Helsetilsynet

Sammendrag

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
  • Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Det ble funnet ett avvik.

Avvik

  • Bydel Stovner, Oslo kommune, sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller.

 

Helge Worren
revisjonsleder

Maria Bjerke
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Stovner bydel, Oslo kommune i perioden 10.06.13 - 14.11.13. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013.

Statens helsetilsyn har valgt helsestasjonstjenesten som gjenstand for et landsomfattende tilsyn med to hovedbegrunnelser:

1. Kartlegging (Rapport Statens helsetilsyn 2011) i kommunene i landet viser at mange kommuner og bydeler ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer og at flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak.

2. Det landsomfattende tilsyn 2008 om samarbeid barnevern-, helse- og sosialtjenester viste svikt og risiko for for svikt i samarbeid om utsatte barn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stovner bydel har i overkant av 30 000 innbyggere, hvor av rundt 2500 i aldersgruppen 0-5 år. I år 2012 var andel personer med innvandrerbakgrunn 43,6 %. Andel barn 0-1 år med annen etnisk bakgrunn enn norsk er stabilt over 80 %. Bydel Stovner har de siste 3 år hatt stabile fødselstall med et gjennomsnitt på ca. 400 fødsler per år. Bydelen har i tillegg hatt et økende antall småbarnsfamilier som har flyttet til bydelen. Et flertall av disse har annen etnisk bakgrunn enn norsk. Antall brukere som ikke behersker norsk er høyt, og bruk av tolk forekommer hyppig.

Bydelen har et økende antall familier med sammensatte behov som krever koordinering og tiltak fra flere enheter i bydelen. Det ble i juni 2011 opprettet en tverrfaglig gruppe på enhetsledernivå slik at tiltak mot denne gruppen koordineres og målrettes bedre.

Bydelen har en helsestasjon lokalisert på Nedre Fossum gård. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert som en av ni resultatenheter under bydelsdirektøren. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten ledes av enhetsleder.

Bydelen har avtale med seks ulike fastleger som arbeider en dag i uken hver på helsestasjonen. Bydelen har syv helsesøstre ansatt på helsestasjonen, fordelt på 5,55 stillinger. De har 1,5 stilling som fysioterapeut. Stillingsprosent for assistent i skole- og helsestasjonstjenesten er 3,5 %, hvorav 1,4 % er knyttet til svangerskapskontroll. I tillegg er det ergoterapeut i 1 stilling for både helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.juni 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Åpningsmøte ble avholdt 17. september 2013 kl. 0900 - 0930.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet. En person ble intervjuet tre ganger og en person ble intervjuet to ganger.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Sluttmøte ble avholdt 19. september 2013 kl. 1430 - 1500.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har undersøkt om bydel Stovner ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer en forsvarlig helsestasjonstjeneste for barn 0 til 6 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
  • Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik.

Avvik

  • Bydel Stovner, Oslo kommune, sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen O til 6 år får forsvarlige helsekontroller.

Hjemmel

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1b, 4-1, 4-2 jf. 12-5, Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3, pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis

  • Hjemmebesøk utføres kun ved behov. I stedet tilbys det nyfødtsamtale på helsestasjonen.
  • Ved 6 mnd gjennomføres konsultasjon med lege, og helsesøster kun ved behov
  • Ved 8 mnd gis det bare kostgruppe, evt. Individuell konsultasjon om kost hvis gruppedeltakelse er uaktuelt
  • Ved 17-18 mnd gjennomføres det ikke kontroll
  • Skolestartundersøkelse gjennomføres først i løpet av I .skoleår. Audiometri gjennomføres ikke som screening før skolestart.

Kommentarer

Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 1b til alle barn i kommunen, jf. også barns rett etter pasient- og brukerrettighetsloven til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroller. Innholdet i helsestasjonstjenestene er nærmere beskrevet i forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I denne forskriften fremgår blant annet en plikt til hjemmebesøk, helseundersøkelser og vaksinasjonsprogram, jf. forskriften § 3-2.

Helsedirektoratet har utgitt en veileder og flere retningslinjer for helsestasjonsarbeidet. Veilederen for kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten av 3. april 2003 er innholdsmessig å anse som en nasjonal faglig retningslinje, og anbefaler et helsestasjonsprogram for henholdsvis 0-5 år og 5-20 år.

Veilederen og retningslinjene angir god praksis på området, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5, og er av vesentlig betydning for vurderingen av hva som anses som faglig forsvarlige helsekontroller, jf. også kravet om forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring §§ 4-1 og 4-2.

