Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem. Bestemmelsene gjelder somatisk helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen, og som på grunn av demenssykdom eller andre tilstander ikke selv har evne til å samtykke til helsehjelpen. Kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres.

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket to avvik:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at helsepersonell vurderer samtykkekompetanse hos pasienter som motsetter seg helsehjelp.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang.

Dato: 05.10.12

Berit Kvalvaag Grønnestad
revisjonsleder

Sissel Kjøde
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skudenes bu- og behandlingsheim i perioden 25.04.12 – 05.10.12. Tilsynet inngår i Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år, og er en del av et landsoppfattende tilsyn i Statens helsetilsyn sin 4-årig satsing på tilsyn med tjenester til eldre.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Karmøy kommune har vel 40 000 innbyggere. Tilsynet er gjennomført ved Skudenes bu- og behandlingsheim som ligger helt sør i kommunen. Kommunens helse- og omsorgstjeneste er organisert etter bestiller-utførermodellen. Tjenesteområdet ledes av en helse- og omsorgssjef, som igjen har to avdelingssjefer under seg. Avdelingssjef omsorg har ansvar for 20 virksomheter, herunder Skudenes bu- og behandlingsheim.

Skudenes bu- og behandlingsheim har egen virksomhetsleder. Sykehjemmet har 59 sykehjemsplasser, av disse er 15 korttidsplasser. I tillegg finnes det 14 dagplasser. Tilsynet omfatter de 44 langtidsplassene i sykehjem, der 15 plasser er i en somatisk avdeling og 29 plasser er fordelt på fire grupper i en demensavdeling. En sykepleier har faglig ansvar i den somatiske avdelingen, mens fagansvaret i demensavdelingen er fordelt på to fagansvarlige sykepleiere.

Karmøy kommune er i ferd med å innføre et nytt elektronisk kvalitetssystem for hele kommunen. Dette arbeidet er ennå ikke ferdigstilt. Kommunens rutiner finnes derfor delvis i det nye elektroniske kvalitetssystemet og delvis i det gamle papirbaserte systemet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. april 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29. august 2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30. august 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem. Bestemmelsene gjelder somatisk helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen, og som på grunn av demenssykdom eller andre tilstander ikke selv har evne til å samtykke til helsehjelpen. Kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres.

Pasient- og brukerrettighetsloven:

”§ 4A-1. Formål

Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.

Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.”

Helsedirektoratets rundskriv ”IS-10/2008 Lov om pasientrettigheter kapittel 4A - Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen”, gjør nærmere rede for hvordan bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal praktiseres.

