Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i perioden 16.03.2012 – 10.10.2012 tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven ved Råde sykehjem i Råde kommune. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2012, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet forhold som ga grunnlag for å påpeke to avvik:

1. Kommunen sikrer ikke at regelverket om bruk av tvang i pasient- og brukerrettighetsloven etterleves

2. Kommunen sørger ikke for at relevant og nødvendig informasjon og vurderinger i henhold til regelverket om bruk av tvang blir dokumentert

Kommunen bruker det elektroniske kvalitetsstyringssystemet Kvalitetslosen, som inneholder prosedyrer på overordnet nivå og på virksomhetsnivå som gjelder bruk av tvang. Regelverket og prosedyrene som gjelder tvungen helsehjelp er imidlertid ikke godt kjent for de ansatte ved sykehjemmet, og det føres ikke kontroll med at prosedyrene etterleves, eller om de virker etter sin hensikt. Det sikres ikke at de ansatte får opplæring i verken temaet tvang, bruk av Gerica og Kvalitetslosen. Det foretas ingen systematisk analyse av avviksmeldinger med tanke på å bedre bruken av avviksmeldinger og med tanke på å rette opp feil eller å hindre at liknende hendelser skjer igjen. Dokumentasjonssystemet i sykehjemmet er fragmentert og består av mange forskjellige papirjournaler i tillegg til de elektroniske journalene i Gerica. Dette gjør at det er vanskelig å ha nødvendig og relevant informasjon om den enkelte pasient til en hver tid, og kan føre til at pasienter ikke blir vurdert i forhold til regelverket om bruk av tvang. Det er ikke foretatt risikoanalyser av hva som er faren med at regelverket om tvang ikke er kjent og overholdes. Ledelsen i kommunen og virksomheten sørger ikke for å få nok informasjon til å følge med på om regelverket anvendes, og om det anvendes riktig. Ledelsen sikrer derfor ikke i tilstrekkelig grad at svikt i tjenesten blir avdekket, slik at man kan sette i verk korrigerende tiltak. Det er heller ikke foretatt en gjennomgang av om det nåværende kvalitetsarbeidet fungerer som forutsatt.

Dato: 10.10.2012

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Råde sykehjem i perioden 16.03.2012 – 10.10.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser: enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner. Det er kjent at et flertall av pasientene på sykehjem i Norge har en eller annen form for mental svikt. Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal anvendes overfor hver enkelt av disse pasientene, er derfor en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forholde seg til.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak kommunen og virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema som tilsynet omfatter
  • om tiltakene blir fulgt opp i praksis, og om nødvendig blir korrigert
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovreglene blir overholdt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Råde Bo- og servicesenter betjener sykehjemmet og boliger med heldøgns pleie- og omsorg for Råde kommune. Virksomheten heter ”Virksomhet sykehjem og omsorgsboliger” og er delt inn i tre enheter

  • Sykehjem – korttid/rehabilitering/langtidsplasser, som består av to bogrupper
  • Sykehjem – demensomsorg, som består av 5 bogrupper
  • Omsorgsboliger, bestående av 1 bogruppe

Virksomheten har virksomhetsleder og en fagansvarlig for hver enhet. I tillegg er det ansatt en avdelingssykepleier i virksomheten som har ansvar for koordinering av personal og brukere og fagutvikling. Sykehjemmet har en sykehjemslege i 70 % stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.3.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.5.2012.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 23.5.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at det blir gitt nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter hjelpen ved bruk av tvang, når det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade. Det er videre undersøkt om kommunen sørger for at man så langt som mulig forebygger og begrenser bruken av tvang. Det er også undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med regelverket. Tilsynet har vært begrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har konkret undersøkt om:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Kommunen sikrer at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I den forbindelse har vi sett på kommunens og virksomhetens:

  • Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Opplæring, kompetanse- og personellstyring
  • Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
  • Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
    • Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
    • Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
    • Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
    • Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

 

5. Funn

 

Avvik:

1. Kommunen sikrer ikke at regelverket om bruk av tvang i pasient- og brukerrettighetsloven etterleves

2. Kommunen sørger ikke for at relevant og nødvendig informasjon og vurderinger i henhold til regelverket om bruk av tvang blir dokumentert

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-4, 8-1 og 8-2, helsepersonelloven § 16, internkontrollforskriften i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5, forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8, pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, § 4A-4 og § 4A-5

Avvik nr. 1 bygger på følgende:

  • Det er truffet få (kun tre) vedtak om bruk av tvang ved sykehjemmet etter at pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A trådte i kraft 1.1.2009. Alle gjaldt innleggelse i sykehjemmet. Det er ikke truffet vedtak på pasienter etter innleggelse på sykehjemmet. Det ikke foretatt noen analyse av hvorfor det er truffet få vedtak.
  • Lovens formål om at man så langt som mulig skal unngå bruk av tvang er kjent. Lovens andre formål om at man skal sørge for at pasienter uten samtykkekompetanse som yter motstand skal få nødvendig helsehjelp (om nødvendig med bruk av tvang), er ikke like godt kjent. 
  • Innholdet i regelverket om bruk av tvang er ikke godt kjent blant de ansatte
  • Det er uklart for de ansatte hvem som har ansvar for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse.
  • Det er i journaler beskrevet tilfeller hvor pasienter motsetter seg å ta medisiner uten at det er vurdert i samråd med lege om medisinene var nødvendige, og om nødvendig skulle gis ved bruk av tvang eller ved omgåelse av tvang (blandet i mat/drikke) 
  • Det er opprettet en kvalitetsgruppe ved sykehjemmet som skal arbeide med kvalitetsforbedring. Gruppen møtes ikke fast og har ikke noe mandat, men planen er at de skal arbeide med temaer og rutiner som de mener er aktuelle og eventuelt formidle dette videre i sine grupper.
  • Det foreligger ingen opplæringsplan basert på en analyse av behov for kompetanseheving, verken for opplæringsbehov generelt eller i forhold til pasientrettighetsloven kapittel 4A 
  • Det foregår ingen systematisk opplæring i forhold til temaet tvang, det er opp til den enkelte ansatte å sette seg inn i temaet
  • Det er gitt lite opplæring i regelverket etter innføringen i 2009
  • Det stilles ikke krav fra ledelsen til hva slags kompetanse og opplæring de ansatte trenger på dette området
  • Det er heller ikke lagt til rette for at de ansatte får mulighet til kompetanseheving
  • Det dokumenteres ikke hva slags opplæring den enkelte har fått
  • Kommunen har laget prosedyrer som gjelder temaet tvang. Prosedyrene finnes på det elektroniske systemet Kvalitetslosen. Ikke alle har fått opplæring i hvordan systemet fungerer eller innholdet i prosedyrene.
  • Det er ikke kontrollert om prosedyrene etterleves 
  • Det er heller ikke evaluert om prosedyrene og praksisen som skal følge av disse virker etter sin hensikt
  • Det er ikke gjort risiko- og sårbarhetsanalyser for å undersøke om reglene om bruk av tvang overholdes
  • Det er ikke kjent for alle hva de skal melde avvik på
  • Det meldes ikke rutinemessig avvik i forhold til uhjemlet bruk av tvang. Vi ser tilfeller av tvang i journalene som skulle vært meldt som avvik.
  • Vi har sett flere tilfeller hvor det meldes HMS-avvik ved skade på personell, hvor det fremkommer at det ble utøvd tvang, uten at tvangsbruken er meldt som et eget avvik
  • Det er ikke foretatt en analyse eller nærmere oppfølging av avviksmeldingene med tanke på å rette opp feil eller hindre at lignende skjer igjen
  • Dørene til noen av avdelingene er låst eller skjult, uten at det er vurdert om det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade for den enkelte pasient
  • Det etterspørres ikke gjennom rapporteringer eller andre former for tilbakemeldinger fra virksomhetens eller kommunens ledelse informasjon om bruk av tvang ved sykehjemmet eller praktiseringen av regelverket

