Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold har i perioden 01.07.2013 til 06.12.2013 gjennomført tilsyn med Askim kommunes tjenester til hjemmeboende eldre. Tilsynet er en videreføring av landsomfattende tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009–2013.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen i Østfold om Askim kommune

  • sikrer at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, får rett legemiddel på rett måte til rett tid
  • sikrer at demenssykdom hos hjemmeboende eldre identifiseres, utredes og følges opp
  • sikrer nødvendig samarbeid mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og fastlegene om legemiddelhåndteringen og ivaretakelse av hjemmeboende eldre med demenssykdom

Vi avdekket forhold som utgjorde følgende avvik:

  • Askim kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering til personer som bor i egne opprinnelige hjem eller i omsorgsboliger
  • Askim kommune sikrer ikke at hjemmeboende eldre med demens følges opp, slik at de får sine grunnleggende behov ivaretatt.

Bakgrunnen for avvikene er i hovedsak:

  • ledelsens manglende oversikt over områder i virksomheten der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av krav i helse- og omsorgslovgivningen.
  • kommuneledelsens manglende oppfølging og kontroll med tjenestene.

Siri Bækkevold
revisjonsleder

Morten Slettmyr
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Askim kommune, Virksomhet åpen omsorg og Virksomhet institusjon og omsorgsboliger, i perioden 1.7.2013 - . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Askim kommunes tjenester til eldre hjemmeboende ytes i hovedsak av Virksomhet åpen omsorg og Virksomhet institusjon og omsorgsboliger. I Åpen omsorg ytes tjenestene av Hjemmesykepleien (Rode A og Rode B), Avdeling for praktisk bistand og Avdeling for tjenestetildeling. Omsorgsboligene er fordelt på Kirkegata omsorgsboliger med 26 leiligheter, og Sommerogata omsorgsboliger med 24 leiligheter.

Hjemmesykepleien gir ordinære hjemmesykepleietjenester og praktisk bistand i form av hjelp til å ivareta personlig hygiene, hjelp til av- og påkledning og hjelp til innkjøp. Avdeling for praktisk bistand gir i hovedsak praktisk bistand i form av hjelp til rengjøring og klesvask.

I omsorgsboligene ytes tjenester som hjemmesykepleie og praktisk bistand av en fast stab, med unntak av Sommerogata, hvor noen typer praktisk bistand ytes av Avdeling for praktisk bistand.

Lederne for virksomhetene rapporterer til kommunalsjefen, som er en del av rådmannens lederteam.

Kommuneoverlegen er organisert under Strategienheten, under rådmannens ledergruppe.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt .7.2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.10.2013.

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i hjemmesykepleiens lokaler og Kirkegata omsorgsboliger.

Sluttmøte ble avholdt 30.10.13.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Østfold har vurdert

  • om Askim kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering, begrenset til
  • at riktig legemiddel gis i riktig dose til riktig tjenestemottaker
  • at tjenestemottakeren følges opp på forsvarlig måte
  • at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene
  • om Askim kommunes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom er forsvarlige, herunder
  • at tiltakene sikrer at tjenestemottakerens grunnleggende behov ivaretas
  • at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmetjenestene og fastlegene

I den forbindelse har vi sett på:

  • organisering, styring og ledelse
  • fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • kompetanse- og personellstyring
  • tiltak for å legge til rette for god praksis og forebygge svikt
  • ledelsens oppfølging av driften ved de kommunale hjemmetjenestene, herunder oppfølging av:
    - om etablerte rutiner og prosedyrer følges
    - om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å sikre faglig forsvarlighet på områdene legemiddelhåndtering og ivaretakelse av eldre hjemmeboende med demenssykdom
    - om kommunen treffer hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov
    - om kommunen foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig, for å sikre at kravene i helse- og omsorgslovgivningen overholdes.

5. Funn

Avvik 1:

Askim kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering til personer som bor i egne opprinnelige hjem eller i omsorgsboliger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 4-2, 5-10, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4, forskrift om pasientjournal §§ 5 og 6, og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det gjøres mange og alvorlige feil i legemiddelhåndteringen. Kommunen har lagt til rette for å avdekke slike feil ved å opprette et avvikssystem. I hovedsak bruker ansatte avvikssystemet for å melde om fall og om feil i legemiddelhåndteringen. Det er uklart for ansatte og ledere hvorfor man melder om fall, og hva denne informasjonen skal brukes til. Det er også uklart for ansatte hva legemiddelhåndteringsavvikene brukes til, ut over å ta det enkelte avviket opp med den ansatte som har gjort en feil.
  • Kommunen har bestemt at avvik skal lukkes på laveste nivå. Kommuneledelsen ber kun om rapportering på HMS-avvik. Enkelte avvik blir drøftet i virksomhetens lederteam, men i praksis håndteres legemiddelhåndteringsavvik av avdelingslederne. I tillegg til å ta avvikene opp med den som har gjort en feil, bruker avdelingslederne informasjonen til å prøve ut ulike tiltak for å forebygge nye feil i den enkelte avdeling. Resultatet av utprøvinger og analyser deles ikke på tvers av avdelinger eller virksomheter for læring, forebygging og forbedring. Virksomhetsledere og kommuneledelsen følger ikke med på om tiltakene som iverksettes er relevante og tilstrekkelige, og om de har nødvendig effekt.
  • Til tross for at kommunen er klar over at det er mange og alvorlige feil i legemiddelhåndteringen, og nylig har satt i gang E-læringstiltak for å sørge for at samtlige ansatte har nødvendig og relevant kompetanse, følger ikke kommuneledelsen området opp særskilt. Det er for eksempel ikke vurdert om kompetansehevingstiltaket eller andre tiltak har forventet effekt (ved gjennomgang av avviksrapporteringer, iverksetting og oppfølging av handlingsplaner, analyser, justeringer i resultatmål, farmasøytiske tilsyn eller andre virksomhetsgjennomganger mv.)
  • Virksomhetslederne har ikke legemiddelkompetanse. I prosedyre 61357 Ansvar for legemiddelhåndtering står det at sykehjemslegen er faglig rådgiver. Verken sykehjemslegen eller andre utøver denne funksjonen i praksis. Det er uklart hva funksjonen innebærer.
  • Ved Kirkegata omsorgsboliger gis reseptfri behovsmedisin uten at det er forordnet av lege, til tross for at prosedyre 61368 sier at behovsmedisiner skal ordineres på lik linje med fast medisin.
  • Kommunen har prosedyrer som sier at pasientene skal ha legetilsyn ved behov, men ingen ordninger for å sikre et minimum av legetilsyn, for eksempel for å gjøre legemiddelgjennomganger.
  • Kommunens journalsystem er fragmentert. Det består av Gerica, papirjournal i eget arkiv og en rekke permer, bøker og lister, til tross for vedtak om at bare Gerica skal brukes. Mye pasientinformasjon som er relevant og nødvendig for oppfølging av pasientene, finnes i permer og bøker på vaktrom og i ulike kontorer, men denne informasjonen gjenfinnes ikke samlet i pasientens journal. Det finnes ingen oversikt over hvor relevant pasientinformasjon befinner seg.
  • I omsorgsboligene brukes ikke journalsystemet til kommunikasjon mellom helsepersonell. I hjemmesykepleien er det lagt til rette for at journalsystemet skal kunne brukes til kommunikasjon ved blant annet å ha daglige rapporter med Gerica på storskjerm, og bruk av PDA. Praktisk bistand bruker PDA, men kommuniserer ikke med hverandre eller annet helsepersonell, for eksempel hjemmesykepleien, ved bruk av PDA eller direkte i pasientjournalen.
  • Ledelsen følger ikke med på om journalføringspraksis og journalsystemet er hensiktsmessig og lovlig. Kommunen har utpekt journalansvarlige, men det er uklart hvilke oppgaver, ansvar og myndighet disse skal ha.

Avvik 2:

Askim kommune sikrer ikke at hjemmeboende eldre med demens følges opp, slik at de får sine grunnleggende behov ivaretatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 4-2, 5-10, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene § 3, forskrift om en verdig eldreomsorg § 3, forskrift om pasientjournal §§ 5 og 6, og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

