Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold har i perioden 2. oktober 2012 til 19. april 2013 gjennomført tilsyn med Moss kommunes tjenester til hjemmeboende eldre. Tilsynet er en videreføring av landsomfattende tilsyn på området, og inngår som en del av en større satsing på tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009–2013.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen i Østfold om Moss kommune

  • sikrer at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid
  • sikrer at demenssykdom hos hjemmeboende eldre identifiseres, utredes og følges opp
  • sikrer nødvendig samarbeid mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og fastlegene om legemiddelhåndteringen og ivaretakelse av hjemmeboende eldre med demenssykdom

Vi avdekket forhold som utgjorde følgende avvik:

  • Moss kommune sikrer ikke at demenssykdom hos hjemmeboende eldre identifiseres, slik at mulig utvikling av sykdommen kan følges opp og grunnleggende behov ivaretas.
  • Moss kommune sikrer ikke at hjemmeboende eldre som har vedtak på hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid.

Bakgrunnen for avvikene er i hovedsak:

  • manglende styring av ansattes kompetanse
  • mangelfull oppfølging av tjenestene fra kommuneledelsens side

Dato: 19. april 2013

Morten Slettmyr
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Moss kommune i perioden 2. oktober 2012–19. april 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen i Østfold. Tilsynet er en videreføring av en landsomfattende satsing på tilsyn med tjenester til eldre, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten § 2 (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Moss kommunes helse- og omsorgstjenester til eldre hjemmeboende ytes fortrinnsvis av Virksomhet for hjemmebaserte tjenester og Virksomhet Bo- og servicesenter. Virksomhet for hjemmebaserte tjenester består av tre avdelinger: to for hjemmesykepleie og en for hjemmesykepleie og praktisk bistand. Virksomhet Bo- og servicesenter består av to bofellesskap og ett bo- og servicesenter med bofellesskap og institusjonsplasser. Bofellesskapene har leiligheter til utleie. Helse- og omsorgstjenester som hjemmesykepleie og praktisk bistand ytes der av en fast stab tilknyttet det enkelte bofellesskapet.

Lederne for Virksomhet for hjemmebaserte tjenester og Virksomhet Bo- og servicesenter rapporterer til Kommunalavdeling helse og sosial, som er en av fire kommunalavdelinger i Moss kommune. Kommunalavdelingene ledes av hver sin kommunalsjef. Kommunalavdeling helse og sosial består blant annet av saksbehandlere og rådgivere, herunder to kommuneoverleger. 

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. oktober 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11. desember 2012.

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Virksomhet for hjemmebaserte tjenester.

Sluttmøte ble avholdt 12. desember 2012.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Østfold har vurdert

1. om Moss kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til hjemmeboende eldre med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, begrenset til

a. at riktig legemiddel gis i riktig dose til riktig tjenestemottaker til riktig tid og på riktig måte

b. at tjenestemottakeren følges opp på forsvarlig måte

c. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene

2. om Moss kommunes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom er forsvarlige, herunder

a. at tiltakene sikrer at tjenestemottakerens grunnleggende behov ivaretas

b. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmetjenestene og fastlegene

I den forbindelse har vi sett på:

  • organisering, styring og ledelse
  • fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • kompetanse- og personellstyring
  • tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • ledelsens oppfølging av driften ved de kommunale hjemmetjenestene, herunder oppfølgingen av:
    - om etablerte rutiner og prosedyrer følges 
    - om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å sikre faglig forsvarlighet på områdene legemiddelhåndtering til eldre hjemmeboende og ivaretakelse av eldre hjemmeboende med demenssykdom
    - om kommunen treffer hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov
    - om kommunen foretar systematisk overvåking av om internkontrollen er tilstrekkelig for å sikre at kravene i helse- og omsorgslovgivningen overholdes

5. Funn

Avvik 1:

Moss kommune sikrer ikke at demenssykdom hos hjemmeboende eldre identifiseres, slik at mulig utvikling av sykdommen kan følges opp og grunnleggende behov ivaretas.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 4-2, 5-10, 8-1 og 8-2, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene § 3, forskrift om pasientjournal § 5 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

