Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer at aktuelle brukere ved Kringsjå avlastning mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 6 c og d.

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 1

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke at aktuelle brukere mottar forsvarlige tjenester ved Kringsjå avlastning. Det sikres ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte. Videre sikres det ikke forsvarlig dokumentasjon og rapportering. Det sikres heller ikke nødvendig evaluering og kontroll med gjennomføringen av tjenesten.

Tilsynsområde 2

Om Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved Kringsjå avlastning.

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 1

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke at alle ansatte ved Kringsjå avlastning har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om kapittel 9. Det sikres heller ikke tilstrekkelig kontroll og oppfølging av ivaretakelse av formålsbestemmelsen.

Oslo 14.05.13

Øivind Pedersen
revisjonsleder

Marius Kallerud Beck
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kringsjå avlastning, Oslo kommune, Barne- og familieetaten i perioden 04.12.12 – 14.05.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oslo kommune, Barne- og familieetaten har i sin virksomhet Bolig og avlastningsavdelingen - BOA. BOA gir et byomfattende tilbud om avlastning og barnebolig. BOA ledes av en avdelingsdirektør og en senterleder. Et av tjenestestedene er Kringsjå avlastning, stedet ble åpnet i januar 2012 og har plass til 7 - 8 brukere samtidig. Til sammen 12 brukere mottar tjenester ved dette stedet, alt fra 25 til 100 % avlastning/barnebolig. Alderen på brukerne er fra 8 til 26 år. Primær målgruppe er barn og ungdom med utviklingshemning, autisme, ulike syndromer og utfordrende atferd.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.12.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.03.13.

Intervjuer ble gjennomført 04.03.13 med 8 ansatte.

Befaring på Kringsjå avlastning ble gjennomført 04.03.13.

Sluttmøte ble avholdt 06.03.13.

4. Hva tilsynet omfattet

Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til § 3-2 og kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke om:

Tilsynsområde 1

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer at aktuelle brukere ved Kringsjå avlastning mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 6 c og d.

Tilsynsområde 2

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved Kringsjå avlastning.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt ett avvik.

Avvik 1

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke at aktuelle brukere mottar forsvarlige tjenester ved Kringsjå avlastning. Det sikres ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte. Videre sikres det ikke forsvarlig dokumentasjon og rapportering. Det sikres heller ikke nødvendig evaluering og kontroll med gjennomføringen av tjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 6 c og d og § 3-1 1. ledd, jamfør § 4-1 1. ledd c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 3. ledd.

Avviket bygger på følgende

  • Det finnes ingen oversikt over den enkelte ansattes opplæringsbehov.
  • Det foreligger ingen samlet oversikt over hvilken opplæring den enkelte ansatte har fått.
  • Det er ingen systematisk oversikt over hvilken opplæring som er nødvendig i forhold til den enkelte bruker, for eksempel i forhold til diagnoser, syndromer med mer.
  • Det gis ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte om den enkelte bruker, spesielt i forhold til relevante diagnoser og syndromer.
  • Veiledning av ansatte er ikke satt i system og ansvaret for dette er uklart i praksis.
  • Daglig rapportering om den enkelte bruker er mangelfullt utfylt.
  • Dokumentasjon om den enkelte bruker er uoversiktlig og fragmentert, manglende og ikke oppdatert.
  • Det foreligger i liten grad skriftlige rutiner for evaluering av tjenesten på bruker- og systemnivå.
  • I det fagadministrative systemet har primærkontakt ansvar for å utforme og oppdatere brukerpermene. Ingen av de 12 brukerpermene er ivaretatt i forhold til dette.
  • Mangler ved rapportering, dokumentasjon og evaluering er ikke blitt kontrollert og avdekket.
  • Det finnes et system for avviksrapportering, men det er ingen skriftlig beskrivelse av hva som skal meldes som avvik.

Tilsynsområde 2

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt ett avvik.

Avvik 1

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke at alle aktuelle ansatte ved Kringsjå avlastning har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om kapittel 9. Det sikres heller ikke tilstrekkelig kontroll og oppfølging av ivaretakelse av formålsbestemmelsen.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-2, 9-4 og 9-5, jamfør § 4-1 1. ledd c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 3. ledd.