  • Kommunen har ikke gjort det klart for personalet ved Avdeling for praktisk bistand at de skal observere og melde videre om endringer hos brukere, for eksempel tegn på begynnende demensutvikling. Kommunen har nylig samlokalisert Avdeling for praktisk bistand og Hjemmesykepleien med tanke på å hente ut synergier, blant annet for å lette kommunikasjonen mellom de to avdelingene. Det er foreløpig uklart hva som skal kommuniseres, og hvordan det skal gjøres.
  • Avdeling for praktisk bistand yter ikke tjenester på helligdager, og dette kompenseres heller ikke ved å tilby tjenester en alternativ dag. Det gjøres ingen vurderinger av om det er forsvarlig å utsette tjenestene.
  • Kommunen har en uklar praksis mht. tildeling av praktisk bistand. Kommunens informasjonsbrosjyrer om praktisk bistand og om omsorgsboliger lister opp en rekke former for praktisk bistand som kommunen ikke gir, til tross for at slik bistand er lovpålagt. Prosedyren Hjemmesykepleie (61324) gir eksempler på praktisk bistand som kun gis etter at alle andre muligheter er prøvd, for eksempel dersom nærpersoner ikke kan. Tiltaksplaner viser imidlertid at Hjemmesykepleien gir ulike former for praktisk bistand til mottakere av hjemmesykepleie, også slike tjenester som kommunen sier at den ikke gir. Vedtak viser at praktisk bistand som dusj, hårvask, barbering, levering av mat, hjelp til av- og påkledning og hjelp til innkjøp gis som hjemmesykepleie, ikke som praktisk bistand.
  • Kommunen har ikke et avklart forhold til når og på hvilken måte pårørende skal involveres når tegn på begynnende demens oppdages, til tross for at kommunen har en prosedyre som sier at pårørende er viktige, og skal kontaktes. Pårørende og fastlege kontaktes ofte direkte, uten at forhold rundt samtykke og taushetsplikt er avklart.
  • Kommunen har et demensteam som utreder og vurderer pasientene. Resultatet av utredningene følges ikke opp av tjenestene gjennom oppdateringer av tjenester, tiltaksplaner og vedtak.
  • Avviksmeldinger fra ansatte følges opp av avdelingsledelsen. Avdelingslederne sørger for at konkrete hendelser blir fulgt opp overfor ansatte og den aktuelle pasient/bruker. I tillegg iverksettes forbedrings- og forebyggingstiltak på avdelingen. Informasjon og erfaring fra hendelsene og iverksatte tiltak analyseres og evalueres ikke med tanke på læring, forbedring og forebygging på tvers av avdelinger og virksomheter. Kommuneledelsen følger ikke med på om relevante tiltak iverksettes, og om de har nødvendig effekt. Ingen følger med på om avvikssystemet fungerer etter sin hensikt.
  • Kommunen har rutiner for å sikre at pasientene får legetilsyn ved behov, men ikke for å sikre et minimum av legetilsyn, for eksempel for pasienter som ikke har mulighet eller evne til å melde behovet selv.
  • Kommunens journalsystem er fragmentert. Det består av Gerica, papirjournal i eget arkiv og en rekke permer, bøker og lister, til tross for vedtak om at bare Gerica skal brukes. Mye pasientinformasjon finnes i permer og bøker på ulike kontorer. Denne gjenfinnes ikke samlet i pasientens journal.
  • Demensteamets utredninger lagres i perm på eget kontor, og gjenfinnes ikke i journalen.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

I legemiddelhåndteringen kan små unøyaktigheter får store konsekvenser, særlig for eldre pasienter. At praksis er styrt, er dermed avgjørende for å sikre god og riktig legemiddelbehandling og for å unngå skader. En side ved det å styre praksis, er å lære av de feilene som skjer. Feilene sier ofte noe om at det er sider ved systemene som kan forbedres. Har de ansatte relevant kompetanse, og brukes kompetansen på rett måte? Er kapasiteten god nok, eller er belastningen på den enkelte ansatte så stor at antall feil øker? Fungerer journalsystemet tilfredsstillende? Er prosedyrene oppdaterte og nyttige? Det hele handler om å legge til rette for god praksis.

Personer med demens er en spesielt sårbar gruppe. For å kunne ivareta deres grunnleggende behov, er det viktig å oppdage demens på et tidlig stadium. Da må ansatte ha nødvendig kunnskap om demens, vite hva de skal observere, og hvem de skal melde observasjonene videre til. Ansatte som gir praktisk bistand, er ofte de første som har mulighet til å oppdage tegn på begynnende demens. Når tegnene er oppdaget, må kommunen sørge for at observasjonene følges opp av kompetent personell som kan vurdere om pasienten skal utredes videre, for eksempel av lege eller demensteam. Resultatet av utredningen må igjen føre til tjenester som er utformet og tilpasset på en måte som gjør at pasienten/brukeren får sine grunnleggende behov ivaretatt.

