Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i perioden 24.01.13-21.03.13 tilsyn med helsestasjonstjenester for barn 0-6 år ved Familiens hus i Askim kommune.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2013, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

  • om kommunen sikrer barn i aldersgruppen 0 til 6 år inkludert skolestartsundersøkelsen forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle
  • behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Det ble funnet forhold som ga grunnlag for å påpeke 3 avvik:

  • Kommunen sikrer ikke alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer.
  • Kommunen sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.
  • Kommunen sikrer ikke at helsestasjonen gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Dato: 04.06.13

Solveig Hagelskjær
revisjonsleder

Maren C. Heldahl
revisor

 

Lise Rasmussen Winther
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Askim kommune i perioden 24.01.13 – 21.03.13 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i sitt fylke etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Askim kommune har ca 15000 innbyggere, hvorav minoritetsspråklige utgjør 17, 7 prosent.

Helsestasjonen i Askim er en del av Familiens Hus som tilbyr ulike hjelpetjenester til barn/unge/familier. I tilegg til helsesøstertjenesten består tjenestene av psykososialt team, fysio-ergoterapitjenesten, PPT og barneverntjenesten. Familiens Hus er en egen virksomhet direkte underlagt rådmannens team.

Helsestasjonen ledes av ledende helsesøster som rapporterer administrativt til virksomhetsleder ved Familiens Hus. Kommunalsjefen, som del av rådmannens lederteam, har delegert myndighet for kommunens administrasjon av Familienes hus. Rådmannen er øverste ansvarlig i kommunen for de oppgaver som utføres ved helsestasjonen.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.01.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.03.13.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Familiens hus 20.03.13

Sluttmøte ble avholdt 21.03.13.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer en faglig forsvarlig helsestasjonstjeneste gjennom prioritering, gjennomføring, korrigering og evaluering av tjenestetilbudet til barn 0-6 år.

Tilsynet har konkret undersøkt om:

  • Kommunen sikrer barn i aldersgruppen 0 til 6 år inkludert skolestartundersøkelsen forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • Kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • Kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

I den forbindelse har vi sett på om kommunen og virksomheten/tjenesten gjennom etablerte rutiner og tiltak som gjennomføres i praksis sørger for:

  • at helsekontrollene følger program i samsvar med nasjonale retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for faglig forsvarlig praksis
  • at det er tilstrekkelig helsepersonell til å kunne tilby faglig forsvarlige helsekontroller
  • at helsekontroller gjennomføres av faglig kompetent personell som følger barnets normale utvikling og kan fange opp mulig tegn på omsorgssvikt, utviklingsforstyrrelser og sykdom
  • at journalføringen sikrer kontinuitet i helseundersøkelsen
  • at personvernet til barn og familier ivaretas
  • at helsestasjonstjenesten bidrar til samhandling om og koordinering av helsehjelpen mellom fastlege og helsestasjonen for barn som trenger legetjenester for behandling for sykdom eller funksjonssvikt
  • at helsestasjonen bidrar til å sikre barns behov for nødvendig fysioterapiutredning og behandling
  • at helsestasjonen bidrar til samhandling og koordinering for barn og foreldre som har behov for helse-,omsorgs-og sosiale tjenester fra flere enheter
  • at personellet på helsestasjonen kommuniserer med barnet og barnets omsorgspersoner der det er nødvendig gjennom tolk
  • at kommunens ansatte i sitt arbeide følger de nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av overvekt og fedme hos barn og unge og de nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjonen

Vi har også sett på kommunens og virksomhetens:

  • organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • opplæring, kompetanse- og personellstyring
  • bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
  •  tiltak for å tilrettelegge for god praksis, forebygge og korrigere svikt
  • styring, herunder om virksomheten og kommunen:
    • skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
    • sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
    • sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
    • foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse -og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr 1 b, 4-1, 4-2 jfr. 12-5, forskrifte om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 til 5 og pasient-og brukerrettighetsloven § 6-1.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • kommunen tilbyr 11 helsekontroller fra fødsel til skolestart mot 14 anbefalte i nasjonalt program
  • det har ikke vært foretatt noen risikovurdering av at kommunen ikke følger nasjonale anbefalinger
  • kommunen har ikke med lege ved skolestartundersøkelsen
  • kommunens ledelse får kopi av alle skriftlige klager som kommer inn til tjenesten. Klager på tjenesten drøftes med nærmeste leder. Det er ikke rutine for at disse gjennomgås i fellesskap som ledd i det kvalitetsforbedrende arbeidet.
  • det foreligger ikke rutiner for å implementere nye faglige nasjonale retningslinjer og veiledere
  • kommunens ledelse etterspør ikke systematisk om og hvordan ansvarlig leder ved helsestasjonen følger opp sitt ansvar for å ivareta helsestasjonens tjenester overfor barn og familier
  • det foreligger ikke noe organisert samarbeid mellom helsestasjonen og kommuneoverlegen. Faglige prosedyrer er ikke utarbeidet eller kvalitetssikret av kommuneoverlegen
  • det foreligger ingen bemanningsplan for helsestasjonen eller en vurdering av i hvilken grad bemanningen ved helsestasjonen er tilstrekkelig for å ivareta de lovpålagte oppgavene
  • tilbud om hjemmebesøk til foreldre med nyfødt barn senest 14 dager etter hjemkomst fra sykehus har periodevis vært redusert grunnet sykefravær
  • høyt sykefravær har også ført til at 4-årskontroller blir utsatt og at helsestasjonen uteblir fra tverrfaglig samarbeid
  • prioritering av arbeidsoppgaver i perioder med lav bemanning foretas av ledende helsesøster og/eller av den enkelte helsesøster. Det foreligger ingen overordnede faglige kriterier/regler/rutiner for prioriteringen
  • kommuneledelsen har fokus på sykefravær, men har ikke utført noen risikoanalyse eller etterspurt i hvilken grad sykefraværet påvirker tjenestetilbudet til barn i alderen 0 til 6 år
  • Barnets fastlege /annen behandlende lege ved sykehuset føres ikke i barnets journal