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at helsepersonell vurderer samtykkekompetanse hos pasienter som motsetter seg helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3 og 4A-2, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1, helsepersonelloven § 39, pasientjournalforskriften § 8, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Flere pasienter viser motstand mot helsehjelp uten at dette har ført til at pasientenes samtykkekompetanse er vurdert og dokumentert i pasientjournalene.
  • Personalet diskuterer ofte hvordan de skal unngå å bruke tvang, men de har ikke felles oppfatning av hva som er tvang og når samtykkekompetansen skal vurderes og dokumenteres i pasientjournalen.
  • Det er ikke klart for de ansatte hvilke pasienter som har/ikke har samtykkekompetanse.
  • Ledelsen har ikke sørget for at personalet har fått nødvendig opplæring om vurdering av samtykkekompetanse.
  • Bare av et fåtall av pasientjournalene til personer med demens eller andre tilstander som kan medføre kognitiv svikt, framgår det at samtykkekompetansen er vurdert.
  • Pasientjournalene inneholder ikke systematisk informasjon om diagnoser og andre helsemessige forhold som kan medføre redusert samtykkekompetanse.
  • Kommunens skriftlige rutiner/retningslinjer om tvungen somatisk helsehjelp (datert juni 2012) er ikke tiltrekkelig kjent og blir ikke praktisert ved sykehjemmet.
  • Virksomheten har ikke oversikt over områder hvor det er fare for at pasientenes motstand mot helsehjelp ikke blir identifisert og fulgt opp i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-2 til og med § 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1, helsepersonelloven § 39, pasientjournalforskriften § 8, sykehjemsforskriften § 3-2 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Hjelp til personlig hygiene og andre pleietiltak er i flere tilfeller gjennomført ved motstand hos pasient. Pasientdokumentasjonen viser i liten grad at det er gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.
  • Døren ut fra demensavdelingen er låst. Flere pasienter har gjentatte ganger prøvd å gå ut. Kun en pasient har gyldig vedtak om tilbakeholdelse i sykehjemmet. For de øvrige pasientene er det ikke mulig å fastslå om vurderinger om tvungen helsehjelp er foretatt.
  • I flere tilfeller der pasienter har motsatt seg undersøkelse, behandling eller stell, er helsehjelpen avlyst eller avsluttet, uten at det er dokumentert helsefaglige vurderinger av om hjelpen var nødvendig.
  • Sykehjemmet avgjør bruk av tvang, uten at det sikres at vilkårene for bruk av tvang er oppfylt, og uten at det er fattet gyldig vedtak om tvungen helsehjelp. Dette gjelder for eksempel festing av ringesnor i nattskjorte.
  • Kommunens ledelse har ikke sørget for at personalet ved sykehjemmet har fått nødvendig opplæring om vilkårene for å kunne gi helsehjelp med tvang.
  • Dokumentasjonen i pasientjournalene er gjennomgående svært mangelfull. Et fåtall inneholder pleieplan. Det framgår ikke at tillitsskapende tiltak er systematisk gjennomført og evaluert, at helsefaglige vurderinger er foretatt, eller at vilkårene for tvungen helsehjelp er oppfylt. Pasientjournalsystemet består både av elektronisk journal i Profil og flere papirbaserte løsninger i form av bl.a. stellekort på skyllerom, miljøplan/”skriv om stell” på rent-lager og diverse beskjedbøker for pasientgrupper og enheter på vaktrommene.
  • Personalet har gjentatte ganger rapportert til ledelsen om manglene i pasientjournalsystemet Profil. Kommunens ledelse er blant annet gjort kjent med manglene i pasientdokumentasjonen gjennom årsmeldinger og tertialrapporter. Dette har ikke ført til at manglene er rettet opp.
  • Kommunens skriftlige rutiner/retningslinjer om tvungen somatisk helsehjelp (datert juni 2012) er ikke tiltrekkelig kjent og blir ikke praktisert ved sykehjemmet.
  • Kommunen har ikke ordninger som sikrer at den som har ansvar for helsehjelpen (for eksempel medisinsk behandling eller sykepleie), er den som fatter vedtak om tvungen helsehjelp.
  • Avviksmeldinger om skade på ansatte inneholder i flere tilfeller opplysninger om motstand fra pasienter. Innholdet i meldingene er i liten grad fulgt opp med relevante tiltak.
  • Virksomheten har ikke oversikt over hva som kan svikte ved gjennomføring av tvungen helsehjelp.
  • Kommunen har ikke ordninger som sikrer at svikt i arbeidet med tvungen helsehjelp fanges opp og korrigeres. Avviksmeldinger som registreres om tjenesteytingen brukes ikke systematisk i forbedringsarbeid.
  • Kommunens ledelse følger ikke med på om rutinene om tvungen helsehjelp som ledelsen har fastsatt, etterleves.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

For å sikre forsvarlige tjenester skal kommunen selv ha systematisk styring og kontroll med tjenesteytingen. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten angir spesifikke tiltak som skal sikre at tjenesteytingen er i samsvar med kravene i lovverket og gir de resultatene som lovverket krever.

Fylkesmannen i Rogaland har avdekket to avvik når det gjelder tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem. Undersøkelsene våre viser at svikten bl.a. er knyttet til mangelfull opplæring, skriftlige rutiner som ikke er tiltrekkelig kjent og ikke blir praktisert, et system for avvikshåndtering som ikke fungerer etter intensjonene, manglende oversikt over hva som kan svikte, og manglende kontroll med at arbeidet med tvungen helsehjelp fungerer som forutsatt.