Virksomhet for hjemmebaserte tjenester

  • Det er ikke klart for personalet som gir praktisk bistand at de skal observere endringer hos brukere, for eksempel tegn på begynnende demensutvikling.
  • Moss kommune har verken muntlig eller skriftlig kommunisert til personalet som gir praktisk bistand at de har som oppgave å fange opp endringer hos brukere.
  • Kunnskap om demens er ikke en del av grunnopplæringen til nyansatt personale som gir praktisk bistand eller hjemmesykepleie.
  • Kommunen har ingen ordninger for oppdatering av kompetanse for personell som gir praktisk bistand.
  • Kommunen har en overordnet plan for kompetanseutvikling og opplæringstiltak, men den er ikke gjennomført av Virksomhet for hjemmebaserte tjenester. Dette er ikke fanget opp av kommunens ledelse.
  • Enkelte av personalet som gir praktisk bistand eller hjemmesykepleie har deltatt på Demensomsorgens ABC i kommunens regi, men kommunen har ingen ordninger for kompetanseoverføring til personale som ikke har kompetanse om demenssykdom.
  • Kommunen har ikke organisert driften slik at personale med særlig kompetanse om demenssykdom (for eksempel de som har gjennomført Demensomsorgens ABC i kommunens regi) gir tjenester til brukere med demenssykdom eller med særlig risiko for utvikling av demenssykdom.
  • Personalet som gir praktisk bistand skaffer seg ikke rutinemessig informasjon om brukeren før et nytt oppdrag starter opp. I følge kommunens egne rutiner, skal personalet skaffe seg informasjon på morgenmøter og ved å lese i Gerica. Det informeres daglig på rapport at alle må gå inn og sjekke Gerica før oppdrag utføres. Likevel gjøres dette vanligvis ikke.
  • Ingen følger med på om tjenesten praktisk bistand drives i tråd med kravene i helse- og omsorgslovgivningen, for eksempel om rutiner og praksis er riktig og hensiktsmessig eller om kompetanse og kapasitet er tilstrekkelig.
  • Det er uklart for de ansatte i Virksomhet for hjemmebaserte tjenester hva kommunen mener med avvik, hvordan avvikene følges opp og hva de brukes til. Det lages ingen systematiske risikoanalyser av avvikene, og kommunen bruker ikke avvikene eller andre tilbakemeldinger fra ansatte, pasienter eller pårørende m.fl. til forbedringsarbeid.
  • Virksomhet for hjemmebaserte tjenester rapporterer ikke lenger avvik til kommuneledelsen og lager ikke handlingsplaner slik det følger av kommunens prosedyrer for avvikshåndtering at de skal gjøre. Kommuneledelsen har ikke reagert ved uteblitte rapporteringer og handlingsplaner. 
  • Det er uklart hvilke oppgaver, ansvar og myndighet personalet har. Det finnes bare funskjonsbeskrivelser for virksomhesleder og avdelingsledere. Flere funksjonsbeskriveler er imidlertid under utarbeiding.
  • Virksomhet for hjemmebaserte tjenester har ikke etablert rutiner for å sikre pasienter som mottar hjemmesykepleie nødvendig legetilsyn. Virksomhet Bo- og servicesenter har imidlertid etablert slike rutiner.
  • Journalsystemet er fragmentert. Det består av Gerica, et fjernarkiv og en rekke bøker og permer. Det er finnes ingen oversikt over hvilke opplysninger som skal føres hvor, eller hvor de ulike delene av journalsystemet befinner seg. Det er ikke gjort noen vurdering av hvilke sider ved journalsystemet som er særlig sårbare. Ingen følger med på om journalsystemet fungerer etter hensikten.

Virksomhet Bo- og servicesenter

  • Beboere ved bo- og servicesentrene gis ikke vedtak på individuelle tjenester basert på en utredning av den enkeltes hjelpebehov. Kommunen har nylig begynt å treffe vedtak på praktisk bistand og hjemmesykepleie til beboerne, men vedtakene er like for alle beboerne, og gir bare en generell beskrivelse av hva de aktuelle tjenestene kan inneholde. Tjenestene til den enkelte beboer er imidlertid detaljert beskrevet i tiltaksplaner.