Det anbefalte programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene i programmet og der utviklingen hos barn skjer raskt. Utelatelse eller flytting av tidspunkt for kontroller, kan derfor medføre fare for at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstvilkår ikke fanges opp tidlig nok, med de konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Veilederen vurderes å angi en tilnærmet minimumsstandard og gir derfor få handlingsalternativer.

Der hvor kommunen ikke har som målsetting å tilby alle barn/familier helsekontroller i henhold til nasjonalt program, må avvik fra programmet bygge på en faglig begrunnelse. I helsekontrollprogrammet inngår både hjemmebesøk, individuelle konsultasjoner og gruppekonsultasjoner. Hvorvidt planlagt utelatelse av kontroll innebærer at resterende tilbud fortsatt er et forsvarlig tilbud, vil bero på hva den utelatte kontrollen inneholder av foreldreveiledning, utviklingsundersøkelser og helseundersøkelser. Videre har det betydning når forrige kontroll ble utført, og hva som var innholdet av den. I tillegg vil det ha betydning når neste kontroll skal skje, da regelmessighet og hyppighet av kontroll er vesentlig for at formålet om tidlig intervensjon kan oppfylles. Den faglige begrunnelsen må omfatte vurdering av konsekvenser knyttet til både barns helse, utvikling og oppvekstvilkår.

Når det gjelder hjemmebesøk, har Helsedirektoratet i kommentarer til forskriften i veilederen IS-1154, uttalt at alle nyfødte skal ha hjemmebesøk. Bydel Stovner utfører kun hjemmebesøk ved behov. I stedet tilbys alle nyfødte kontroll etter fødsel på helsestasjonen. Tilsynet vurderer at det kompenserende tiltak ikke i tilstrekkelig grad vil ivareta alle formål med hjemmebesøk. Det er ikke mulig å gjøre en tilstekkelig vurdering ved bare å utføre en kompenserende konsultasjon på helsestasjonen.

Bydelen utfører 6 mnd kontroll kun med lege, og helsesøster ved behov. Helsesøstre har kompetanse innen helsefremmende og forbyggende arbeid, og er trent til å observere barn i forhold til normal utvikling, samt barnets samspill med foreldrene. Helsesøstre har i tillegg kompetanse på foreldreveiledning knyttet til eksempelvis amming og kosthold. Dersom enkelte konsultasjoner gjennomføres uten samtale med helsesøster, må bydelen sikre at det blir satt av nok tid under legeundersøkelsen til å kunne observere barnet, samt gi råd og veiledning i henhold til hva som er anbefalt i de nasjonale retningslinjer. 8 mnd kontrollen gjennomføres som en ren kostgruppe, hvor fokuset er på veiledning om kosthold. Mellom 5 mnd og 10 mnd gjennomføres det derfor normalt ikke undersøkelser og observasjon ved helsesøster i henhold til det som er anbefalt i nasjonale retningslinjer.

Tilsynet ser at det er faglig uenighet rundt audiometriundersøkelser som screeningtiltak, men legger avgjørende vekt på at Helsedirektoratet likevel anbefaler audiometri før skolestart. Det vurderes at undersøkelsen er mulig å gjøre på barn fra 4 års alder, men at barnets modenhet må vurderes av hensyn til sikkerheten på resultatet fra kontrollen. Tilsynet forstår imidlertid ikke kravet slik at det må gjøres audiometri ved 4 års kontrollen. Derimot vil en utsettelse av audiometri til etter at barn har begynt på skolen, undergrave formålet med å sikre at alle barn hører best mulig til skolestart. Oppfølgingstiltak og tilpasninger bør igangsettes så tidlig som mulig slik at barnet får en best mulig start på skolen. Det vil være en stor ulempe for barnet om nedsatt hørsel som kunne vært oppdaget tidligere, først blir oppdaget etter at det har påvirket barnets kognitive, sosiale og emosjonelle utvikling.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Bydel Stovner har et elektronisk avvikssystem (Kvalitetslosen). Tilsynet finner at avvikssystemet i bydel Stovner brukes tilfeldig og lite systematisk av helsestasjonstjenesten. Avviksmeldinger forekommer, men dette virker i noen grad person- og situasjonsavhengig. Ledelsen må ha utarbeidet rutiner for tilbakemelding fra de ansatte når det foreligger svikt i etablerte rutiner som er innarbeidet for å ivareta de rettslige kravene til helsestasjonsvirksomheten, eller om forhold som oppstår slik at risikoen for svikt blir stor. Avvikssystemet kan spesielt benyttes som et formidlingsverktøy til ledelsen, der de ansatte opplever at ressurssituasjonen medfører at virksomheten driver med for høy risiko.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1.januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 3.april 2003 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste

For avklaring av god praksis på området, herunder vurdering av forsvarlige tjenester ved helsestasjonen, er følgende lagt til grunn:

  • Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)
  • Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
  • Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS-1235)
  • Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
  • Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og ung (IS- 1734)
  • Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
  • Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924).

