologstudent

   

x

Janne Stene

Psykologspesialist Seksjon spe og små

   

x

Elisabeth Fossum

Klinisk sekretær

   

x

Lars Erik Flatø

Adm.dir.

 

x

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Psykologspesialist Torun Valø Balchen, Vestre Viken HF, Drammen BUP (fagrevisor)
Seniorrådgiver Elaine Ånstad, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Rådgiver Rosmari Hjermann, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (observatør)
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)