Askim kommune har en rekke systemer for å styre praksis i form av handlingsplaner, funksjonsbeskrivelser, prosedyrer, dokumentasjonssystemer, avvikssystemer og rapporteringssystemer. Kommunen stiller krav til hva slags kompetanse ansatte i ulike funksjoner skal ha, og legger opp til å gi påfyll av kompetanse der det trengs, jf. Handlingsplan for kompetanseutvikling, Demensomsorgens ABC og ulike e-læringstiltak og opplæringsregimer innen legemiddelhåndtering. Kompetansen styres av ledelsen, som har som mål å sørge for at rett kompetanse kommer rett pasient til gode. Eksempler på det er organisering av ansatte i faggrupper i Hjemmesykepleien, bruk av Demensteam i utredningen av pasienter med mulig demens, rutinene for bruk av fastlege til diagnostisering, og tankene om fremtidige rutinemessige legemiddelgjennomganger ved hjelp av fastlegene.

Til tross for at legemiddelhåndtering i seg selv innebærer en stor risiko for pasientene, og at avviksmeldingene viser at det gjøres mange og alvorlige feil i legemiddelhåndteringen i Askim kommune, følger ikke virksomhetslederne og kommuneledelsen med på om tiltakene som iverksettes ”på laveste nivå” er relevante og tilstrekkelige, og om de har nødvendig effekt. Heller ikke journalsystemet, prosedyrer eller andre ordninger gjennomgås jevnlig for å sikre at alle vet hva de skal gjøre, at systemene brukes på rett måte, at de er nyttige, og at de legger til rette for god praksis, og dermed er med på å sikre at kravene i helse- og omsorgslovgivningen oppfylles.

Kommuneledelsen etterspør avvik som gjelder HMS, men ikke avvik som skal si noe om svikt i tjenestene. Avvikene knyttet til legemiddelhåndtering viser at det gjøres mange og alvorlige feil, og at det er de samme typene feil som gjentas, og som foregår ved alle avdelinger. Når ledelsen ikke ber om rapporter eller annen informasjon om avvikene og håndteringen av disse, fanges ikke svikten opp, og kan ikke brukes som styringsinformasjon for å legge til rette for god praksis eller forbedring av praksis. Kommunens manglende oppfølging og gjennomgang av tjenester og styringssystem overlater for mye til tilfeldighetene og til enkeltpersoner. Dette gjør at det er en uakseptabelt stor risiko for feil i legemiddelhåndteringen, og for at eldre med begynnende demenssykdom ikke får sine grunnleggende behov ivaretatt.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantiforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Askim kommune, Virksomhet åpen omsorg, Virksomhet institusjon og omsorgsboliger, Familiens hus og Strategienheten
  • Ansattlister Virksomhet åpen omsorg og Virksomhet institusjon og omsorgsboliger
  • Håndbok – reglementer og delegeringer
  • Delegering – fullmakt fra rådmannen til virksomhetsleder
  • Stillingsbeskrivelser for avdelingsleder/avdelingssykepleier, gruppeleder/sykepleier 1, sykepleier - Løkentunet, sykepleier - hjemmesykepleien, hjelpepleier/omsorgsarbeider – Løkentunet, hjelpepleier/omsorgsarbeider – hjemmetjenesten, hjemmehjelp.
  • Prosedyrer for multidose
  • Prosedyre: Klinisk registrering av virkning og bivirkninger
  • Prosedyre: legemiddel - utlevering av faste medisiner
  • Prosedyre: legemiddel - utlevering av behovsmedisiner til pasient
  • Prosedyre: legemiddel feil i utlevering av medisiner
  • Prosedyre: Ansvar for legemiddelhåndtering
  • Prosedyre: Kontakt med pårørende
  • Prosedyre: Hjemmesykepleiens samarbeid med fastlege
  • Prosedyre: Leggemiddel B-preparater registrering i hjemmetjenesten
  • Prosedyre: Uregelmessigheter, tyveri og innbrudd
  • Prosedyre: Legemiddel - bestilling i hjemmetjenesten
  • Prosedyre: Legemiddel oppbevaring og destruksjon
  • Prosedyre: Legemiddel - dosett istandgjøring og kontroll
  • Prosedyre: Legemiddel - ny pasient i hjemmetjenesten uten multidose 
  • Prosedyre: Legemiddel – ordinering og seponering i hjemmebaserte tjenester
  • Kursbevis for Medikamentkurs Askim
  • Opplæring og fullmakt i medikamenthåndtering
  • Momentliste for praktisk gjennomgang i legemiddelhåndtering
  • Fullmakt legemiddelhåndtering
  • Oversikt over ansatte med bestått medikamenteksamen Kirkegata og hjemmesykepleien, 2013.
  • Kvalitetsmål PLO
  • Prosedyre: Pleie og omsorg utenfor institusjon (forsvarlig saksbehandling)
  • Prosedyre: Hjemmesykepleie
  • Prosedyre: Kartlegging av behov for omsorgstjenester
  • Kartleggingsverktøy for utredning av demens
  • Manual for demensteam
  • Henvisning til demensteam
  • Prosedyre: Avvik
  • Prosedyre: Klagesaksbehandling
  • Prosedyrer for bruk av Gerica
  • Kommunedelplan for helse, omsorg og samhandling 2011-2015
  • Rapport: En utredning av behovet fir nødvendig bistand og helsehjelp i hjemmet, omsorgsbolig med forsterket tilbud og fremtidige sykehjemsplasser.
  • Handlingsplan for fagutvikling i pleie og omsorg i Askim – 2013/2014
  • Målkart - Institusjon og omsorgsboliger 2013, 2012, 2011
  • Målkart - Åpen omsorg 2013, 2012, 2011
  • Møteoversikt
  • Referater fra Rådmannens ledergruppe 2013
  • Referater fra lederteam og personalmøter
  • Tertialrapport pr. april 2013.
  • Medarbeiderundersøkelse 2013.
  • Forvaltningsrevisjonsrapport 2008, Indre Østfold kommunerevisjon.
  • Brosjyrer for demensteam, hjemmesykepleien, Sommerogata omsorgsboliger, Kirkegata omsorgsboliger, Hjemmehjelp – praktisk bistand
  • Referater fra samarbeidsmøte med fastleger og hjemmesykepleie, møter i legenes Samarbeidsutvalg, Felles allmennlegeutvalg og Indre Østfold legeforum
  • Rapport: Kommuneoverlegens rolle, 2012
  • Kopi av rapport og oppfølging etter tilsyn fra Arbeidstilsynet
  • Alle avviksmeldinger for siste år

