Helsetilsynet

Sammendrag

Som en del av det landsomfattende tilsynet med psykisk helsevern til barn og unge er det gjennomført tilsyn ved BUP Fredrikstad i perioden 20. februar 2012 – 10. september 2013. Tilsynet ble utført av et regionalt team med deltagere fra fylkesmennene i Østfold, Oppland og Hedmark. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • mottak og vurdering av henvisninger
  • utredning og diagnostisering
  • behandling
  • avslutning og oppfølging av behandling

Det ble påpekt to avvik ved systemrevisjonen:

Avvik1:

Helseforetaket sørger ikke for at mottak og vurdering av henvisninger til BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig utredning og diagnostisering av barn og unge med psykiske problemer.

Avvik 2:

Helseforetaket sørger ikke for at utredning og diagnostisering av barn og unge i BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling.

Dato: 10.september 2013

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Trude Vestli
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved BUP-Fredrikstad Sykehuset Østfold HF, Klinikk for psykisk helsevern i perioden 20. februar 2013 til 10. september 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP Fredrikstad er en av fem lokale barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, i Sykehuset Østfold HF, klinikk for psykisk helsevern. I tillegg til dette er det også etablert to fylkesdekkende poliklinikker; en ungdomspsykiatrisk og en nevropsykiatrisk enhet. Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri og barnehabilitering består i tillegg til dette av døgnbehandlingsenheter og en egen somatisk enhet for barnehabilitering. Avdelingen inngår i klinikk for psykisk helsevern, sammen med voksenpsykiatri og rustjenester.

BUP Fredrikstad har ca. 20 årsverk fordelt på psykologer, pedagoger, sosialfaglig personell samt leger. På tiden for tilsynet var det en uttalt legemangel ved enheten. BUP Fredrikstad mottok i 2012 - 499 henvisinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 5. mars 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 2. mai 2013.

Åpningsmøte ble avholdt 21. mai 2013.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22. mai 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som mål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet skal undersøke hvordan pasientforløpet håndteres:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

For å kunne bedømme om pasientforløpene, er det nødvendig å se på noen konkrete problemstillinger. Av praktiske årsaker har vi valgt ut følgende to ”case” grupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til BUP. Disse pasientene er derfor godt representert i alle landets BUP-er, og gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet. Ved å benytte samme pasientutvalg gjennom hele tilsynet, vil det dessuten være enklere å sammenholde ulik type informasjon fra ulike informasjonskilder.

Tjenestetilbudet innenfor psykisk helsevern for barn og unge har de senere årene vært preget av omstilling. Behandlingen foregår i dag hovedsakelig poliklinisk. Døgnbehandling foregår kun ved svært få virksomheter. Tilsynet konsentrerer seg om helseforetakenes polikliniske virksomhet.

5. Funn

Avvik 1.

Helseforetaket sørger ikke for at mottak og vurdering av henvisninger til BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig utredning og diagnostisering av barn og unge med psykiske problemer.

Hjemmel
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. Forskrift om internkontroll § 4 og Pasient og brukerrettighetsloven § 2-1b og § 2-2.

Avviket bygger på følgende

I alt 5 saker vedrørende ADHD, er avslått (i strid med pasient- og brukerrettighetsloven) med henvisning til at man ikke har gjennomført utredning ved kommunal PPT, jf. behandlingslinjen ADHD.

Mottatte henvisninger gjennomgås ikke regelmessig (daglig) av kompetent fagperson, med tanke på hastevurderinger og saker som er for dårlig opplyst av henvisende innstans.

Man bryter i en del tilfeller pasientenes rett vurdering innen 10 dager.

Avvik 2.

Helseforetaket sørger ikke for at utredning og diagnostikk av barn og unge i BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling.

Hjemmel
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende

Det settes ikke systematisk tverrfaglige diagnoser (seks akser) på alle pasienter innen 3 måneder, og dette følges ikke systematisk opp av ledelsen.

Det er ikke etablert rutiner som sikrer at spesialist involveres i diagnostisk vurdering og diagnosesetting – heller ikke ved avslutning av pasientbehandlingen.

Diagnoser stilles av leger og psykologer som ikke er spesialister.

Tverrfaglige vurderinger kan bli mangelfulle, fordi man mangler nok legefaglige kompetanse
– noen ganger fører legemangel til opphold i pasientforløpet.

BUP pasienter kartlegges ikke systematisk for rusproblematikk, og dette følges ikke systematisk opp av ledelsen.

Det gjennomføres ikke systematisk selvmordskartlegging i alle saker.

Det er ikke etablert felles rutiner for oppfølging av pasienter og pårørende som ikke møter til konsultasjoner.

Utrednings/behandlingsplaner foreligger i mange saker ikke, og det er ikke etablert faste rutiner for evaluering av pasientforløpet etter den første 4 til 6 ukers evalueringen. Dette følges ikke systematisk opp av ledelsen.

6. Vurdering av styringssystemet

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter, videre om tiltakene følges opp i praksis, og om nødvendig korrigeres, for å sikre at lovgivningen overholdes.

Sykehuset Østfold HF har de senere år implementert nye systemer for styring og kontroll av den faglige virksomheten. Ledelsens gjenomgang (LGG) har stått sentralt i dette arbeidet. I forbindelse med LGG samler man styringsinformasjon som systematisk analyseres for oppfølging i virksomheten. Et annet sentralt element i styringen mellom administrerende direktør og underordnede ledere er lederavtaler, med konkrete målsetninger som følges opp i lederlinjen.

