Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Østfold (nå Fylkesmannen i Østfold) har i perioden 9. september 2011–  12. juli 2012 ført tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A (nå pasient- og brukerrettighetsloven) på Melløsparken sykehjem i Moss. Tilsynet inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Østfold gjennomførte i 2011, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.
 
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.
 
Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Kommunen sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, som motsetter seg hjelpen, blir vurdert etter reglene om bruk av tvang i pasientrettighetsloven kapittel 4A
 
Kommunen har et kvalitetssystem på området Pleie og omsorg som består av et overordnet kvalitetsutvalg (nivå 1), lokale kvalitetsutvalg (nivå 2) og kvalitetsgrupper (nivå 3) som skal godkjenne prosedyrer, gjennomgå avvik og klager og behandle disse for å sikre kontinuerlig kvalitetsforbedring, samt sikre implementering av godkjente prosedyrer. Det har imidlertid vært lite eller ingen aktivitet i lokale kvalitetsutvalg (nivå2) og kvalitetsgrupper (nivå 3) i tråd med rutinen ”Organisering av kvalitetsutvalg i pleie- og omsorg” på området for tilsynet. Det nåværende kvalitetsarbeidet er ikke tilstrekkelig for å sikre at regelverket om bruk av tvang etterleves ved sykehjemmet. Verken kvalitetsutvalgene, virksomhetens eller kommunens øverste ledelse følger godt nok med på om rutinene på dette området er kjent og etterleves.
 
Det foregår ingen strukturert rapportering til øverste ledelse på dette området. Kommunen har ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for å skaffe seg oversikt over forhold som kan føre til at pasientrettighetsloven kapittel 4A ikke anvendes. Det sikres ikke at de som trenger det får tilstrekkelig opplæring i temaet og prosedyrene. Rutinen ”Avvikshåndtering” følges ikke på en slik måte at den gir virksomhetens eller kommunens ledelse god nok kunnskap om forhold som bør forbedres, verken generelt eller på dette området spesielt. Kommunens ledelse har derfor ikke mulighet til å følge med på om regelverket om bruk av tvang etterleves, og om nødvendig sette i verk korrigerende tiltak. Det er heller ikke foretatt en gjennomgang av om det nåværende kvalitetsarbeidet fungerer som forutsatt.

Dato: 12. juli 2012

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor

 
 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Melløsparken sykehjem i Moss kommune i perioden 9. september 2011 - . Revisjonen inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Østfold gjennomførte i 2011, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.
 
Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser: enten at det utøves ulovlig tvang, eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner. Det er kjent at et flertall av pasientene på sykehjem i Norge har en eller annen form for mental svikt. Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg
pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A skal anvendes overfor hver
enkelt av disse pasientene, er derfor en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forholde seg til.
 
Helsetilsynet i fylket (nå Fylkesmannen) er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.
 
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.
 
Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak kommunen og virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema som tilsynet omfatter
  • om tiltakene blir fulgt opp i praksis, og om nødvendig blir korrigert
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovreglene blir overholdt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelse
 
Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Melløsparken sykehjem er ett av tre sykehjem i Moss kommune. Sykehjemmet har totalt 45 plasser fordelt på 2 avdelinger, som igjen er delt inn i henholdsvis 2 og 3 enheter. Avdeling A er en demensavdeling og avdeling B er en somatisk avdeling hvor det er mange beboere med tilleggsdiagnoser, for eksempel demens og kognitiv svikt. Sykehjemmet har tre sykehjemsleger. To av sykehjemslegene har ansvar for avdeling A og en har ansvar for avdeling B. Det er fast legevisitt hver tirsdag.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 1.9.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23. november 2011.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 24. november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp, blir gitt uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har vi ved tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet har vært begrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har konkret undersøkt om:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Kommunen sikrer at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I den forbindelse har vi sett på kommunens og virksomhetens:

  • Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Opplæring, kompetanse- og personellstyring
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
  • Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
    • Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
    • Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
    • Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
    • Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn 

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, og som motsetter seg hjelpen, blir vurdert etter reglene om bruk av tvang for å gi somatisk helsehjelp
 
Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3a, 6-1 og 6-2 (nå lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m av 24.6.2011 nr. 30 §§ 3-1, 3-4, 8-1 og 8-2), lov om helsepersonell § 16, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5, forskrift om pasientjournal § 8, lov om pasientrettigheter (nå pasient- og brukerrettighetsloven) § 4A-3 jf. § 4A-5

Avviket bygger på følgende:

  • Det er kun truffet ett vedtak om bruk av tvang ved sykehjemmet etter pasientrettighetsloven kapittel 4A etter at reglene trådte i kraft 1.1.2009. Det er ikke foretatt analyser av hvorfor det ikke er truffet flere vedtak. Kommunen har ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for å skaffe seg oversikt over forhold som kan føre til at pasientrettighetsloven kapittel 4A ikke anvendes.
  • Kommunen sikrer ikke at alle som trenger det får opplæring i temaet. Det ble arrangert noen faglunsjer høsten 2009 og 2010, hvor pasientrettighetsloven kapittel 4A var
    tema, men det var ikke obligatorisk å delta, og det deltok bare noen få ansatte. Det er siden ikke sørget for at de som trenger det får tilstrekkelig opplæring i temaet.
  • Det er utarbeidet en felles prosedyre vedrørende pasientrettighetsloven kap. 4A for Moss kommune. Som en del av kvalitetssystemet for Moss kommune er det også utarbeidet prosedyrer som gjelder kapittel 4A ved virksomheten Melløsparken sykehjem. Verken de generelle prosedyrene eller de som gjelder for Melløsparken er godt nok kjent for de ansatte som skal bruke disse.
  • Det er ikke tilstrekkelig kunnskap om grensen mellom pasrl. 4A og øyeblikkelig hjelp.
  • Det meldes mange avvik, men vi savner en analyse av avvikene på områder hvor det meldes mye avvik, og på områder hvor det ikke meldes avvik (som f. eks i forhold til bruk av tvang). Rutinen ”Avvikshåndtering – pasientrettet” følges ikke.
  • Det er uklart for de ansatte når det foreligger motstand og eventuelt tvang
  • Behovet for å treffe vedtak der det foreligger motstand, blir ikke vurdert
    • I journaler beskrives tilfeller med motstand uten at det beskrives hva man foretar seg videre i den konkrete situasjonen, om man bruker tillitskapende tiltak for å unngå tvang, eller om man bruker tvang
    • Det beskrives også situasjoner med bruk av tvang, uten at det er foretatt vurdering av om det skal treffes vedtak
    • Det er ikke alltid lege blir konsultert når pasientene motsetter seg å ta medisiner
    • Det fremkommer at det er fokus på å bruke tillitskapende tiltak overfor pasientene, men det fremkommer ikke i journalene hvilke tiltak som benyttes og hvilken effekt disse har
    • Mange avvik viser fall, og pasienter som vil ut eller forlater sykehjemmet, uten at det er vurdert behov for f. eks bevegelseshindrende tiltak/tilbakeholdelse
  • Det har vært låst dør ut av avdeling helt frem til i sommer, uten at det er vurdert i forhold til den enkelte pasient, om det er nødvendig med tilbakeholdelse for å hindre vesentlig helseskade
  • Pasientenes samtykkekompetanse har ikke vært vurdert i de tilfellene der det er aktuelt å vurdere om det skal treffes vedtak
  • Prosedyren ”Samtykkekompetanse” sier at samtykkekompetanse skal vurderes på alle pasientene og dokumenteres i journal, men dette gjøres bare på noen pasienter
  • Det er ikke klart hvem som har ansvar for å vurdere pasientenes samtykkekompetanse
  • Det er ikke godt nok kjent hvordan man går frem for å treffe et eventuelt vedtak om tvang
    • Det er ikke kjent i hvilke tilfeller man kan fatte vedtak
    • Vilkårene er ikke kjent
    • Saksbehandlingsprosedyrer er ikke kjent
    • Det er heller ikke tydelig hvem som skal fatte vedtak