Generelt

  • Demensteamet brukes til rådgivning og til utredning av pasienter og brukere, men deres kompetanse og erfaring brukes ikke av ledelsen til planlegging, evaluering og forbedring av tjenestene.

Avvik 2:

Moss kommune sikrer ikke at hjemmeboende eldre som har vedtak på hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 4-2, 8-1 og 8-2, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen sørger ikke for oppdatering av sykepleieres eller vernepleieres kompetanse innen legemiddelhåndtering for Virksomhet for hjemmebaserte tjenester og Virksomhet Bo- og servicesenter.
  • Sykepleiere og vernepleiere som deltar i legemiddelhåndteringen ved Virksomhet for hjemmebaserte tjenester og Virksomhet Bo- og servicesenter er ikke vurdert individuelt av virksomhetslederen ut fra formell og reell kompetanse, oppgavens art og den oppfølging som gis.
  • Virksomhet for hjemmebaserte tjenester hadde som etablert praksis at personell med og uten helsefaglig bakgrunn – fast ansatte og vikarer – ble satt til legemiddelhåndteringsoppgaver uten at de hadde fått sine kvalifikasjoner vurdert av virksomhetslederen eller andre – gjerne i påvente av legemiddelkurs. Disse ble ikke gitt særlig oppfølging eller gitt oppgaver ut fra at de ikke hadde gjennomgått kurs eller at man visste lite om deres kvalifikasjoner. Disse tilfellene ble rutinemessig notert på et eget avviksskjema (skjema 1.16 Utdeling av legemidler uten delegert myndighet), samlet opp og levert til virksomhetslederen i ettertid for signering. Avviksmeldingene fungerte som etterfølgende pro forma godkjenning, og ble ikke brukt for å avdekke mangler ved systemet med tanke på å treffe korrigerende tiltak. Denne praksisen skal ha opphørt under tilsynsbesøket, jf. e-post av 12. desember 2012 fra virksomhetsleder for Virksomhet for hjemmebaserte tjenester. Det er uklart hva som er ny praksis på området.
  • Virksomhet for hjemmebaserte tjenester og Virksomhet Bo- og servicesenter har ikke legemiddelkompetanse i ledelsen og har heller ikke rådgiver med legemiddelkompetanse. I følge avtale mellom Moss kommune og Boots apotek, skal farmasøyt gi farmasøytisk rådgivning. Det er ikke klart definert hva den farmasøytiske rådgivningen skal gå ut på, og ikke vurdert om den dekker det faktiske behovet for rådgivning.
  • Legemiddelprosedyren for Virksomhet for hjemmebaserte tjenester utpeker i tillegg kommuneoverlegen som virksomhetslederens rådgiver med legemiddelkompetanse. Det er uklart hvem av kommuneoverlegene som har rollen som rådgiver, og hva rollen innebærer. Ingen av kommunelegene utøver rollen som rådgiver i praksis.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Rett kompetanse er avgjørende for å kunne gi nødvendige helse- og omsorgstjenester. I legemiddelhåndteringen kan små unøyaktigheter få store konsekvenser – særlig for eldre pasienter. At de ansatte har de rette formelle og reelle kvalifikasjonene er dermed av stor betydning for å sikre god og riktig behandling og for å unngå skader. Det samme gjelder demens. Demens er en sykdom som kan være vanskelig å oppdage. For å kunne ivareta de eldres grunnleggende behov, er det viktig å oppdage demens på et tidlig stadium. Derfor trengs det faglige observasjoner av ansatte som har nødvendig kunnskap om demens. Ansatte som gir praktisk bistand er ofte de første som har mulighet til å oppdage begynnende demens, siden mange eldre har denne tjenesten, og siden de som gir praktisk bistand ofte oppholder seg sammen med brukeren forholdsvis lenge om gangen.

