Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i perioden 24.01.13-04.04.13 tilsyn med helsestasjonstjenester for barn 0-6 år ved Familiesenteret i Eidsberg kommune.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2013, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

  • om kommunen sikrer barn i aldersgruppen 0 til 6 år (inkludert skolestartundersøkelsen) forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Det ble funnet forhold som ga grunnlag for å påpeke 3 avvik:

  • Kommunen sikrer ikke alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer.
  • Kommunen sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.
  • Kommunen sikrer ikke at helsestasjonen gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Dato: 04.06.13

Solveig Hagelskjær
revisjonsleder

Maren C. Heldahl
revisor

 

Lise Rasmussen Winther
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eidsberg kommune i perioden 24.01.13 – 04.04.13 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eidsberg kommune har ca 11000 innbyggere, hvorav minoritetsspråklige utgjør 12,8 prosent.

I 2006 ble helsestasjonen i Eidsberg samlet med andre tjenester i en familiesentermodell med helsestasjon, åpen barnehage og familieveiledere. I 2011 ble tjenesten samlokalisert med barnevernet og rus/psykiatri. Familiesenteret er en egen virksomhet direkte underlagt rådmannens team.

Helsestasjonen ledes av fagleder for helsestasjonstjenesten, helsesøster som rapporterer administrativt til virksomhetsleder ved Familiesenteret. Kommunalsjefen, som del av rådmannens lederteam, har delegert myndighet for kommunens administrasjon av Familiesenteret. Rådmannen er øverste ansvarlig i kommunen for de oppgaver som utføres ved helsestasjonen.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.01.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 03.04.13.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Familiesenteret 03.04.13

Sluttmøte ble avholdt 04.04.13.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer en faglig forsvarlig helsestasjonstjeneste gjennom å prioritere, gjennomføre, korrigere og evaluere tjenestetilbudet til barn 0-6 år.

Tilsynet har konkret undersøkt om:

  • kommunen sikrer barn i aldersgruppen 0 til 6 år (inkludert skolestartundersøkelsen) forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle
  • behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre
  • tilpasset egen språkbakgrunn
  • kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

I den forbindelse har vi sett på om kommunens og virksomheten/tjenesten gjennom etablerte rutiner og tiltak som gjennomføres i praksis sørger for:

  • at helsekontrollene følger program i samsvar med nasjonale retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for faglig forsvarlig praksis
  • at det er tilstrekkelig helsepersonell til å kunne tilby faglig forsvarlige helsekontroller
  • at helsekontroller gjennomføres av faglig kompetent personell som følger barnets normale utvikling og kan fange opp mulig tegn på omsorgssvikt, utviklingsforstyrrelser og sykdom
  • at journalføringen sikrer kontinuitet i helseundersøkelsen
  • at personvernet til barn og foreldre ivaretas
  • at helsestasjonstjenesten bidrar til samhandling om og koordinering av helsehjelpen mellom fastlege og helsestasjonen for barn som trenger legetjenester for behandling for sykdom eller funksjonssvikt
  • at helsestasjonen bidrar til å sikre barns behov for nødvendig fysioterapiutredning og behandling
  • at helsestasjonen bidrar til samhandling og koordinering for barn og foreldre som har behov for helse-, omsorgs - og sosiale tjenester fra flere enheter
  • at personellet på helsestasjonen kommuniserer med barnet og barnets omsorgspersoner der det er nødvendig gjennom tolk
  • at kommunens ansatte i sitt arbeid følger de nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av overvekt og fedme hos barn og unge og de nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjonen.

I den forbindelse har vi også sett på kommunens og virksomhetens:

  • organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • opplæring, kompetanse- og personellstyring
  • bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte og tjenestemottakere til å forbedre virksomheten
  • tiltak for å tilrettelegge for god praksis, forebygge og korrigere svikt
  • styring, herunder om virksomheten og kommunen:
    • skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
    • sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
    • sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
    • foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse -og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr 1 b, 4-1, 4-2 jfr. 12-5, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 til 5 og pasient-og brukerrettighetsloven § 6-1.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • kommunen tilbyr 12 helsekontroller fra fødsel til skolestart mot 14 anbefalt i nasjonalt program
  • det har ikke vært foretatt noen risikovurdering av at kommunen ikke følger nasjonale anbefalinger
  • det foreligger ikke rutiner for implementering av nye faglige nasjonale retningslinjer og veiledere
  • det foreligger ingen bemanningsplan og det er heller ikke vurdert i hvilken grad bemanningen ved helsestasjonen er tilstrekkelig for å ivareta lovpålagte oppgaver
  • kommunens ledelse etterspør ikke systematisk om og hvordan ansvarlig leder ved helsestasjonen følger opp sitt ansvar for å ivareta helsestasjonens tjenester overfor barn og familier
  • Eidsberg kommune har fra 2012 ikke hatt kommuneoverlege. Som en følge av dette har helsestasjonen ikke hatt medisinskfaglig rådgiver
  • tilsynet har ved journalgjennomgang avdekket at det i 3 av 19 tilfeller ikke ble gjennomført skolestartundersøkelse
  • helsestasjonen har gjort 1- 2 forsøk på å innkalle disse barna til undersøkelse uten at de har møtt. Helsestasjonen har etter dette ikke foretatt seg noe ytterligere for at skolestartundersøkelsen skal bli gjennomført.
  • det er opp til den enkelte helsesøster samt merkantil tjeneste å holde oversikt over hvilke barn som ikke møter til skolestartundersøkelsen. Helsestasjonsledelsen har ikke et system som sikrer en samlet oversikt over hvor mange og hvilke barn som ikke har møtt. Dette gjelder også for de øvrige kontrollene i barneprogrammet
  • det foreligger ikke system for å sikre at alle barn med minoritetsbakgrunn tilbys helsekontroller. Helsestasjonen mottar ikke alle flyttemeldinger, og skolene melder i varierende grad nyinnskrevne barn, til tross for at det foreligger rutiner for dette. Avvik meldes ikke.
  • skolestartundersøkelsen gjennomføres høsten etter skolestart. Funn som avdekkes ved denne undersøkelsen kan det av ressursmessige (personell) grunner ta lang tid før tjenesten kan følge opp. Dette meldes ikke som avvik
  • nødvendige prioriteringer av arbeidsoppgaver som følge av ressursmangel, foretas av den enkelte helsesøster. Det foreligger ingen overordnede faglige kriterier/regler/rutiner for prioriteringen og den er ikke forankret hos helsestasjonsledelsen eller kommuneledelsen
  • det foreligger rutiner for kartlegging av språkkunnskaper ved 4-årskontrollen. Disse rutinene følges kun i varierende grad i barnehagene. Avvik meldes ikke
  • det foreligger noen faglige prosedyrer ved helsestasjonen, men disse er gjennomgående av eldre dato (ingen nyere enn 2009). Ingen av prosedyrene er revidert.
  • ingen av prosedyrene er utarbeidet i samarbeid med eller godkjent av medisinskfaglig rådgiver
  • kommunens ledelse etterspør ikke systematisk i hvilken grad helsestasjonen har rutiner og prosedyrer som sikrer at helsetjenesten er forsvarlig
  • journalgjennomgang av 65 journaler har vist:
    • barnets fastlege/annen behandlende lege v/sykehuset føres ikke i barnets journal
    • i 11 av 20 gjennomgåtte journaler fra 6-månedersundersøkelsen var det i løpende journal ikke registrert at legen hadde undersøkt barna. Det var i disse tilfellene kun krysset av på sjekklisten for somatisk undersøkelse. Det fremgikk dermed ikke av løpende journal at barnet var undersøkt av lege.
    • i forbindelse med 4-årsundersøkelsen innhentes skriftlig samtykke fra foreldrene med tanke på tverrfaglig samarbeid. I 2 av 19 journaler ble dette dokumentet ikke gjenfunnet.
    • det foretas ingen stikkprøver eller systematisk gjennomgang av journalføringen
    • svikt i journalføring meldes ikke til helsestasjonsledelsen
    • kommuneledelsen etterspør/kontrollerer ikke systematisk at gjeldende journalføring er forsvarlig

