Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan sikrer barneverninstitusjonen at bruk av tvang dokumenteres og at klager på tvangsbruk blir fulgt opp.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Josephines Stiftelsens Barnehjem har ikke et system som sikrer at tvangsprotokoller blir tilstrekkelig utfylt etter tvangsbruk og at de oppfyller kravene til enkeltvedtak

Dato: 29.02. 2012

Lillian K. Gjennestad
revisjonsleder

Åshild Vistnes van der Veen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Josephines Stiftelsens barnehjem i perioden 26.08.11- 14.02.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter lov om barneverntjenester § 5-7.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten/institusjonen ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Josephine Stiftelsens Barnehjem ble grunnlagt i 1834 og er landets eldste barnehjem i kontinuerlig drift. Josephine Stiftelsens Barnehjem er en ideell institusjon, godkjent som privat barneverninstitusjon etter barnevernloven § 5-8. Det er inngått anbudsavtale med Buf direktoratet om kjøp av 5 plasser for barn/unge i alderen 8- 20 år, med vedtak hjemlet i barnevernloven § 4-12 og § 4-4, 5. ledd.

Josephine Stiftelse har bygget nytt lokale som institusjonen flyttet inn i ved utgangen av 2011. Det nye bygget ligger i et utbyggingsområde for eneboliger/rekkehus/lavblokker på Hafrsfjord i Stavanger kommune.

Det har vært noen utfordringer i forbindelse med flyttingen som bl.a. har vist seg iform av uro i ungdomsgruppen. Det har tidligere vært lite tvangsbruk i institusjonen, men det har vært en økning i forbindelse med flyttingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.08.11. Tilsynet var planlagt gjennomført den 1.11.11. Da institusjonen skulle flytte inn I nye lokaler i oktober/november 2011, ble forespørsel fra institusjonsledelsen om utsettelse av tilsynet imøtekommet. Ny dato for gjennomføring av tilsynet ble avtalt til 14.02.12.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.02.12.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14.02.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet institusjonens rutiner og praksis for å dokumentere tvang som brukes mot beboerne og institusjonens behandling av klager på tvangsbruken. Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon (rettighetsforskriften) gir hjemmel for bruk av tvang i gitte situasjoner. Når institusjonen må bruke tvang eller begrense barnas/ungdommens rettigheter, skal det fattes vedtak som skal protokolleres. Vedtakene kan påklages direkte til Fylkesmannen, som skal prøve om tvangsvedtaket er lovlig og forsvarlig.

Tilsynet har undersøkt hvordan institusjonen sikrer at bruk av tvang dokumenteres og hvordan de ansatte sørger for at eventuelle klager, fra beboerne og andre med partsrettigheter, blir fulgt opp.

5. Funn

Det ble funnet ett avvik.

Avvik 1:

Josephines Stiftelsens barnehjem har ikke et system som sikrer at tvangsprotokoller blir tilstrekkelig utfylt etter tvangsbruk og at tvangsprotokollene oppfyller kravene til enkeltvedtak

Avvik fra:

Forvaltningsloven§§ 17, 24, 25 og 27, rettighetsforskriften § 25 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 12 annet ledd

Kommentar:

Etter forvaltningsloven § 17 skal en sak være så godt opplyst som mulig før vedtak blir fattet. Protokollen er et enkeltvedtak, jf forvaltningsloven kap. V. Krav til protokollføring er satt først og fremst for å sikre notoritet. Tilsynsmyndigheten skal ved gjennomgang av tvangsprotokollene kunne prøve om vedtaket er lovlig og forsvarlig, jf. rettighetsforskriften § 25. I henhold til samme bestemmelse skal institusjonens leder gjøre klageadgangen kjent for dem det gjelder. At så er gjort bør fremgå av protokollen.

Avviket bygger på følgende:

  • Institusjonen har brukt forskjellige maler for føring av tvangsprotokoller og ikke alle oppfyller kravene til enkeltvedtak
  • I flere protokoller er situasjonen forut for tvangsbruken svært tynt/mangelfullt beskrevet
  • I noen protokoller er det svært lite informasjon om den akutte situasjonen.
  • I en protokoll er det kun oppgitt ett personale som var i situasjonen, men ut fra ungdommens kommentarer synes det som om flere ansatte har vært til stede i tvangssituasjonen
  • I en protokoll var ikke tvangsbruken hjemlet
  • I noen protokoller fremkommer det ikke om protokollene er gjennomgått med ungdommen eller ikke, og det er heller ikke gitt opplysninger om hvorfor det evt. ikke er gjort
  • Av noen protokoller fremkommer det ikke om beboer ønsker å klage eller ikke
  • Institusjonens internkontroll har ikke fanget opp manglene i protokollene før de er forelagt tilsynsmyndigheten
  • Det fremkom under tilsynet at det har vært en del nyansettelser i institusjonen i den senere tid og at disse ikke har fått tilstrekkelig opplæring i rettighetsforskriften og føring av tvangsbruk

6. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100
  • Forskrift av 11. desember 2003 nr. 1564 om tilsyn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling
  • Forskrift av 6. oktober 2008 nr. 580 om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner
  • Forskrift av 12. desember 2002 nr. 1594 om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjoner
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Josephines Stiftelsens Barnehjem
  • Oversikt over ansatte med bl.a. opplysninger om funksjon, alder, utdanning, stillingsstørrelse, tilsettingsdato, arbeidserfaring, politiattest
  • Institusjonsplan
  • Skriv vedr. risikoanalyse
  • Prosedyre for forebygging og håndtering av konfliktfylte situasjoner som kan oppstå
  • Prosedyre ved fysisk vold
  • Prosedyre for ivaretakelse av beboere som har utøvet fysisk vold eller kommer med trusler om fysisk voldsutøvelse mot beboer/personal
  • Avviksskjema
  • Tvangsprotokoller for 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre for ivaretakelse av nyansatte
  • Prosedyre for ransaking av rom og eiendeler
  • Prosedyre for beslaglegging av eiendeler
  • Tvangsprotokoller fattet etter at forespurt dokumentasjon var sendt inn

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Telefonkontakt vedr. forespørsel om utsetting av gjennomføringen av tilsynet
  • Telefonkontakt vedr. avtale om nytt tidspunkt for gjennomføring av tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kjeldsen, Elin Lindberg

Miljøterapeut/faglig leder

X

X

X

Pedersen, Jon

Miljøterapeut

X

X

X

Silgjerd, Else

Konstituert leder

X

X

X

Skarpeid, Åse

Miljøarbeider

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Åshild Vistnes van der Veen, rådgiver/jurist
Lillian K. Gjennestad, seniorrådgiver/sosionom