Avvik nr. 2 bygger på følgende:

  • Det er uklart for de ansatte i hvilke situasjoner det er relevant å vurdere pasientenes samtykkekompetanse og eventuelt hva den enkelte ansatte skal observere og rapportere videre i forhold til en slik vurdering. Vi finner ikke observasjoner eller vurderinger knyttet til vurdering av samtykkekompetanse beskrevet i journaler eller andre steder.
  • Journaler og avviksmeldinger viser at det er gitt helsehjelp ved tvang, herunder pleie- og omsorgstiltak, uten at det er dokumentert om det er forsøkt tillitskapende tiltak eller foretatt vurderinger av om det skal fattes vedtak.
  • Det mangler et enhetlig journalsystem i sykehjemmet. Journalopplysninger finnes minst 10 forskjellige steder (diverse permer, rutinepermer, avtalebøker, legevisittbok osv.) i tillegg til den elektroniske journalen. Dette innebærer at det er vanskelig å finne og samle nødvendig informasjon om pasientene.
  • Når man er i tvil om det skal fattes et tvangsvedtak som krever en medisinsk vurdering blir ikke dette kommunisert til lege
  • Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i journalsystemet eller kvalitetssystemet

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har tatt i bruk det elektroniske kvalitetsstyringssystemet Kvalitetslosen. Det finnes prosedyrer som gjelder tvungen helsehjelp under felles prosedyrer på området Helse og sosial, pleie og omsorg i Kvalitetslosen. Det finnes også relevante prosedyrer som kun gjelder for Virksomhet sykehjem og omsorgsboliger i Kvalitetslosen. Regelverket og prosedyrene som gjelder tvungen helsehjelp er imidlertid ikke godt kjent for de ansatte ved sykehjemmet. Det føres ikke kontroll med at prosedyrene etterleves, eller om de virker etter sin hensikt. Det sikres ikke at de ansatte får opplæring i temaet tvang. Det er heller ikke gitt tilstrekkelig opplæring i bruk av Gerica og Kvalitetslosen. Det foreligger ingen plan for opplæring ved sykehjemmet, verken generelt eller i regelverket om bruk av tvang. Det er heller ikke gjort en vurdering av hvilket behov de ansatte har for opplæring. Det er opprettet en kvalitetsgruppe som skal arbeide med kvalitetsforbedring, arbeidet har så langt ikke hatt noen effekt. Det meldes i stor grad avvik på personskade, og andre konsekvenser for de ansatte, men sjelden i forhold på feil som har konsekvenser for pasienter. Det skrives ikke avviksmeldinger ved bruk av tvang, selv om det foreligger en prosedyre for avviksmelding ved bruk av tvang. Det foretas ingen systematisk analyse av avviksmeldinger med tanke på å bedre bruken av avviksmeldinger og med tanke på å rette opp feil eller å hindre at liknende hendelser skjer igjen. Dokumentasjonssystemet i sykehjemmet er fragmentert og består av mange forskjellige papirjournaler i tillegg til de elektroniske journalene i Gerica. Dette gjør at det er vanskelig å ha nødvendig og relevant informasjon om den enkelte pasient til en hver tid, og kan føre til at pasienter ikke blir vurdert i forhold til regelverket om bruk av tvang. Mangelen på kunnskap om regelverket og kunnskap om forhold hos den enkelte pasient som gir grunnlag for bruk av tvang for å gi nødvendig helsehjelp har ført til uhjemlet bruk av tvang, og vil fortsatt kunne gjøre det. Det er ikke foretatt risikoanalyser av hva som er faren med at regelverket om tvang ikke er kjent og overholdes. Ledelsen i kommunen og virksomheten sørger ikke for å få nok informasjon til å følge med på om regelverket anvendes, og om det anvendes riktig. Ledelsen sikrer derfor ikke i tilstrekkelig grad at svikt i tjenesten blir avdekket, slik at man kan sette i verk korrigerende tiltak. Det er heller ikke foretatt en gjennomgang av om det nåværende kvalitetsarbeidet fungerer som forutsatt.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m av 24. juni 2011 nr. 30

