Helsetilsynet

Sammendrag

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
  • Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Det ble funnet ett avvik under tilsynet.

Avvik

Bydel Gamle Oslo sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller

Helge Worren
revisjonsleder

Jorunn Hunderi
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helsestasjonstjenesten i Oslo kommune, Bydel Gamle Oslo i perioden 14.februar 2013 – 04.juli 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013.

Statens helsetilsyn har valgt helsestasjonstjenesten som gjenstand for et landsomfattende tilsyn med to hovedbegrunnelser:

  • Kartlegging (Rapport Statens helsetilsyn 2011) i kommunene i landet viser at mange kommuner og bydeler ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer og at flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak.
  • Det landsomfattende tilsyn 2008 om samarbeid barnevern-, helse- og sosialtjenester viste svikt og risiko for for svikt i samarbeid om utsatte barn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Gamle Oslo er en bydel i vekst med ca 46000 innbyggere. 28 % av befolkningen er fra den ikke-vestlige verden og 32 % av barn 0-18 år lever under fattigdomsgrensen. Bydelen har ca 1000 fødsler i året og har 2 helsestasjoner: Grønland helsestasjon og Fyrstikktorget helsestasjon.

Bydelen har opprettet «Familiens Hus», som ligger i Grønland 30 og består av følgende tjenester: Grønland helsestasjon. språkgruppe for barn i alderen 4-5 år (som trenger språkstimulering og er uten barnehageplass), skolehelsetjeneste, smittevernkontor, reisevaksine, helsestasjon for ungdom, forebyggende tjenester for barn og unge (råd og veiledningstjeneste, utekontakter, Saltokoordinator og åpen barnehage). Det er opprettet koordinerende enhet (ligger under Fagsenteret i bydelen) for barn og unge.

Det er etablert frisklivssentral i bydelen som også planlegger tilbud til barn og unge. Mye inn/utflytting og reisevirksomhet blant innvandrere gjør det vanskelig å få fange opp alle barna.

Bydel Gamle Oslo har 14.7 stillinger hvorav 2,0 er teamledere (helsesøsterutdannet men som jobber 100 % administrativt). I tillegg har helsestasjonstjenesten 0, 9 % helsesøster i prosjektstilling. De har 1.5 stilling som helsestasjonslege inkludert 7,5 timer med turnuslege, 4,4 stilling barnepleier/medhjelper på helsestasjonen, samt 4,2 stilling som jordmor. I tillegg har de 3,45 stilling fysioterapeut tilknyttet helsestasjonene. Bydelsoverlegen er ansatt i hel stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.februar 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Åpningsmøte ble avholdt mandag 29.april 2013 kl. 0900 – 0930.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Sluttmøte ble avholdt torsdag 2.mai 2013 kl. 1430 – 1500.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har undersøkt om Bydel Gamle Oslo ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer en forsvarlig helsestasjonstjeneste for barn 0 til 6 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
  • Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik.

Avvik

Bydel Gamle Oslo sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1 b, 4-1, 4-2, jf. 12-5, forskrift om kommunens forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3, pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis):

  • Bydel Gamle Oslo har ikke som mål å utføre alle helsekontroller i tråd med nasjonalt program
  • Helsekontroller som ikke gjennomføres er:
    - 4mnd kontroll
    - 10 mnd kontroll
    - 17-18 mnd kontroll
  • Legeundersøkelsen blir kun gjennomført etter behov ved 2 årskontrollene
  • Det kom frem i intervjuer at det ikke gis tilbud om kompetanseoppbygging for helsestasjonsleger
  • Det gjennomføres ikke audiometriundersøkelse ved 4-5 års kontroll slik nasjonale retningslinjer anbefaler. Skolestartunderøkelsen utføres høsten i 1.klasse og da utføres audiometri
  • Gjennom intervjuer kommer det frem at det ikke er gjort konsekvensanalyse av de utelatte kontroller/hjemmebesøk, verken i forhold til barnets helse eller i forhold til bemanningsbehov
  • Bydelens kontroll med tjenesten baseres ut fra egen målsetting (normering for tjenesten)
  • Det meldes avvik og avvik følges opp, men avvik om helsekontroller meldes med utgangspunkt i bydelens normering

Kommentarer:

Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr.1b til alle barn i kommunen, jf. også barns rett etter pasient- og brukerrettighetsloven til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroller. Innholdet i helsestasjonstjenestene er nærmere beskrevet i forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I denne forskriften fremgår blant annet en plikt til hjemmebesøk, helseundersøkelser og vaksinasjonsprogram jf. forskriftens § 2-3.