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesten §§ 3-3, 4-1 og internkontrollforskriften §§ 3 til 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det foreligger ikke organisert samarbeid mellom helsestasjonen og fastlegene:
    • fastlegen mottar ikke kopi av henvisninger fra helsestasjonen til spesialisthelsetjenesten
    • fastlegen informeres ikke rutinemessig om funn som medfører videre tiltak (for eksempel fysioterapi) ved helsestasjonen/Familien hus
    • det er ikke avklart hvilken rolle helsestasjonslegen/fastlegen skal ha ved sykdom hos barnet
    • kommunens ledelse etterspør/kontrollerer ikke samhandlingspraksis mellom fastlegen og helsestasjonen
  • kommuneledelsen etterspør/sikrer ikke systematisk at barn som har behov for fysioterapitjeneste faktisk får dette.

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke at helsestasjonen gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr 1 b, 4-2, jfr. 12-5 og internkontrollforskriften §§ 3 til 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • det foreligger ikke rutiner som fanger opp og sikrer oppfølging av barn med særlig ernæringsmessige behov
  • journalgjennomgang og intervjuer har vist at barn med fare for å utvikle overvekt ikke kartlegges (familieanamnese, kostholdsvaner, fritidsvaner) eller følges opp (kontrollveiing, rådgivning) i tråd med anbefalinger i nasjonal faglig veileder
  • verken ansvarlig leder ved helsestasjonen eller kommuneledelsen etterspør systematisk eller har rutiner for å kvalitetssikre dette arbeidet

Generelt for alle 3 avvikene ble det også funnet følgende:

  • kommunens avvikssystem er ikke implementert i helsestasjonstjenesten
  • det foreligger heller ikke andre rutiner for å avdekke områder i helsestasjonsvirksomheten hvor det er fare for svikt
  • vi har ikke funnet at det har blitt gjennomført interne revisjoner. Siste brukerundersøkelse ble gjennomført i 2007
  • det foreligger ikke opplæringsplaner for nyansatte (helsesøster, helsestasjonslege)
  • det foreligger ingen kompetanseplan for de ansatte v/ helsestasjonen
  • det foreligger ikke stillingsbeskrivelse for helsestasjonslegen og fysioterapeut. For ledende helsesøster og helsesøster foreligger dette, men disse er ikke oppdaterte og ikke gjort kjent for de ansatte.
  • det er ikke gjennomført risikoanalyser for å kartlegge ivaretakelse av faglig forsvarlighet ved økonomiske nedskjæringer/nedbemanninger/langvarig sykefravær

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsestasjonen er den eneste helsetjenesten som vurderer barns helse på faste tidspunkt de første leveårene. Dette lavterskeltilbudet gis til alle barn og deres foreldre, og benyttes av nær 100 % av populasjonen. Det er et nasjonalt mål at den kommunale helse- og omsorgstjenesten, herunder helsestasjonstjenesten, skal videreutvikles for å gi brukerne gode muligheter for livskvalitet og mestring, slik at den i større grad kan oppfylle ambisjonene om forebygging og tidlig innsats. Kommunene skal styre denne utviklingen innenfor de lover og forskrifter som til enhver tid gjelder.

Det følger av helse og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd at kommunen skal etablere systemer for internkontroll i egen virksomhet. Internkontroll handler om virksomhetens  interne styring og egenkontroll. Internkontrollsystemet skal fungere som et ledelsesverktøy- et hjelpemiddel for systematisk styring og kontinuerlig forbedring slik at myndighetskrav på området etterleves.