Tilsynet avdekket også omfattende mangler ved de elektroniske pasientjournalene i Profil. I tillegg til Profil bruker sykehjemmet ulike papirbaserte løsninger som ikke oppfyller lovverkets krav til pasientjournaler. Innholdet i Profil sikrer ikke at den enkelte pasient får målrettet pleie og behandling, og det er ikke mulig å fastslå hvilken helsehjelp pasientene faktisk har fått. Kommunens ledelse er gjentatte ganger og over langt tid gjort kjent med manglene i pasientjournalene. Årsrapport for 2011 fra Skudenes bu- og behandlingsheim sier at 3,7 % av langtidsbeboerne i sykehjem har en oppdatert pleieplan. Kommunens ledelse har ikke sørget for at manglene er rettet opp, og at dokumentasjonen i pasientjournalene er forsvarlig.

Mangelfull styring og oppfølging resulterer i at særlig sårbare pasienter risikerer å bli utsatt for ulovlig tvang eller ikke å få den helsehjelpen de har behov for.

7. Regelverk

Følgende lovverk er lagt til grunn for tilsynet:

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for helse- og omsorgsetaten og Skudenes bu- og behandlingsheim
  • Delegeringsreglement for kommunen
  • Oversikt over ledere med stillingsbeskrivelser og lederavtaler
  • Div. oversikter over ansatte ved Skudenes bu- og behandlingsheim, samt div. stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over kompetanse ved Skudenes bu- og behandlingsheim
  • Strategisk kompetanseplan for helse- og omsorgsetaten og mal for virksomhetens kompetanseplan
  • Oversikt over kvalitetssystem/håndbok/prosedyrer
  • Rutiner/prosedyrer om:
    Kommunikasjon med bruker
    Avvikshåndtering
    Helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen
    Vedtak om manglende samtykkekompetanse
  • Veiledere om vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og helse- og omsorgstjenesteloven kap 9
  • Beskrivelse av virksomhetens dokumentasjonssystem m/ div. maler
  • Risikovurdering om legemiddelhåndtering, brann og belastning på ansatte
  • Oversikt over registrerte avvik i virksomheten for 2011
  • Referat fra møte i kvalitetsutvalg
  • Årsrapport for virksomheten 2011 og tertialrapporter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalene i Profil til 25 sykehjemsbeboere
  • Avviksmeldinger
  • Skademeldinger personal
  • Beskjedbøker for ulike grupper, enheter og avdelinger
  • ”Dagbok”
  • Miljøplan for enkeltpasient og eksempler på stellekort
  • Referat fra personalmøter, sykepleiermøter, enhetsmøter og nattevaktsmøter
  • Kvalitetshåndbok -kvalitetsplan virksomhet 4 og prosedyrer i virksomhet 3 og 4

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Rogaland:

  • Brev av 25.04.12 til Karmøy kommune, melding om tilsyn
  • Brev av 08.06.12 til Fylkesmannen i Rogaland, etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 20.07.12 til Karmøy kommune, program for tilsynet
  • E-post av 21.08.12 til Fylkesmannen, oversikt over rutiner
  • Brev av 13.09.12 til Karmøy kommune, foreløpig tilsynsrapport
  • E-post av 03.10.12 til Fylkesmannen, tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Reidar Bråtveit

helse- og omsorgssjef

 

x

x

Tove Rosseland

avdelingssjef omsorg

x

x

x

Judith Nordanger

virksomhetsleder

x

x

x

Bodhild Eriksen

kvalitetsrådgiver

x

 

x

Dag Helge Rønnevik

kommuneoverlege

x

   

Siv Anita Sandhåland

fagansvarlig sykepleier

x

x

x

Vibeke Stave Drengstig

fagansvarlig sykepleier

x

x

x

Merethe Fjell Sandve

fagansvarlig sykepleier

x

x

x

Ola Vassbø

sykehjemslege

x

x

 

Siv-Tanja Ragnvaldsjord

pleiemedarbeider

x

x

x

June Monica Håkonsen

hjelpepleier

x

x

x

Martha Nedrebø Andersen

omsorgsarbeider

x

x

x

Hilde Frydvang

administrasjonskons.

x

 

x

Jon Hjellum Vibeto

turnuslege

x

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Kjøde, rådgiver/jurist/sykepleier
Harald Bjarne Hellesen, ass. fylkeslege
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier
Berit Kvalvaag Grønnestad, seniorrådgiver/sykepleier/revisjonsleder