Moss kommune har blant annet rekruttert sykepleiere og vernepleiere for å utøve helse- og omsorgstjenester. Disse har kunnskap om legemiddelhåndtering gjennom sin grunnutdanning. Andre ansatte har gjennomgått legemiddelkurs. Videre har noen ansatte gjennomgått opplæringspakken Demensomsorgens ABC. Med andre ord har flere ansatte kompetanse på legemiddelhåndtering og demens. Kompetansen er imidlertid lite styrt. Kommunen har ikke organisert driften av tjenestene slik at den enkelte ansatte tildeles oppgaver ut fra formell og reell kompetanse. Det er ingen ordninger for overføring av kompetanse mellom ansatte, mellom avdelinger i Virksomhet for hjemmebaserte tjenester eller mellom Virksomhet Bo- og servicesenter og Virksomhet for hjemmebaserte tjenester – til tross for at virksomhetene yter samme type tjenester. Kommunen sørger dessuten ikke for at de ansattes kompetanse er oppdatert. Når man i tillegg setter inn personale uten å kontrollere hva de faktisk kan eller å gi dem opplæring først, blir det for tilfeldig hva slags tjenester som blir gitt den enkelte tjenestemottaker.

Kommuneledelsen har vedtatt en rekke overordnede planer (herunder kompetanseplaner), prosedyrer og rapporteringsordninger for virksomhetene, men disse er i ulik grad implementert på virksomhetsnivå. Kommuneledelsen følger ikke med på om virksomhetene implementerer de vedtatte ordningene, og reagerer ikke ved uteblitte rapporteringer. Avviksmeldinger og andre tilbakemeldinger fra ansatte, brukere og pårørende brukes ikke av kommuneledelsen for å lære av og forebygge feil, eller for å vurdere om tjenestene er gode nok.

Kommunens mangelfulle styring av ansattes kompetanse og manglende oppfølging av tjenestene gjør at kvalitet og innhold i tjenestene til eldre hjemmeboende pasienter og brukere blir tilfeldig og avhengig av enkeltpersoner. Sammen med de øvrige avdekkede manglende, medfører dette en uakseptabelt stor risiko for feil i legemiddelhåndteringen og for at eldre med begynnende demenssykdom ikke får sine grunnleggende behov ivaretatt.

 

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantiforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Moss kommune og politisk struktur
  • Oversikt over ledere og ansatte ved kommunalavdelingen
  • Delegasjonsreglementet
  • Rutiner for Gerica     
  • Saksbehandlerrutiner
  • IPLOS-rutiner
  • Rutiner for organisering av kvalitetsutvalg
  • Rutiner for avvikshåndtering
  • Rutiner for ansvarsgrupper
  • Rutiner for tverrfaglig samarbeid
  • Prosedyre for innsyn i dokumenter til personer over 18 år
  • Prosedyre for innsyn i dokumenter for umyndige personer under 18 år
  • Pleie- og omsorgsplan 2011–2014
  • Oversikt over siste 12 måneders avviksregistrering
  • Overordnet prosedyre for Demensteamet
  • Referater fra Samarbeidsutvalget for fastleger
  • Referater fra Allmennlegeutvalget
  • Opplæringstiltak, helse og sosial
  • Avtaler om farmasøytisk tilsyn
  • Utfylte avviksmeldinger ved Virksomhet hjemmebaserte tjenester 2008 til 2012
  • Organisasjonskart over Virksomhet hjemmebaserte tjenester
  • Årsberetning 2011 for Virksomhet hjemmebaserte tjenester
  • Evaluering av opplæringstiltak
  • Møteplan for hjemmebaserte tjenester
  • Møtereferater for hjemmebaserte tjenester
  • Turnuser
  • Rapporter fra farmasøytisk tilsyn
  • Kvalitetshåndbok legemiddelhåndtering – hjemmebaserte tjenester
  • Organisasjonskart for Bo- og servicesenter
  • Telefonliste for Bo- og servicesenter
  • Velkomstbrosjyre, Bo- og servicesenter
  • Beskrivelse av journalsystemet ved Bo- og servicesenter
  • Beskjedbøkene ved Eddaveien bofellesskap
  • Permoversikt for Bo- og servicesenter
  • Innholdsfortegnelse for permsystemet ved Bo- og servicesenter
  • Ansvarsvakt
  • Journalføring
  • Fravær dagsenter brukere
  • Rapporteringsrutiner Melløs
  • Primærgrupper/oppgaver Melløs
  • Primærgrupper Eddaveien
  • Dagsplan Eddaveien
  • Ukeplan sykepleiekontor Eddaveien
  • Nattevaktrutiner Eddaveien
  • Nattevaktrutiner Melløs
  • Nattevaktrutiner Rosnes
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingsleder
  • Funksjonsbeskrivelse teamleder
  • Rutine ved legesaker, Eddaveien og Rosnes
  • Rutine for når lege kontaktes Melløs
  • Konsultasjon lege Eddaveien og Rosnes
  • Opplæringsplan Bo- og servicesenter
  • Opplæringshefte for nyansatte
  • Bemanningsplan Bo- og servicesenter
  • Statistikk, Bo- og servicesenter
  • Hjemmelsregister
  • Turnus, vaktplan Bo- og servicesenter
  • Målsetting for virksomhet Bo- og servicetjenester
  • Møteplaner, rutiner og referater for Bo- og servicesenter
  • Årshjul for Bo- og servicesenter
  • Risikovurderinger/handlingsplan for medikamenthåndtering og avvik 2011/2012 for Virksomhet bo- og servicesenter
  • Perm med legemiddelrutiner for virksomhet Bo- og servicesenter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Utskrift av e-post av 12. desember 2012 fra virksomhetsleder Ingegerd Kleivdal
  • Alle vedtak på ti pasienter/brukere som får hjelp til legemiddelhåndtering fra hjemmesykepleien
  • Alle vedtak på ti pasienter/brukere som får praktisk bistand og som har demensdiagnose
  • Pasientjournaler ved Rosnes og Eddaveien bofellesskap
  • Pasientjournaler til 20 pasienter som får hjelp til legemiddelhåndteringen fra Virksomhet hjemmebaserte tjenester
  • Mappe med informasjon til nyansatte ved hjemmebaserte tjenester Syd