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har et kvalitetssystem på området Pleie og omsorg som består av et overordnet kvalitetsutvalg (nivå 1), lokale kvalitetsutvalg (nivå 2) og kvalitetsgrupper (nivå 3). Kvalitetsutvalgene har blant annet som oppgave å godkjenne prosedyrer og gjennomgå avvik og klager, og behandle disse for å sikre kontinuerlig kvalitetsforbedring, samt sikre implementering av godkjente prosedyrer. Kommunen har utarbeidet generelle rutiner og prosedyrer vedrørende lov om pasientrettigheter (nå lov om pasient- og brukerrettigheter) samt lokale prosedyrer som er utarbeidet for den enkelte virksomhet/sykehjem. Det har vært lite eller ingen aktivitet i lokale kvalitetsutvalg (nivå2) og kvalitetsgrupper (nivå 3) i tråd med rutinen ”Organisering av kvalitetsutvalg i pleie- og omsorg” på området for tilsynet. Det nåværende kvalitetsarbeidet er ikke tilstrekkelig for å sikre at regelverket om bruk av tvang etterleves ved sykehjemmet. Verken kvalitetsutvalgene, virksomhetens eller kommunens øverste ledelse følger godt nok med på om rutinene på dette området er kjent og etterleves. Det foregår ingen strukturert rapportering til øverste ledelse på dette området. Det er ikke foretatt analyser av hvorfor det ikke er truffet flere vedtak ved sykehjemmet. Kommunen har ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for å skaffe seg oversikt over forhold som kan føre til at pasientrettighetsloven kapittel 4A ikke anvendes. Det sikres ikke at de som trenger det får tilstrekkelig opplæring i temaet og prosedyrene. Rutinen ”Avvikshåndtering” følges ikke på en slik måte at den gir virksomhetens og kommunens ledelse god nok kunnskap om forhold som bør forbedres, verken generelt eller på dette området spesielt. Kommunens ledelse har derfor ikke mulighet til å følge med på om regelverket om bruk av tvang etterleves, og om nødvendig sette i verk korrigerende tiltak. Det er heller ikke foretatt en gjennomgang av om det nåværende kvalitetsarbeidet fungerer som forutsatt.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 6 (nå lov om pasient- og brukerrettigheter)
  • Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (nå lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m av 24. juni 2011 nr. 30)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart som viser kommunens og virksomhetens organisering
  • Reglement for delegering av myndighet fra rådmannen
  • Beskrivelse av virksomheten - oppgavefordeling, styrings- og ansvarsforhold
  • Beskrivelse av organisering av og innhold i legetjenesten” del av IK-Kvalitet)
  • Funksjons- og stillingsbeskrivelser
  • Bemanningsplan
  • Moss kommunes rutiner og prosedyrer vedrørende lov om pasientrettigheter kap. 4A
  • Kvalitetssystem for virksomheten Melløsparken sykehjem
  • Prosedyre ”Samtykkekompetanse”
  • Prosedyre ”Pasienter uten samtykkekompetanse og som ikke har nærmeste pårørende”
  • Prosedyre ”Helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen”
  • Prosedyre for skriving av vedtak i Gerica etter lov om pasientrettigheter kap. 4A
  • Rutine ”Organisering av kvalitetsutvalg pleie og omsorg”
  • Rutine ”Avvikshåndtering – pasientrettet”
  • Skjema for avviksmelding
  • Skjema ”Avvik som har konsekvenser for pasienten – statistikk
  • Skjema ”Handlingsplan”
  • Opplæringsplan for 2009 og 2010 ved Melløsparken sykehjem
  • Skjema - Evaluering av opplæringstiltak for 2009 og 2010
  • Invitasjon til faglunsj – temaer – høsten 2009 og 2010
  • Referat fra overordnet kvalitetsutvalg pleie- og omsorg
  • Referat fra sykepleiermøter
  • Pleie- og omsorgsplan 2011 – 2014, vedtatt av bystyret 15.12.2010
  • Moss kommunes årsberetning 2010
  • Månedlige rapporteringer til rådmannen fra 2010
  • Oversikt over avdelingsledermøter 2. halvår 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler fra 1 år tilbake i tid på inneliggende pasienter
  • Legevisittbok
  • Avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold

  • Varsel om tilsyn datert 1.9.2011
  • Innsendt dokumentasjon fra virksomheten datert 18.10.2011
  • Program for tilsynet, sendt 16.11.2011, samt på e-post til kontaktpersonen for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Abdillah T. Balabadan

Teamsykepleier

X

X

X

Andreas Brodin Brombach

Teamsykepleier

X

 

 

Ann Christin Olaussen

Avdelingsleder

X

X

X

Tina Nielsen

Hjelpepleier

 

X

X

Siri Halvorsen

Hjelpepleier

 

X

X

Tove Eilertsen

Virksomhetsleder

X

X

X

Knut Nicolaysen

Sykehjemslege

 

X

 

Stine L. Sinding

Rådgiver

X

X

X

Bente Hedum

Rådmann

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kjersti Haugan, jurist/revisjonsleder
Siri Bækkevold, sykepleier/revisor
Lasse Johnsen, jurist/revisor
Faris Abbas, lege/observatør

Dato: 12. juli 2012

Kjersti Haugan revisjonsleder

Siri Bækkevold revisor