En forutsetning for å sikre helsehjelp til denne brukergruppen i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1, er at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap innenfor de oppgaver som skal ivaretas etter bestemmelsen. Kommunen har verken kartlagt behovet for opplæring eller om det er et behov for ytterligere kompetanseutvikling for helsepersonellet.

Det er etablert et elektronisk avvikssystem i kommunen, men dette systemet er ikke implementert på helsestasjonen ( planlagt integrert i 2014). Det foreligger ikke rutiner for å avdekke områder hvor det er fare for svikt, og de ansatte melder ikke avvik i de tilfeller det forekommer svikt eller hvor det er fare for svikt i utførelsen av helsekontrollene. Det gjøres heller ikke bruk av erfaringer fra brukerne til forbedring av virksomheten. Ledelsen har ikke etablert et tilstrekkelig styrings- og forbedringsarbeid (internkontroll) for systematisk å følge med på og kontrollere om prosedyrer og praksis er i tråd med regelverket og fungerer som planlagt.

 Manglende implementering, oppfølging og overvåkning av internkontroll- og kvalitetssystemet innebærer at Askim kommune ikke har oversikt og kontroll over kvaliteten på tjenesten som ytes ved helsestasjonen.

Kommunen utnytter ikke internkontrollsystemet for å sikre at barn 0 til 6 år får forsvarlige helsetjenester, og det blir derfor i for stor grad tilfeldig om de faktisk får det.

7. Regelverk

  • Lov om helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven), LOV-2011-06-24-30
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (Pasient- og brukerrettighetsloven) LOV-1999-07-02-63
  • Lov om helsepersonell (Helsepersonelloven ) LOV-1999-07-02-64
  • Lov om barneverntjenester (Barnevernloven) LOV-1992-07-17-100
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven), LOV-1984-03-30-15
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste FOR-1983-11-23-1779
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten FOR-2003-04-03-450
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten FOR-2002-12-20-1731
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap FOR-2012-11-09-1045
  • Forskrift om pasientjournal FOR-2000-12-21-1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • organisasjonskart for Askim kommune
  • organisasjonskart for Familiens hus
  • organisasjonskart for helsesøstertjenesten pr. 1.1.2013
  • oversikt over ansatte i helsesøstertjenesten pr. 1.1.2013
  • organisering av helsestasjonsarbeidet i Askim kommune
  • brukerråd og dialogmøter
  • innspill fra helsesøstertjenesten til tertialrapport mai 2012 og september 2012
  • årsmelding 2011
  • delegasjon av attestasjons- og anvisningsmyndighet
  • arbeidsbeskrivelse (gamle)
  • prosedyrer—helsestasjon
  • introduksjon av nyansatte i Askim kommune
  • fadderordning for nyansatte i Familiens hu
  • tidlig innsats i Askim kommune
  • 4 års-kontroll
  • tverrfaglig førskoleundersøkelse
  • rutiner for overgang barnehage — skole/SFO (under revidering)
  • koordinerende team / enhet
  • serviceerklæringer
  • kulturplakaten for Familiens hus
  • brosjyre Familiens hus
  • brosjyre Åpen barnehage
  • brosjyre Home-Start
  • årsmelding for helsesøstertjenesten 2012
  • framdriftsplan tiltak og aktiviteter for Familiens hus 2013

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • de siste 20 journaler for barn som har fylt 6 måneder
  • 5 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012
  • de siste 20 journaler for barn som er i en alder at de ut i fra kommunens program skulle ha gjennomført skolestartundersøkelsen
  • 10 journaler opprettet etter 2007 der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester inkludert eventuelle individuelle planer for disse.
  • 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmede kulturer
  • Referat fra ledermøter i Familiens hus 03.01.13, 24.01.13,14.02.13,21.02.13 og 07.03.13.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • Varsel om tilsyn dater 24.01.13
  • Innsendt dokumentasjon mottatt 25.03.13, 06.03.13 og 18.03.13
  • Program for tilsynet, oversendt 04.03.13

9.  Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Karin Broholm

helsesøster

x

 

x

Kirsti F.Bystrøm

konst. virksomhetsleder

x

x

x

Grethe Grun

merkantil

   

x

Lizelott Mjærum

helsesøster

 

x

 

Monica Nordmoen

kommunalsjef

x

x

x

Alf Johnsen

kommuneoverlege

 

x

 

Trine Lauvsnes

helsesøster

x

 

x

Solveig Røed

helsesøster

x

x

x

Thorbjørn Sandem

helsestasjonslege/fastlege

 

x

x

Julie Stramrud

fysioterapeut

x

x

x

Cathrine Løes Sørby

ledende helsesøster

x

x

x

Mona Ruud Woldmo

jordmorstudent

x

   

Gro Vars

helsesøster

   

x

Bente Aasgård Øyvåg

helsesøster

x

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Solveig Hagelskjær, helsesøster/jordmor og revisjonsleder
  • Maren C.Heldahl, lege/revisor
  • Lise R. Winther, jurist/revisor