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart som viser kommunens og virksomhetens organisering
  • Beskrivelse av virksomheten - oppgavefordeling, styrings- og ansvarsforhold
  • Beskrivelse av legetjenesten i sykehjemmet
  • Funksjons- og stillingsbeskrivelser
  • Stillingshjemler, bemanningsplan/turnus
  • Prosedyre ”Helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp” med vedlegg 1 ”Samtykke” og vedlegg 2 ”Tillitskapende arbeid”
  • Rutiner når pasienter med kognitiv svikt forlater avdelingen
  • Retningslinje for selvstendighet og styring av eget liv
  • Retningslinje for at brukere får følge en normal livs- og døgnrytme
  • Retningslinje for skjermet privatliv
  • Prosedyre ”Pasientjournal – journalinnhold”
  • Prosedyre ”Avvikshåndtering”
  • Retningslinjer for avviksmelding ved bruk av tvang
  • Registreringsskjema for adferd
  • Opplæringsplan 2009 virksomhet sykehjem og omsorgsboliger
  • Informasjon om ny lov til alle ansatte, datert 8.1.2009
  • Innkalling til kurs i pasientrettighetslovens nye kapittel 4A, datert 8.1.2009
  • Innkalling til møte med temaet tvang til ledere i hjemmebaserte tjenester, sykehjem og omsorgsboliger, kommuneoverlege og helse- og omsorgsrådgiver, datert 9.3.2011
  • Skjema for vurdering av samtykkekompetanse
  • Innkalling til møte med anbefaling om å ta helsedirektoratets e-læringskurs vedrørende pasientrettighetslovens 4A, udatert
  • Statistikk over avviksmeldinger virksomhet sykehjem og omsorgsboliger
  • Ferdig utfylte avviksregistreringsskjemaer, 1 år tilbake i tid
  • Brukermanual Kvalitetslosen
  • Brukermal for avviksskjema i kvalitetssystem
  • Virksomhetsplan for sykehjem 2012
  • Årsplan for virksomhet sykehjem og omsorgsboliger 2009
  • 2 vedtak om bruk av tvang etter pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • Tildelingskriterier for de ulike bogruppene i virksomheten
  • Artikkel fra Tidsskrift for Adferdsanalyse ”Tidsbasert fjerning av krav og redusert motstand hos pasienten”
  • Pasientjournal på 3 inneliggende pasienter, 1 år tilbake i tid

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler på 17 pasienter
  • Gerica
  • Papirjournaler (permer med diverse prøvesvar, epikriser, drikkelister, pasientopplysningsskjemaer osv.)
  • Diverse permer og bøker med pasientopplysninger på vaktrom i bogruppe brun og gul, herunder skjema/notater fra pårørendesamtaler, legevisittbok, beskjedbøker, rutinepermer, håndskrevne vurderinger og utkast til vedtak osv.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • Varsel om tilsyn datert 16.3.2012
  • Innsendt dokumentasjon fra virksomheten, mottatt 24.4.2012
  • Program for tilsynet, oversendt 11.5.2012

9. Deltakere

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Marie Eriksen

Hjelpepleier

X

X

X

Sissel Olsen

Assistent

X

X

X

Wenche Kirkedalen

Vernepleier

X

X

X

Wenche Holen

Sykepleier 1

X

X

X

Elisabeth Andersen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Jørn Vold

Fagansvarlig

X

X

X

Hilde Sand

Sykehjemslege

X

X

X

Eline Frivik

Virksomhetsleder(vikar)

X

X

X

Morten Svagård

Rådmann

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kjersti Haugan, jurist/revisjonsleder
Siri Bækkevold, sykepleier/revisor
Lasse Johnsen, jurist/revisor