Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannens samlede tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester i Østfold, herunder også sosiale tjenester i NAV. Tilsynet er en del av en større innsats på området, hvor Fylkesmannen innledningsvis har kartlagt hvordan alle kommuner i fylket ivaretar noen sentrale tema i forhold til tjenester til personer med samtidig rus- og psykisk lidelse – ROP lidelser.

Disse tema er hvordan kommunen;

  • Identifiserer personer med ROP-lidelser
  • Kartlegger personer med ROP-lidelser
  • Følger opp personer med ROP-lidelser

Videre gjennomfører Fylkesmannen i Østfold tilsyn med disse tema i 4 av fylkets kommuner – i form av systemrevisjoner.

Tilsynet i Spydeberg kommune ga grunnlag for å konstatere 1 avvik.

Avvik 1.

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av personer med rus og psykiske lidelser

Dato:

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Håkon Steigum Løes
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Spydeberg kommune i perioden 28.08.2013 -07.01.14. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Spydeberg er en kommune med omtrent 5.300 innbyggere.

Kommunen har valgt å organisere seg administrativt over tre nivåer: rådmann, virksomheter og avdelinger. Det er syv virksomhetsområder. Familierelaterte tjenester inneholder blant annet NAV og helsetjenester, mens pleie og omsorg blant annet innholder hjemmebaserte tjenester.

I løpet av 2013 har ansvaret for oppfølgingstjenester til personer med rusproblemer blitt overført fra NAV til avdeling for Rus og psykisk helse. Avdelingene har felles virksomhetsleder.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.08.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14. oktober 2013.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14. oktober 2013.

 

4. Hva tilsynet omfattet

  • Tjenester til personer med samtidig rus/psyk lidelser – ROP lidelser. Med utgangspunkt i den nasjonale retningslinjen på fagområdet.
  • IS-1948 Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser – Sammensatte tjenester – samtidig behandling.
  • Fylkesmannen har valgt ut 3 relevante tema fra ROP-retningslinjen:
    - Identifisering av personer med ROP-lidelser
    - Kartlegging av personer med ROP-lidelser
    - Oppfølging av personer med ROP-lidelser

5. Funn – Avvik

5.1 Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av personer med rus og psykiske lidelser

Jfr. Kommunal helse- og omsorgstjenestelov § 4-1, jf. § 3-1 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

5.1.1 Identifisering

  • Kommunen har ikke formulert ansvar for å identifisere rus og psykiske lidelser hos personer som får tjenester hos NAV, hjemmesykepleie og fastlege. NAV, hjemmesykepleien og fastlegene identifiserer rus- og psykiske lidelser i noen grad. Identifisering og eventuelt henvisning er avhengig av den enkelte fagpersons kompetanse.
  • Identifisering av rus- og psykiske lidelser er ikke gjenstand for kompetansehevende tiltak.
  • Det er ikke beskrevet når og hvordan bekymringer om rus- og psykiske lidelser skal viderehenvises.
  • Det fremkommer at henvisninger til Rus- og psykisk helsetjenesten kan komme fra flere andre instanser i kommunen. I blant kommer disse først etter at personer med ROP-lidelser har vært i kontakt med kommunen i lang tid.
  • Det er ikke en del av praksis at forsinket identifisering avviksrapporteres.

5.1.2 Kartlegging

  • Den stikkordbaserte vurderingsrapporten som benyttes av kommunens rus- og psykisk helsetjeneste sikrer ikke helhetlig kartlegging av livs- og funksjonsområder ved førstegangssøknad.
  • Heller ikke løpende kartlegging og revurdering gjøres ut fra en klar systematikk. Ved intervjuer og dokumentgjennomgang ser vi at dette skjer sporadisk og usystematisk.
  • Ansvaret for bruk av nasjonalt anbefalte kartleggingsverktøy er ikke klart plassert i kommunen.
  • Bruken av nasjonalt anbefalte kartleggingsverktøy for rus- og psykiske lidelser er begrenset, og ikke systematisk. Kartleggingsverktøy brukes i noen tilfeller, men er avhengig av den enkelte medarbeiders kompetanse og initiativ.

5.1.3 Oppfølging

  • Samordning av kommunale tjenester gjøres i liten grad skriftlig, selv om vi ser spor av det i enkeltnotater i journaler. Planlagt koordinering av tjenester i form av planer eller referater fra samarbeidsmøter forekommer i svært få tilfeller. Individuell plan forekommer i 1 av 23 saker.
  • Det er ikke beskrevet hvordan NAV skal ivareta helse- og omsorgsbehov blant personer med ROP-lidelser som ikke ønsker tjenester fra andre enn NAV.

