Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger 30. og 31. mai 2012. Denne rapporten gjør rede for funn på området som det er ført tilsyn med.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og var rettet mot håndtering og vurdering av henvisninger og eventuelle viderehenvisninger og utredning, fram til behandling av pasienter med kolorektal kreft blir startet. Tilsynet er en del av landsomfattende tilsyn i 2012 som Statens helsetilsyn har tatt initiativ til.

Stavanger Universitetssjukehus har arbeidet systematisk med å strukturere og fjerne flaskehalser for å gi pasienter med kolorektal kreft et raskt forløp fra sykehuset mottar henvisning. Henvisningene blir løpende vurderte, enten ved kirurgisk- eller medisinsk divisjon. Det er et godt samarbeid mellom de ulike avdelingene som deltar i utredningen. Selv om det er iverksatt flere kompenserende tiltak, er kolonoskopi og operasjon fortsatt en flaskehals. Det er planlagt ytterligere tiltak.

Forløpstidene fram til behandlingen ble startet, var forsvarlig for alle de 24 pasientjournalene som ble gjennomgått. Det ble ikke funnet avvik under tilsynet ved Stavanger Universitetssjukehus.

Dato: 04.07.2012

Rapporten er utarbeidet av:

Helga Arianson
revisjonsleder/fylkeslege i Hordaland

Paul Grude
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger 30.- 31. mai 2012. Tilsynet er en del av landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester i 2012, og er et av de planlagte tilsynene som Fylkesmannen i Rogaland gjennomfører i år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Vest blir gjennomført av et tilsynslag, og er et samarbeid mellom Fylkesmannen i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. Dette innebærer gransking av dokument, intervju og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten, gjennom styringen (internkontroll), tar hånd om ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfatter å undersøke:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene blir fulgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltakene er gode nok for å sikre at lovgivingen blir fulgt

Rapporten omtaler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten

Stavanger Universitetssjukehus er en del av Helse Stavanger. De medisinske aktivitetene for å vurdere, utrede og behandle kolorektal kreft er organisert under medisinsk divisjon og kirurgisk divisjon. Stavanger Universitetssjukehus viderehenviser i liten grad pasienter til andre sykehus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende:

Gjennomføring
AktivitetDatoKommentar

Melding om tilsyn

06.03.2012

 

Mottatt dok. fra Stavanger Universitetssjukehus

30.04.2012

 

Formøte

09.05.2012

 

Åpningsmøte

30.05.2012

 

Tilsynet ble gjennomført

30. og 31.05.2012

9 personer ble intervjuet

Oversikt over dokument som virksomheten har sendt over i forbindelse med tilsynet, er tatt inn i kapitlet om dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Under tilsynet har vi undersøkt om Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger har styring og fører kontroll med håndtering og vurdering av henvisninger og eventuelle viderehenvisninger og utredning fram til behandling av pasienter med kolorektal kreft blir startet.

Dette innebærer at vi under tilsynet undersøkte om Stavanger Universitetssjukehus sørger for at styring og ledelse av tjenester til pasienter med kolorektal kreft foregår på en måte som gjør at pasienter får utredning og behandling innen forsvarlig tid, herunder

  • forsvarlig mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
  • forsvarlig vurdering og prioritering av henvisninger
  • forsvarlig føring av ventelister og pasientlogistikk
  • nødvendig helsehjelp innen fastsett frist
  • forsvarlig utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

5. Funn – kartlegging av forløpstider

Det ble ikke funnet avvik ved tilsynet.

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratet sine nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene gjør rede for når de ulike element i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvising. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er likevel ikke en ny pasientrettighet. Det rettslige grunnlaget er fremdeles pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2, og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp at målsetningen med forløpstidene blir nådd, er lagt til Helsedirektoratet. Vi har gjennomført en avgrenset kartlegging av Stavanger Universitetssjukehus med hensyn til forløpstidene for pasienter med kolorektal kreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsettinga i forløpstidene, har kartleggingene bare omfattet pasienter der henvisingen ble mottatt etter 31.desember 2011.

Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsetningen for forløpstidene.

Fylkesmannen har ved denne kartleggingen forstått variablene i forløpstider på følgende måte:

  • Vurdering av henvising (5 arbeidsdager):

    Tid fra henvisningen ble mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt. Med mottak mener vi her datoen for når henvisinga som ga mistanke om kreft eller der kreft allerede var diagnostisert, blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.
  • Start av utredning (10 arbeidsdager):

    Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til start av utredningen.

    Med start av utredning, mener vi her dato for pasienten sin første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten for at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasienten har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som start av utredningen.
  • Start behandling (20 arbeidsdager):

    Tid fra den første henvisingen ble mottatt og til start av behandling av sykdommen. Med start av behandling mener vi her dato for første behandling som blir gitt, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Foreløpig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må gjøre før hovedbehandlingen kan starte, blir også regnet som start av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdom, for eksempel hjertesykdom og infeksjon, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsjukdommen kan starte, blir i denne kartleggingen ikke regnet som start på behandlingen.

Funn fra kartleggingen av 40 pasientforløp

Journalene for 40 pasienter med diagnose tykk- og endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0 – 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått. Tallene under er basert på 24 av disse journalene.