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Vedtak på pasienter /brukere som får praktisk bistand.
  • Vedtak på pasienter som har vedtak om hjemmesykepleie og som har en demensdiagnose.
  • Pasientjournaler ved Virksomhet åpen omsorg, Kirkegata omsorgsboliger og Sommerogata omsorgsboliger.
  • Perm med godkjenning av ansatte som skal håndtere legemidler.
  • Demensteamets perm med utredninger og undersøkelser/kartlegginger av pasienter med demens eller mistanke om demens.
  • Beskjedbok, Gericabok, Sykepleiebok, Huskebok på vaktrom ved hjemmesykepleien og ved Kirkegata omsorgsboliger
  • Referat fra Kvalitetsutvalgene

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • Brev av 1.7.2013 til Askim kommune med varsel om tilsyn
  • E-post av 11.7.2013 med oppnevning av kontaktperson
  • Brev av 13.9.2013 fra Askim kommune med oversendelse av dokumenter
  • E-post av 27.9.2013 til Askim kommune med anmodning om ytterligere dokumenter
  • Brev av 4.10.2013 fra Askim kommune med oversendelse av ytterligere dokumenter

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Heidi Eek Guttormsen

Virksomhetsleder åpen omsorg

X

X

X

Reidun Heksem

Virksomhetsleder institusjon og omsorgsboliger

X

X

X

Toril Tuft

Saksbehandler åpen omsorg

X

 

X

Hilde Staum

Avdelingsleder avdeling for tjenestetildeling

X

 

X

Solfrid Mikalsen

Sykepleier 1 Rode B

X

X

X

Anne Marthe Rydningen

Avdelingsleder Rode B

X

 

X

Lene Merete Teig

Hjelpleier Kirkegata omsorgsboliger

X

X

X

Ola Halvorsen

Avdelingssykepleier Kirkegata omsorgsboliger

X

X

X

Veronica Arnesen

Avdelingsleder Rode A

X

X

X

Elisabeth Bakke

Avdelingssykepleier Sommerogata omsorgsboliger

X

X

 

Gro Anne Skjørten

Hjelpepleier demensteamet

X

X

X

Monica Nordmoen

Kommunalsjef

X

X

X

Kim Grana

Fysioterapeut demensteamet

 

X

 

Grete Karlsen

Avdelingsleder praktisk bistand

X

X

 

Anne Grete Overskeid

Hjemmehjelp

X

X

 

Alf Johnsen

Kommuneoverlege

X

X

X

Vigdis Brødremoen

Saksbehandler åpen omsorg

X

 

X

Synnøve Rambek

Rådmann

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Siri Bækkevold, seniorrådgiver (revisjonsleder)

Morten Slettmyr, seniorrådgiver (revisor)

Maren C. Heldahl, assisterende fylkeslege (revisor)

Camilla Dingstad, rådgiver (observatør)