5.1.4 Internkontroll

  • Kommunen mangler klar beskrivelse av ansvar og oppgaver knyttet til identifisering, kartlegging og samordnet oppfølging av personer med ROP-lidelser.
  • Kommunen gjør ikke systematiske undersøkelser av områder med risiko for svikt innenfor tilsynets tema.
  • Kommunen vurderer ikke behov for kompetanse og kompetansetilførsel innenfor tilsynets tema.
  • Kommunen gjør ikke systematisk bruk av erfaringer fra sine brukere med ROP-lidelser.
  • Kommunen avdekker ikke på en systematisk måte om avvik skjer knyttet til identifisering, kartlegging og samordnet oppfølging av personer med ROP-lidelser.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen er forpliktet til å etablere internkontroll med kommunale tjenester som ytes alle pasienter og brukere. Et sentralt element i virksomhetens internkontroll er en beskrivelse av virksomhetens oppgaver, mål, ansvar og myndighet jf. forskriften § 4 bokstav a.

Spydeberg kommune har i liten grad i styrende dokumenter beskrevet hvordan kommunen skal identifisere, kartlegge og samarbeide om brukere og pasienter med ROP-lidelser.

Det følges heller ikke opp på noen systematisk måte hvordan praksis innenfor disse tema i kommunen utvikler seg over tid, for eksempel ved vedtatte kontrolltiltak – strukturerte rapporteringer osv. Heller ikke ordinære avvik er rapportert innen disse områder de siste 12 måneder.

Pasienter, brukere og de ansattes erfaringer er i liten grad trukket inn i arbeidet med denne pasient- og brukergruppen i Spydeberg kommune – det er heller ikke definert noen forbedringsprosjekter på feltet.

Tilsynet etterlater et inntrykk av at kommunen har et godt stykke igjen innen det er etablert forsvarlig internkontroll på disse områder.

Den samme erfaring har Fylkesmannen i Østfold fra tidligere tilsyn med Spydeberg kommune. Vi viser til landsomfattende tilsyn 2012 – vedrørende etterlevelse av kapittel 4a i pasient- og brukerrettighetsloven, og tilsyn med NAV (kvalifiseringsprogrammet inneværende år). Vi viser spesielt til oppfølgingen etter tilsynet med kapittel 4a – hvor Fylkesmannen har gitt en del generell veiledning om hvordan man kan utvikle hensiktsmessig internkontroll innen forskjellige fagområder. De samme prinsipper gjelder også på dette området (tjenester til personer med ROP-lidelser), ettersom internkontroll i kommunal helse- og omsorgstjeneste følger den samme forskriften om internkontroll.

Fylkesmannen i Østfold vil også komme tilbake til disse tema i den prosessen vi har planlagt for erfaringsoverføring etter tilsyn og kartlegging.

 

7. Regelverk

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a og § 2-5
  • Kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 3 og 4
  • Lov om helsepersonell - §§ 4 og 16
  • Forskrift om internkontroll
  • Forskrift om individuell plan med mer.
  • IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser - Sammensatte tjenester – samtidig behandling

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rusmiddelpolitisk handlingsplan for 2008-2001
  • Kommunens redegjørelse i egenrapporteringen ved Målfrid Bjerke
  • Vurderingsrapport for Psykisk helsetjeneste
  • Kartleggingsverktøyet DUDIT-E
  • Kartleggingsverktøyet AUDIT
  • Prosedyre for identifisering/kartlegging av rusproblemer
  • Møteplan for samarbeidsmøter med NAV
  • Møteplan for samarbeidsmøter med fastlegene
  • Brosjyre for SLT
  • Notat ”Om rutiner i rusarbeidet Spydeberg kommune 16/9-2013” av Gaute Frydenlund
  • Oversikt over ansatte
  • Beskrivelse av intern møtestruktur i Rus og psykisk helse
  • Beskrivelser av og rutiner for kvalitetsarbeidet i kommunen av 2003 og 2006
  • Skjemaer for avviksregistrering og behandling
  • Prosedyre for utarbeidelse av IP
  • Rutiner for dokumentasjon i klientens mappe
  • Prosedyrer knyttet til medikamentadministrering
  • Prosedyre B.10.1 Munnhygiene og tannbehandling
  • Fullmakt til virksomhetsleder for Familierelaterte tjenester
  • Delegasjonsreglement
  • Fullmakt NAV-leder
  • Fullmakt avdelingsleder Rus og psykisk helse
  • Organisasjonskart for kommunen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Papirjournaler i 6 enkeltsaker

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • Fylkesmannens varsel om tilsyn og anmodning om egenrapportering av 8. mai 2013
  • Kommunens egenrapportering av 28. juni 2013
  • Fylkesmannens varsel om planlagt tilsyn av 20. august 2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Målfrid Bjerke

Avdelingsleder Rus og psykisk helse

X

X

X

Jan Petter Lægreid

Fagansvarlig / veileder i NAV

X

X

X

Jane Elisabeth Dahlen

Avdelingsleder helsestasjon

X

X

X

Hilde Dybedahl

Virksomhetsleder familierelaterte tjenester

X

X

X

Torunn Olafsrud

Miljøterapeut Rus og psykisk helse

X

X

X

Gaute Frydenlund

Ruskonsulent Rus og psykisk helse

X

X

X

Eva Kristiansen

Hjelpepleier hjemmesykepleien

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Lasse Johnsen (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Eli Ådnøy (revisor)
Rådgiver Håkon Steigum Løes (revisor)