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • Brev av 2. oktober 2012 til Moss kommune med varsel om tilsyn
  • Brev av 23. oktober 2012 fra Moss kommune med oppnevning av kontaktperson
  • E-post av 8. november 2012 fra Moss kommune med beskjed om at dokumentasjon skulle overleveres Fylkesmannen i løpet av dagen
  • E-post av 27. februar 2013 fra Fylkesmannen med varsel om forsinkelse i utsendelse av foreløpig rapport
  • Brev av 18. mars 2013med oversendelse av foreløpig tilsynsrapport
  • E-post av 4. april 2013 fra Moss kommune med anmodning om utsettelse på tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport
  • Brev av 16. april 2013 med tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport
  • Brev av 19. april 2013 med oversendelse av endelig tilsynsrapport og anmodning om plan for retting av lovbruddene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elisabeth Baade-Mathiesen

Rådgiver

X

 

X

Trude Kinn

Avdelingsleder

X

X

X

Monica Lesteberg

Hjemmehjelp/tillitsvalgt

 

X

X

Heidi Fjeldberg

Hjemmehjelp

X

X

X

Hege Bjerke

Avdelingsleder

X

X

X

Åse Gro Øveraasen

Hjelpepleier

X

X

X

Bodil Johannesen

Sykepleier

X

X

X

Anne Ingvaldsen

Sykepleier

X

X

 

Ingvild Mørdre Areklett

Sykepleier

 

X

X

Pål Haug

Sykepleier

X

X

X

Torbjørn Hansen

Kst. Virksomhetsleder

X

X

X

Anne-Pernille Rudi

Spesialsykepleier

X

X

X

Knut Michelsen

Kommuneoverlege

X

X

X

Ingegerd Klevdal

Virksomhetsleder

X

X

X

Silje Hobbel

Kst. Kommunalsjef

X

X

X

Tone L. Halvorsen

Avdelingsleder

X

 

X

Lise W. Storhaug

Kommuneoverlege

X

   

Rannveig Klode

Kst. Avdelingsleder

X

 

X

Janne Borgen

Avdelingsleder

X

 

X

Bente Hedum

Rådmann

   

X

Hege Bache-Mathisen

Sykepleier

   

X

Eva K. Karlsen

     

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Morten Slettmyr, seniorrådgiver (revisjonsleder)
Siri Bækkevold, seniorrådgiver
Svein Rønsen, assisterende fylkeslege