Det er også etablert konkrete rutiner for oppfølging av brudd på vurderingsgarantien og ikke minst fristbrudd i forbindelse med oppstart av behandling, som er relevante for dette tilsynet. Disse tiltakene har medført at man har få fristbrudd på oppstart av behandling, men noen brudd på 10 dagers vurderingsgarantien innen barne- og ungdomspsykiatri. Denne rapporteringen er satt i sammenheng med LGG.

Virksomhetens avvikssystem kan benyttes til å kvalitetssikre den faglige virksomheten på forskjellige måter. Man har blant annet innført at det skal meldes avvik når saker blir stående uten aktivitet i 3 måneder. Dette for å fange opp saker som i realiteten kan avsluttes, og hvor det faglig sett vil være riktig å avslutte behandling ved BUP.

Tilsynet viser allikevel at man fortsatt har en del utfordringer når det gjelder variasjon i praksis for flere sentrale faglige forhold. Slike forhold er blant annet diagnosesetting på alle akser innen tre måneder, ruskartlegging og vurdering, selvmordsfarekartlegging og vurdering, implementering av behandlingsplaner og spesialistinvolvering.

Et hovedinntrykk ved gjennomgang av virksomhetens styrende dokumenter er at man langt på vei har lagt opp til å følge nasjonale retningslinjer for BUP sektoren innen de fagområdene revisjonen tar utgangspunkt i. Behandlingspersonalet bekrefter også dette inntrykket. Det er etablert noen tiltak som skal sikre at man følger den vedtatte praksis – spesielt når det gjelder frister for vurdering og oppstart av behandling. For flere av de øvrige sentrale faglige forholdene er det ikke iverksatt slike tiltak.

Dersom praksis når det gjelder disse områdene skal komme i samsvar med lovens krav, må det iverksettes tiltak i virksomhetens internkontroll, som er målrettet og der det i ettertid lar seg evaluere hvorvidt de har hatt ønsket effekt. Hvordan disse tiltakene skal utformes og følges opp, er det helseforetaket som må ta stilling til.

Fylkesmannen i Østfold finner i den anledning grunn til å minne om at man kanskje har noen av de samme utfordringene i de andre poliklinikkene.  Egenvurderingsskjemaene som er en del av dette tilsynet, antyder i hvert fall at man har noen utfordringer når det gjelder diagnosesetting på alle 6 akser – innen tre måneder.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskriften)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • En oversikt over styrende dokumenter i internkontroll/ kvalitetssystem for virksomheten
  • Oversikt over organisasjon (organisasjonskart) inkludert beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, informasjons-/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner
  • Oversikt over ansatte med angivelse av tittel, initialer, funksjon og fagprofesjon.
  • Dokumenter (stillingsbeskrivelser, instrukser, fullmakter eller andre dokumenter) som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver
  • Opplæringsprogram og eventuelle planer for å sikre utvikling og vedlikehold av nødvendig kompetanse
  • Maler til bruk ved gjennomføring av rettighetsvurdering inkludert svarbrev til henviser og pasient
  • Skriftlige prosedyrer for opprettelse av individuell plan
  • Skriftlige prosedyrer med beskrivelser for de to aktuelle fagområdene
  • Rutiner og prosedyrer for blant annet selvmordsfare vurderinger (kartlegging/vurdering), ruskartlegging og behandlingsplaner i BUP
  • Resultatet av brukerundersøkelser som er gjennomført
  • Rutiner for avviksbehandling
  • Aktuelle lederavtaler for virksomheten
  • Opplegg for ledelsens gjennomgang (LGG)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 journaler for hver av de to pasientkategoriene (ADHD og depresjon)
  • 15 avslag på rett til nødvendig helsehjelp
  • 5 ekstra avslag vedrørende henvisning for ADHD utredning
  • 15 journaler på pasienter som er avsluttet og overført kommunens helse- og omsorgstjeneste
  • Gjennomgang av meldte avvik i synergi – spesielt avvik på saker hvor det ikke hadde vært aktivitet siste 3 måneder

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • Varselbrev til virksomheten datert 5. mars 2013
  • Svar fra virksomheten vedlagt etterspurt dokumentasjon 20 april 2013
  • Diverse korrespondanse mellom revisjonsleder og virksomhetens leder pr e-post

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Irene Dahl Andersen

Klinikkdirektør

X

X

X

Reidun Josefsen

Førstesekretær

X

X

X

Harald Sandnes

Psykologspesialist

X

X

X

Gisken G Johannessen

Klinisk sosionom

X

X

X

Anne Berit Larsen

Klinisk sosionom

X

X

X

Hanne Wisbech

Psykologspesialist

X

X

X

Annette Justesen

Overlege

X

X

X

Cathrine Bergheim

Seksjonsleder

X

X

X

Marit Flåskjer

Kvalitetssjef

   

X

Lill J.E. Hanssen

Seksjonsleder

   

X

Bente Bjørdal

Seksjonleder

X

 

X

Berit Lunde

Psykolog

 

X

X

Rigmor Hojem

Klinisk pedagog

 

X

 

Bjørn Dønheim

Avdelingssjef

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Trude Vestli – Fylkesmannen i Hedmark (revisor)
Hans Tomter – Fylkesmannen i Oppland (revisor)
Petter Vaglum – Fylkesmannen i Oppland (observatør)
Atle Grønstøl – Fylkesmannen i Østfold (observatør)
Lasse Johnsen – Fylkesmannen i Østfold (revisjonsleder)