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesten §§ 3-3, 4-1 og internkontrollforskriften §§ 3 til 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det foreligger ikke organisert samarbeid mellom fastlege og helsestasjon:
    • det foreligger ingen samarbeidsavtale mellom helsestasjonen og fastlegene
    • fastlegen mottar ikke kopi av henvisninger fra helsestasjonen til spesialisthelsetjenesten eller andre helsetjenester
    • fastlegen informeres ikke rutinemessig om funn som medfører videre tiltak, f. eks fysioterapi, ved helsestasjonen/Familiesenteret
    • det er ikke avklart hvilken rolle helsestasjonslegen/fastlegen skal ha ved sykdom hos barnet
    • kommunens ledelse etterspør/kontrollerer ikke samhandlingspraksis mellom fastlege og helsestasjonen
  • kommunen har pr dags dato ingen koordinerende enhet. Arbeidet med dette pågår imidlertid, og enheten skal være på plass sommeren 2013
  • det foreligger en prosedyre for å melde bekymringsmelding til barneverntjenesten. Denne er ikke kjent eller implementert blant de ansatte ved helsestasjonen.
  • i en av journalene ble det dokumentert tegn på alvorlig omsorgssvikt. Mor ga ikke samtykke til kontakt med barneverntjenesten. Det er ikke dokumentert i barnets journal at opplysningene i saken har utløst en anonym drøfting eller bekymringsmelding til barneverntjenesten

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke at helsestasjonen gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr 1 b, 4-2, jfr. 12-5 og internkontrollforskriften §§ 3 til 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • helsestasjonen har rutiner for å kartlegge feilernæring og barn med fare for å utvikle overvekt tilbys ekstra veiekontroll. Journalgjennomgang har vist at dette i liten grad dokumenteres (eks:familieanamnese, kostholdsvaner, fritidsvaner, tilpasset veiledning).
  • verken ansvarlig leder ved helsestasjonen eller kommuneledelsen etterspør systematisk eller har rutiner for å kvalitetssikre dette arbeidet

Generelt for alle 3 avvikene ble det også funnet følgende:

  • kommunens avvikssystem omfatter HMS-arbeid. Det er ikke implementert noe annet avvikssystem i helsestasjonstjenesten. Det foreligger heller ikke andre, tilsvarende rutiner for å avdekke områder med fare for svikt.
  • det foreligger ingen opplæringsplaner for nyansatte (helsesøster, helsestasjonslege) som omfatter faglighet
  • det foreligger ikke stillingsbeskrivelser for helsesøstre eller helsestasjonslegen. For ledende helsesøster foreligger det en svært kortfattet rammebeskrivelse for stillingen, men det fremgår ikke hvem som har utarbeidet denne.
  • det foreligger en målbeskrivelse for Eidsberg Familiesenter, men ingen egen for helsestasjonen.

6.Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsestasjonen er den eneste helsetjenesten som vurderer barns helse på faste tidspunkt de første leveårene. Det er et nasjonalt mål at den kommunale helse- og omsorgstjenesten, herunder helsestasjonstjenesten, skal videreutvikles for å gi brukerne gode muligheter for livskvalitet og mestring, slik at den i større grad kan oppfylle ambisjonene om forebygging og tidlig innsats. Kommunene skal styre denne utviklingen innenfor de lover og forskrifter som til enhver tid gjelder.

Det følger av helse og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd at kommunen skal etablere systemer for internkontroll i egen virksomhet. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egenkontroll. Internkontrollsystemet skal fungere som et ledelsesverktøy- et hjelpemiddel for systematisk styring og kontinuerlig forbedring slik at myndighetskrav på området etterleves.

En forutsetning for å sikre helsehjelp til denne brukergruppen i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1, er at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap innenfor de oppgaver som skal ivaretas etter bestemmelsen. Tilsynet viser at Eidsberg kommune ikke har opplæringsplaner for nyansatte i forhold til å kartlegge behovet for faglig utvikling. Det foreligger ingen kompetanseplan for de ansatte ved helsestasjonen.

Det foreligger ingen målbeskrivelse for helsestasjonen.

Det er etablert et avvikssystem i kommunen, men dette systemet gjelder avvik på HMS-området. De ansatte på helsestasjonen melder ikke avvik i de tilfeller det forekommer svikt eller hvor det er fare for svikt i utførelsen av helsekontrollene. Ledelsen har ikke etablert et styrings- og forbedringssystem (internkontroll) for å følge med på og kontrollere om prosedyrer og praksis er i tråd med regelverket og fungerer som planlagt.

Manglende implementering, oppfølging og overvåkning av internkontroll- og kvalitetssystemet innebærer at Eidsberg kommune ikke har oversikt og kontroll over kvaliteten på tjenesten som ytes ved helsestasjonen. Kommunen utnytter ikke internkontrollsystemet for å sikre at barn 0 til 6 år får forsvarlige helsetjenester, og det blir derfor i for stor grad tilfeldig om de faktisk får det.

 

7.Regelverk

  • Lov om helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven), LOV-2011-06-24-30
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (Pasient- og brukerrettighetsloven) LOV-1999-07-02-63
  • Lov om helsepersonell (Helsepersonelloven ) LOV-1999-07-02-64
  • Lov om barneverntjenester (Barnevernloven) LOV-1992-07-17-100
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten- og omsorgstjenesten m.m.(helsetilsynsloven), LOV-1984-03-30-15
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste FOR-1983-11-23-1779
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten FOR-2003-04-03-450
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten FOR-2002-12-20-1731
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap FOR-2012-11-09-1045
  • Forskrift om pasientjournal FOR-2000-12-21-1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • organisasjonskart for Eidsberg kommune
  • organisasjonskart for Familiesenteret
  • rammer for faglederstillinger, delegert myndighet og anvisningsmyndighet
  • oppfylling av kommunens ansvar- tuberkulose og smittevern
  • oversikt over ansatte i helsesøstertjenesten med tittel, funksjon og fagprofesjon
  • oversikt oversamarbeids møter med BUP
  • kommuneplan Eidsberg kommune
  • prosedyrere helsestasjonen (tjenestekvalitetsbok)
  • brukerundersøkelse 2008
  • driftsrapport januar- august 2012
  • kompetanseplan 2012
  • oppfølgingsplaner for nytilsatte
  • oversikt over Koordinerende enhet
  • oppvekstplan for Eidsberg
  • familiesenterets målsetting
  • oversikt over helsestasjonstilbudet
  • samtykkeskjema til bruk ved tverrfaglig samarbeid
  • skjema for melding om fødsel/hjemkomst
  • ”Bestilling av tolk”
  • informasjon fra fysioterapeutene på ulike språk
  • informasjon om røyking på ulike språk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • de siste 20 journaler for barn som har fylt 6 måneder
  • 5 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012
  • de siste 20 journaler for barn som er i en alder at de ut i fra kommunens program skulle ha gjennomført skolestartundersøkelsen
  • 10 journaler opprettet etter 2007 der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester inkludert eventuelle individuelle planer for disse
  • 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmede kulturer
  • årsmelding 2012- virksomhet Familiesenter
  • intern driftsrapport januar-april 2012
  • referat fra virksomhetsmøte 10.12.2012
  • referater fra fagledermøter 16.11.2012, 14.01.2013,04.02.2013 og 11.03.2013
  • oversikt over barn som kan ha nytte av henvisning til fysioterapeut
  • evaluering av Familiesenteret- Eidsberg kommune, desember 2012- mars 2013

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • Varsel om tilsyn dater 24.01.13
  • Innsendt dokumentasjon mottatt 11.03.13, 01.04.13 og 18.03.13
  • Program for tilsynet, oversendt 04.03.13

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elisabeth Braaten

helsesøster

x

 

x

Inger Lande Haugen

helsesøster Helsestasjon for ungdom (HFU) og videregående skole

   

x

Line Hensel

fagleder helsestasjon

x

x

x

Ingrid R. Kleppe

jordmor

   

x

Oddrun Kristiansen

helsesøster skolehelsetjenesten

   

x

Lucija Larsson

helsestasjonslege/fastlege

x

x

x

Kari Lausund

helsesøster

x

x

x

Kari Johanne Myhren

helsesøster

x

x

x

Kirsti Nordstrøm

avdelingsleder fysio/ergo

x

x

x

Olav Olafsrud

kommunalsjef

x

x

x

Grethe Stople

virksomhetsleder

x

x

x

Anne Grethe Storbakk

nestleder Familiesenteret

x

 

x

Marit U.Storeheier

helsesøster ung.s og Helsestasjon for ungdom(HFU)

   

x

Ann-Kristin S.Østerby

kontorfaglig ansatt

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Solveig Hagelskjær, helsesøster/jordmor og revisjonsleder
  • Maren C.Heldahl, lege/revisor
  • Lise R. Winther, jurist/revisor