  • Vurdering av henvisingene ble gjort innen 5 arbeidsdager for alle pasientene (gjennomsnitt arbeidsdager 0,9)
  • Utredning ble startet innen 10 arbeidsdager for 19 av 24 pasienter (gjennomsnitt arbeidsdager 11,5)
  • Behandling ble startet innen 20 arbeidsdager for 7 av 24 pasienter (gjennomsnitt arbeidsdager 27,2)

7% av pasientene fikk behandling innen 20 dager og 80% fikk behandling innen 33 dager ved Stavanger universitetssjukehus.

6. Vurdering av styringssystem

Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger HF har styrt denne delen av virksomheten gjennom divisjonsdirektørene. Ansvaret er klart. Oppgavene er delt mellom flere klinikker og forutsetter tett samarbeid. Det er gjort risikoanalyser og avdekket flaskehalser som det har vært arbeidet systematisk med det siste året. Fortsatt er det noen flaskehalser. De viktigste er colonoskopi- og operasjonskapasitet. Det er satt i verk kompenserende tiltak og lagt planer for ytterligere å forbedre pasientforløpet. Det multidisiplinære teamet (kirurg, radiolog, onkolog, patolog) fungerer godt. Pasienter som ikke følger et vanlig forløp blir fanget opp og får nødvendig utredning og behandling. Rutiner for prioritering og utredning er kjent og blir fulgt. I Helse Vest er det ikke utarbeidet rapporter som kan gi helseforetaket en løpende oversikt over forløpstider. Ledelsen følger likevel med på situasjonen, og har iverksatt tiltak både av organisatorisk og personellmessig karakter. Forløpstidene medfører forlenget ventetider for pasienter med kroniske sykdommer, kontroller og pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp.

7. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 12. januar nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift 1. januar 2000 nr 1233 om ventelisteregistrering

8. Dokumentunderlag

  1. Organisasjonskart
    Kirurgisk divisjon pr. 1. mai 2012
    Medisinsk divisjon
    Divisjon for medisinsk service (kart over 2 avdelinger)
    Radiologisk avdeling
    Patologisk avdeling
  2. Kort omtale av seksjonene
  3. Navn på ledere ved de aktuelle enhetene
  4. Stillingsbeskrivelser:
    Stillingsbeskrivelser ved gastrokirurgisk avdeling
    Avdelingssjef ved gastrokirurgisk avdeling
    Seksjonsoverlege
    Overlege
    Avdelingssykepleier post/poliklinikk
    Sykepleier
    Kontorleder Gastrokirurgisk avdeling
    Arbeidsbeskrivelse for forløpskoordinator
    Stillingsbeskrivelser ved medisinsk divisjon:
    Avdelingssykepleier
    Seksjonsoverlege
    Stillingsbeskrivelse for avdeling patologi:
    Avdelingsoverlege
    Seksjonsoverlege
    Seksjonsbioingeniør
    Stillingsbeskrivelse radiologi
    seksjonsoverlege
    seksjonsradiograf
    konsulent
  5. Oversikt over kommunikasjonskanaler internt og mellom samarbeidende sykehus
  6. Rutiner for henvisninger og sjekklister
  7. Notat om ”flaskehalser”/hindringer fra mottak av henvisning til ferdigbehandling
  8. Opplysninger om behandling av henvisninger fra andre sjukehus
  9. Oversikt over avvik siste året innen det aktuelle tema
  10. Henvisningsmal for kirurgi for nyoppdaget colorectal cancer m.m
  11. Oversikt over saker sendt til NPE innenfor tilsynstema
  12. Oversikt over ventelister
  13. Notat- kompetanseutviklingsplan for sykepleietjenesten ved kirurgisk divisjon, kirurgisk- ortopedisk avdeling,

9. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøte, og over hvem som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Svein Skeie

Divisjonsdirektør, Medisinsk avdeling

x

x

x

Bjørn S. Nedrebø

Konst. avdelingssjef, Gastrokirurgisk avdeling

x

x

x

Hartwig Kørner

Overlege/professor Gastrokirurgisk avdeling

x

x

x

Lars Karlsen

Seksjonsoverlege, Gastroenterologisk avdeling

x

x

 

Sølve Braut

Fagsjef/ FFU

x

   

Inger Cathrine Bryne

Divisjonsdirektør, Kirurgisk divisjon

x

x

x

Stina Gustafsson

HMS/kvalitetskoordinator, Medisinsk divisjon

x

 

x

Sissel Eike Pettersen

Kvalitetsrådgiver, Kirurgisk divisjon

x

 

x

Terje Bakkelund

Konstituert avdelingssjef, Avdeling for radiologi

x

 

x

Jorunn Havnen

Seksjonsoverlege, gastroradiologisk avdeling

x

x

x

Jan Halvor Træland

Seksjonsoverlege, Gastrokirurgisk avdeling

 

x

x

Hans Jacob Gilje Jaathun

Overlege, Medisinsk gastroenterologisk avdeling

 

x

 

Sverre Uhlving

Fagdirektør

   

x

Nina F. Lundal

Kreftforløpskoordinator

 

x

x

Fra Fylkesmannen deltok:
Paul Grude, revisor (seniorrådgiver Fylkesmannen i Rogaland)
Beate Tollefsen, revisor (rådgiver Fylkesmannen i Sogn og Fjordane)
Siren Kristoffersen, observatør (rådgiver Fylkesmannen i Hordaland)
Helga Arianson, revisjonsleder (fylkeslege Fylkesmannen i Hordaland