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsbeskrivelser og oversikt over ledere og ansatte med relevans for helsestasjonstjenesten
    - Stillingsbeskrivelser
  • Samarbeidsavtaler/rutiner
    - Samarbeidsavtale mellom bydelen og Ahus
    - Samarbeidsavtale mellom bydelen og tannhelsetjenesten
    - Samarbeidsavtale mellom bydelen og BUP
    - Samarbeidsrutiner mellom helsestasjonen og enhet for psykisk helse
    - Samarbeidsrutiner mellom helsestasjonen og Barnehageenheten
  • Styrende dokumenter, planer og annen informasjon av betydning for helsestasjonstjenesten
    - Bydel Stovners budsjett m/årsplan
    - Bydelens årsrapport 2012
    - Oslostatistikken 2012
    - Kostra 2012
    - Strategisk plan for bydel Stovner
    - Virksomhetsplan for Stovner helsestasjon 0-6 år
    - Barne- og ungdomsplan bydel Stovner
    - Rusmiddelpolitisk handlingsplan bydel Stovner
    - Smittevernplan bydel Stovner
    - Områdeplan svangerskap og fødsel AHUS
  • Opplysninger om prosedyrer, skjema som har betydning for drift og styring av helsestasjonstjenesten
    - Rutiner for kostholdsgrupper ved 8 mnd
    - Rutiner for barselgrupper
    - Mal for ikke møtt
    - Innskriving og arkivering av epikriser
    - Rutiner for fordeling av fødsler
    - Rutiner for Åpen helsestasjon
    - Rutiner for sommeravvikling
    - Arbeidsrutiner for helsestasjonsleger og hjelpepersonell
    - Avviksmeldinger
  • Kompetanseplan
    - Rutiner for opplæring og oppfølging av nyansatte
  • Serviceerklæringer for helsestasjonstjenesten
  • Mandat/søknadskjema for fagteam 0-18 år
  • Referat fra fagmøte med besøk fra Tverrfaglig ressurssenter og barnevernet
  • Referat fra fagmøte i skoleteamet
  • 5 referater fra samarbeidsmøter om barn med spesielle behov

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler for ham som har fylt 6. mnd
  • 5 journaler for premature ham opprettet i 2011 og 2012
  • 10 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden fra 1.7. 2008 til 1.10.2008)
  • 10 journaler som er opprettet etter 2007, der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle planer for disse
  • 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmende kulturer med behov for tolk
  • 5 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden 1.08. 2008 til 1.10.2008) og har overvekt /fedmeproblematikk

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Brev med varsel om tilsyn 10.06, program sendt 26.08, samt dokumentasjon tilsendt 19.08 og 20.08. I tillegg var det e-poster og telefonkontakt vedrørende praktisk tilrettelegging, samt e­ post av 24.09 vedrørende spørsmål rundt samarbeid med fastlegene. Foreløpig rapport ble sendt 15.10, og tilbakemelding fra bydelen ble mottatt ved brev datert 28.10.13.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Jorunn N. Opsahl

Enhetsleder

X

XXX

X

Elisabeth Bratlie

Helsesøster

X

X

X

Johan Torper

Bydelsoverlege

X

XX

X

Kristin Isnes

Assistent

X

X

X

Aud Eva Tjønnesland

Fysioterapeut

X

X

X

Vera Øksne

Helsestasjonslege

X

X

 

Firouzeh Azadnia

Helsesøster

X

X

X

Maria Brattebakke

Bydelsdirektør

X

X

X

Hanne Beate Strand Milius

Fysioterapeut

 

X

 

Sylvi Kvalheim

Helsesøster

   

X

Eva Gilinsky

Konsulent

   

X

Anne Vaaga

Helsesøster

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Maria Bjerke, rådgiver/jurist, revisor

Jorunn Hunderi, seniorrådgiver/sykepleier, revisor

Helge Worren, lege/tidligere stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder