Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

  • Om Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer at aktuelle brukere ved Høgda avlastning mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nummer 6 bokstav b, c og d.

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 1

  • Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning til alle ansatte ved Høgda avlastning.
  • Det sikres heller ikke at dokumentasjon, rapportering og annen informasjon om den enkelte bruker blir lest, samordnet og benyttet i det daglige faglige arbeidet.

Tilsynsområde 2

  • Om Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved Høgda avlastning.

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 1

  • Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke at alle ansatte ved Høgda avlastning har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om kapittel 9.
  • Det sikres heller ikke at problemstillinger knyttet til eventuell bruk av tvang og makt blir avklart når det gjelder enkelte brukere.

Øivind Pedersen
revisjonsleder

Marius Kallerud
revisor

 

 

Beck Lene Haugen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Høgda avlastning, Oslo kommune, Barne- og familieetaten i perioden 15.06. – 22.11.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oslo kommune, Barne- og familieetaten har i sin virksomhet Bolig- og avlastningsavdelingen BOA. BOA gir et byomfattende tilbud om avlastning og barnebolig. BOA ledes av en avdelingsdirektør og en senterleder. Et av tjenestestedene er Høgda avlastning. Stedet gir i dag tjenester til 13 brukere og har 5-6 plasser. Tilbudet varierer fra ca. 10% og til fulltid. Alderen på brukerne er fra 8 til 32 år. Primær målgruppe er barn, unge og voksne med utviklingshemming og sammensatte funksjonsvansker.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.06.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.13.

Intervjuer ble gjennomført 09.09.13 med 8 ansatte.

Befaring på Høgda avlastning ble gjennomført 09.09.13.

Sluttmøte ble avholdt 11.09.13.

4. Hva tilsynet omfattet

Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til § 3-2 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Det har ikke vært noen dokumentasjon vedrørende kapittel 9 på noen av brukerne i 2012 eller 2013.

Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke om:

Tilsynsområde 1

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer at aktuelle brukere ved Høgda avlastning mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nummer 6 bokstav b, c og d.

Tilsynsområde 2

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved Høgda avlastning.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt ett avvik.

Avvik 1

  • Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning til alle ansatte ved Høgda avlastning.
  • Det sikres heller ikke at dokumentasjon, rapportering og annen informasjon om den enkelte bruker blir lest, samordnet og benyttet i det daglige faglige arbeidet.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nummer 6 bokstav b, c og d og § 3-1 første ledd, jamfør § 4-1 første ledd bokstav c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd.

Avviket bygger på følgende

  • Foruten opplæring av nyansatte gis det på nåværende tidspunkt ikke en systematisk opplæring om den enkelte brukers spesielle behov til alle aktuelle ansatte.
  • Det gis ikke systematisk veiledning i utførelsen av tjenesten til den enkelte ansatte. Den enkelte ansatte kan melde et behov og be om veiledning. Den veiledningen som da blir gitt fremstår ikke som systematisk, men mer som en uformell samtale.
  • Flere ansatte har ikke tilstrekkelige kunnskaper om de aktuelle brukernes syndromer, diagnoser og sykdommer.
  • Etter at opplæring av nyansatte er gitt, er det i stor grad opp til den enkelte ansatte å tilegne seg informasjon og kunnskap om den enkelte bruker.
  • Viktige opplysninger om den enkelte bruker finnes i både brukerperm, husmøtebok og beskjedbok. Dette fremstår som fragmentarisk og uoversiktlig.
  • Generelle opplysninger i brukerpermene om ulike syndromer, diagnoser og sykdommer er i liten grad relatert til de aktuelle brukerne.
  • Ansvar for tilstrekkelig opplæring og veiledning og for planlegging, tilrettelegging og evaluering/justering av tilbudet er beskrevet i stillingsbeskrivelser, men gjenspeiler ikke den faktiske situasjonen. Dette ansvaret fremstår i dag som uklart.
  • Det finnes ingen kontroll med at viktig informasjon om den enkelte bruker blir lest.
  • «Ansvarsfordeling, hvem gjør hva» kapittel 3 i informasjonspermen og som skal gjelde fra midten av oktober mangler punkter for kontroll og oppfølging fra ledelsens side. Dette med unntak av å påse at brukerrapporter blir oppsummert.
  • Det er uklart hvordan oppsummerte brukerrapporter skal benyttes i det daglige faglige arbeidet.
  • Informasjon om den enkelte bruker nedskrevet i husmøtebok og beskjedbok blir i liten grad overført til brukerperm og «Siste nytt».

Tilsynsområde 2

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt ett avvik.

Avvik 1

  • Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke at alle ansatte ved Høgda avlastning har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om kapittel 9.
  • Det sikres heller ikke at problemstillinger knyttet til eventuell bruk av tvang og makt blir avklart når det gjelder enkelte brukere.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-2, 9-4, 9-5 og 9-7 første ledd, jamfør § 4-1 første ledd bokstav c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd.

Avviket bygger på følgende

  • Flere ansatte har ikke hatt opplæring i lovverket.
  • Flere ansatte har ikke tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for å kunne vurdere om det benyttes tvang og makt og eventuell utøvelse av dette i forhold til lovverket.
  • Hos flere ansatte er kunnskapen om bruk av meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner mangelfull. Det ble ikke alltid skilt mellom meldings- og avviksskjema.
  • Beskrivelsen av vegring i forhold til medikamenter er på visse områder misvisende når det gjelder lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A. Dette gjelder både beskrivelser i brukerperm og i informasjonsperm.
  • I beskrivelse av vegring i forbindelse med tannpuss anføres det at tvang ikke skal benyttes. Flere ansatte har opplyst at det enkelte ganger må benyttes tvang i denne forbindelse.
  • Det opplyses om klor og klyp fra en bruker på både ansatte og brukere og at dette noen ganger håndteres på en måte som kan innebære bruk av tvang og makt.
  • Det benyttes sengegrinder i de aller fleste sengene og overfor de fleste brukerne uten at det er blitt vurdert og skriftliggjort om dette kan innebære bruk av tvang og makt. Sengegrindene med plexiglass fremstår ikke som vanlige sengehester.
  • Grensesetting/barneoppdragelse versus bruk av tvang og makt er i lite grad satt på formell dagsorden gjennom opplæring og veiledning.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at kommunens ledelse, i dette tilfelle Barne- og familieetaten har ansvar for å sikre etterlevelse av lovgivningen gjennom planmessig styring, kontroll og kontinuerlig forbedring. Det foreligger for tiden ikke et elektronisk kvalitetssystem opp mot internkontroll i etaten.

På tilsynsområde 1 har tilsynsmyndigheten avdekket at det ikke sikres tilstrekkelig opplæring og veiledning og at dokumentasjon, rapportering og bruk av annen informasjon ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.

På tilsynsområde 2 er det blitt avdekket at ansatte ikke har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om kapittel 9 samt at aktuelle problemstillinger knyttet til dette ikke er blitt avklart. Lovområdet som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning er et særlig sårbart område når det gjelder fare for svikt og internkontroll blir dermed særskilt viktig her.

Det konkluderes fra tilsynsmyndighetens side med svikt i etatens styring på bakgrunn av de to avvikene som er blitt gitt og det vurderes samlet at etatens internkontroll med tjenesten ikke har vært tilstrekkelig opp mot de to tilsynsområdene.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organiseringen av tjenester i etaten, avdelingen og tjenestestedet, herunder planer, kjøpsavtaler og interne delegasjonsfullmakter.
  • Oversikt over ansatte ved tjenestestedet, herunder turnus/bemanningsplan.
  • Stillingsbeskrivelser.
  • Opplæringsrutiner, nyansatte og plan 2013.
  • Rutiner for melding om skadeavverging i nødsituasjoner.
  • Om informasjon og møter.
  • Om evaluering av tjenesten og administrativ kontroll.
  • Om avviksrapportering, herunder utfylte avviksmeldinger.
  • Søknadsskjemaer, rutine for informasjonsinnhenting.
  • Om rapportering.
  • Navneoversikt brukere Høgda.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermer og annen dokumentasjon under befaring.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn og program.
  • E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet.

Dokumentasjon hos Fylkesmannen:

  • Informasjon fra etatens nettside.
  • Tidligere tilsynsrapporter.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hilde Wolden

Avdelingsdirektør

X

X

X

Inger V. Olsen

Senterleder

X

X

X

Anne Ryan Skaarer

Avdelingsleder

X

X

X

Bente G. Madan

Ass.styrer, led.m.terapeut

X

X

X

Eva Skogland

Miljøarbeider

X

X

X

Håvard Hafskjold

Miljøterapeut

X

X

X

Torstein Hermansen

Miljøarbeider

X

X

X

Silje Skarstein

Miljøarbeider

X

X

X

Jane Sandbraaten

Miljøterapeut 1.årig

   

X

Synøve Beresford

Miljøterapeut 1.årig

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder seniorrådgiver Øivind Pedersen
Revisor rådgiver Marius Kallerud Beck
Revisor rådgiver Lene Haugen
Observatør rådgiver Henrik Lie Nymoen