Avviket bygger på følgende

  • Det finnes ingen samlet oversikt over hvilke ansatte som har hatt opplæring i lovverket.
  • Flere ansatte har ikke hatt opplæring i lovverket.
  • Flere ansatte har ikke tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for å sikre forsvarlig utøvelse av tvang og makt.
  • Grensesetting/barneoppdragelse versus bruk av tvang og makt er i liten grad satt på formell dagsorden gjennom opplæring og veiledning. Det samme gjelder forholdet barnebolig/omfang av avlastning versus bruk av tvang og makt.
  • I forhold til to brukere med et større antall meldinger om skadeavverging i enkelte nødsituasjoner, er dokumentasjon som skal benyttes til kartlegging og analysearbeid i liten grad pålitelig.
  • Det foreligger et system for avviksrapportering, men det finnes ikke noe skriftlig om at brudd på bestemmelsene i kapittel 9 skal meldes som avvik.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at kommunens ledelse, i dette tilfelle Barne- og familieetaten har ansvar for å sikre etterlevelse av lovgivningen gjennom planmessig styring, kontroll og kontinuerlig forbedring. Det foreligger for tiden ikke et elektronisk kvalitetssystem opp mot internkontroll i etaten.

På tilsynsområde 1 har tilsynsmyndigheten avdekket at det ikke sikres forsvarlige tjenester etter loven fra etatens side. Det er blitt avdekket svikt og mangler i forhold til flere sentrale områder i tjenesteytingen.

På tilsynsområde 2 er det også blitt avdekket at det ikke sikres på flere områder. Lovområdet som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning er et særlig sårbart område når det gjelder fare for svikt og internkontroll blir dermed særskilt viktig her.

Det konkluderes fra tilsynsmyndighetens side med svikt i etatens styring på bakgrunn av de to avvikene som er blitt gitt og det vurderes samlet at etatens internkontroll med tjenesten ikke har vært tilstrekkelig opp mot de to tilsynsområdene.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
  • Lov om pasient- og brukerettigheter.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organisering av tjenester i etaten, avdelingen og på tjenestestedet, herunder utarbeidet informasjonsmateriell. Utviklingsplan og strategisk plan for etaten.
  • Oversikt over ansatte ved tjenestestedet, herunder turnus/bemanningsplan.
  • Stillingsbeskrivelser.
  • Oversikter om opplæring i etaten, avdelingen og på tjenestestedet.
  • Oversikter om opplæring i kapittel 9.
  • Skriftlige rutiner og systemer om kapittel 9.
  • Om avviksrapportering og internkontroll.
  • System for journalføring og dokumentasjon.
  • Avviksmeldinger for siste 6 måneder.
  • Avtaler mellom bydeler og etaten for den enkelte bruker ved stedet med underlagsmateriale. Informasjon om og rutiner for innhenting av opplysninger ved oppstart.
  • Navnoversikt for brukerne ved tjenestestedet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermer og annen dokumentasjon under befaring.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn og program.
  • E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet.

Dokumentasjon hos Fylkesmannen:

  • Sakspapirer knyttet til enkelte brukere og kapittel 9.
  • Informasjon fra etatens nettside.
  • Tidligere tilsynsrapporter.
  • Uttalelse fra Kapellveien habiliteringssenter vedrørende tjenestestedet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hilde Wolden

Avdelingsdirektør

x

x

x

 

Inger V. Olsen

Senterleder

x

x

x

Eva E. Lothe

Fung. avdelingsleder

x

x

x

Manuela Deiss

Ledende miljøterapeut

x

x

x

Tom Horseng

Miljøarbeider

x

x

 

Therese Mørkedal

1.årig miljøterapeut

x

x

x

Tonje Olderskog

Miljøterapeut

   

x

Hannah Bakkevig

Miljøterapeut

   

x

Johannes Hektoen

Miljøarbeider

 

x

 

Monica Flåhagen

Miljøterapeut

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder seniorrådgiver Øivind Pedersen
Revisor rådgiver Marius Kallerud Beck
Observatør rådgiver Lene Haugen