Helsedirektoratet har utgitt en veileder og flere retningslinjer for helsestasjonsarbeidet. Veilederen for kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- skolehelsetjenesten av 3. april 2003 er innholdsmessig å anse som en nasjonal faglig retningslinje, og anbefaler et helsestasjonsprogram for henholdsvis 0-5 år og 5-20 år. Veilederen og retningslinjene angir god praksis på området, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5, og er av vesentlig betydning for vurderingen av hva som anses som faglig forsvarlige helsekontroller, jf. kravet om forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring §§ 4-1 og 4-2.

Det anbefalte programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene i programmet og at utviklingen hos barn skjer raskt. Utelatelse eller flytting av tidspunkt for kontroller kan derfor medføre fare for at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstvilkår ikke fanges opp tidlig nok, med de konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Veilederen vurderes å angi en tilnærmet minimumsstandard og gir derfor få handlingsalternativer. Der hvor kommunen ikke har som målsetting å gi alle barn helsekontroller i henhold til nasjonalt program, må avvik fra programmet bygge på faglige begrunnelser hvor konsekvenser av en utelatelse eller sammenslåing av to kontroller til en kontroll må fremgå. Både forhold knyttet til barns helse, utvikling og oppvektvilkår må inngå i vurderingen. Bydel Gamle Oslo har ikke gitt en slik faglig begrunnelse for de utelatte kontrollene.

Ved alle de utelatte helsekontrollene er lengde og vekst satt opp som oppgaver. I de første månedene og år i et barns liv er disse undersøkelser av stor betydning. Forandringer skjer raskt og avvik fra en normal utvikling kan indikere forhold som bør følges nøye opp for å forhindre skjevutvikling. Utvikling og kontaktevne er viktige tema for 10 mnd.-kontrollen og 17.-18.mnd. kontrollen. Grunnlaget for en god utvikling av kontaktevne legges ikke minst i det første og andre året av et barns liv. Tidlig oppdagelse av uønsket utvikling har konsekvenser så vel for hva som kan gjøres av behandling som av hensyn til forebyggende tiltak. De helsekontroller som er utelatt medfører at Bydel Gamle Oslo ikke tilbyr helsekontroller med en slik regelmessighet og hyppighet som er nødvendig for å sikre formålet om tidlig intervensjon.

Tilsynsmyndigheten har merket seg at bydel Gamle Oslo har satset på tverrfaglig samarbeid og har stor fokus på å følge opp barn med spesielle behov.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Bydel Gamle Oslo har en fungerende internkontroll med helsestasjonstjenesten i den forstand at tjenestene planlegges, tilrettelegges, kontrollerer og korrigeres, men internkontrollen har hatt et feil utgangspunkt grunnet bydelens egen normering av tjenesten.

Rapporteringer om avvik har vært knyttet til bydelens eget oppsatte helsekontrollsprogram. Dette har medført at der eget oppsatt program ikke har blitt fulgt eller har hatt forsinkelser, har avstanden fra det nasjonalt anbefalte programmet blitt forskyvet ytterligere.

Retningslinjene angir hva som vurderes som god praksis, hvor hyppighet og regelmessighet i helsekontrollenene står svært sentralt. Den planlagte og gjennomførte avvikende praksis har ikke blitt begrunnet med andre forhold enn knappe ressurser. Det er ikke blitt gjort en vurdering av konsekvenser for barnet eller familiene ved å ta ut kontrollene.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 3.april 2003 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste

For avklaring av god praksis på området, herunder vurdering av forsvarlige tjenester ved helsestasjonen, er følgende lagt til grunn:

  • Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)
  • Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
  • Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS-1235)
  • Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
  • Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (IS-1734)
  • Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
  • Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjonsbeskrivelser, arbeidsbeskrivelser og oversikt over ledere og ansatte med relevans for helsestasjonstjenesten og opplysninger om bydelens koordinerende enhet

Skriftlige samarbeidsavtaler i bydelen og med spesialisthelsetjenesten

Bydelen:

  • Samarbeidsavtale helsestasjon/skolehelsetjenesten med barneverntjenesten
  • Samarbeidsavtale helsestasjonene og helsestasjonslegene
  • Samarbeidsavtale bydelen og småbarnteam 0-6 år
  • Samarbeidsavtale mellom helsestsjon/skolehelsetjenesten og Fagsenteret –koordinerende enhet 0-18 år

Med spesialisthelsetjenesten:

  • Samarbeidsavtale om helhetlig pasientforløp generelt mellom helseforetakene (AHUS og OUS)og kommunen
  • Avtale om forebygging og jordmortjeneste
  • Samarbeid med OUS og helsestasjonene vedrørende tilbud til for tidlig fødte barn i kommunen

Styrende dokumenter og planer:

  • Serviceerklæringer for helsestasjonene og bydelen
  • Strategisk plan for bydelen (2009 -2011) og (2012 – 2016)

Barne- og ungdomsplan for bydelen 2010-2012

  • Aktivitetsplan (2013 -2015) for å ivareta utsatte barn og unge
  • Plan for tverrfaglige samarbeidsmøter

Beskrivelse av avviksystemet/internkontroll

Brev til Helse- og velferdsetaten om belastninger i forhold til datasystemet Winmed  (korrespondanse)

Opplysninger om prosedyrer, skjema som har betydning for drift og styring av helsestasjonstjenesten:

  • Informasjon om helsestasjonstilbudet
  • Prosedyrer i forhold til helsekontroller 0-6 år inkludert vaksinasjonsprogrammet
  • Prosedyre for innkalling og for de som ikke møter
  • Avvik oversikt på ikke gjennomførte helsekontroller

Strategisk kompetanseplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler for barn som har fylt 6. mnd
  • 5 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012
  • 10 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden fra 1.7. 2008 til 1.10.2008)
  • 10 journaler som er opprettet etter 2007, der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle planer for disse
  • 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmende kulturer
  • 5 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden 1.08. 2008 til 1.10. 2008 og har overvekt/fedme problematikk
  • 2 referat fra samarbeidsmøte med barnevernet fra 11.10. 2012 og 28.02. 2013
  • 2 referat fra fagsenteret/koordinerende enhet av 29.01. 2013 og 25.02. 2013
  • Referat fra småbarnsteamet 08.2. 2013
  • Rutiner ved innkallinger og ikke møtt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Brev med varsel om tilsyn 14.02., program sendt 10.04., samt overrekking av minnepenn med dokumentasjon 08.03. I tillegg var det e-poster og telefontakt, bl.a. vedrørende praktisk til rettelegging. Melding om verifikasjoner ble sendt med e-post 26.04.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger Lise Wilhelmsen

Teamleder, skolehelsetjenesten

X

 

X

Kerstin Berglund

Avd.direktør, Tiltak barn og unge

X

X

X

Ann Louise Gustafsson

Enhetsleder, Helsetiltak for barn og unge

X

X

X

Evy Marie Kyseth

Helsesøster, Fyrstikktorget helsestasjon

X

X

 

Unni Fadum Moen

Teamleder, Fyrstikktorget helsestasjon

X

 

X

Anne Marit Kjelkenes

Fysioterapeut I, Grønland helsestasjon

X

 

X

Kari Gamlem

Barnepleier

X

X

X

Runa Kalleson

Fysioterapeut, Grønland og Fyrstikktorget helsestasjoner

X

X

X

Siri Brevig Andersson

Spesialkonsulent, stab

X

 

X

Lasse Østmark

Bydelsdirektør

X

X

X

Ann Kristin Vedeler

Teamleder, Grønland helsestasjon

X

X

X

Shjamilla Thoresen

Helsesøster, Grønland helsestasjon

   

X

Irene Teslo

Bydelsoverlege

 

X

X

Suzana Gojkovich

Helsestasjonslege

 

X

 

Kim Kaltenborn

Helsestasjonslege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hege Kristin Millerud, seniorrådgiver/jurist (Statens helsetilsyn), revisor
Jorunn Hunderi, seniorrådgiver/sykepleier, revisor
Kari Indahl, seniorrådgiver/barnevernspedagog (Statens helsetilsyn), observatør
Helge Worren, lege/tidligere stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder