Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som er påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Undersøkelser i barneverntjenesten
  • Evaluering av hjelpetiltak
  • Barns medvirkning i forhold til disse temaene

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn med barneverntjenester i kommunene i 2012 som er utarbeidet av Statens helsetilsyn.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for to avvik:

Avvik 1:

Strand kommune sikrer ikke at det blir gjennomført en tilstrekkelig undersøkelse og at det blir

foretatt en forsvarlig vurdering og konklusjon i alle saker. Barns rett til medvirkning blir ikke ivaretatt.

Avvik 2:

Strand kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn blir evaluert i tilstrekkelig grad og at det foretas en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes. Barns rett til medvirkning blir ikke ivaretatt.

Dato: 01.06.2012

Rapporten er utarbeidet av :

Trine Hove Bjørnsen
revisjonsleder

Britt Gjelsvik
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barneverntjenesten i Strand kommune i perioden 15.02-01.06.2012. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn med barneverntjenester i kommunene i 2012 som er utarbeidet av Statens helsetilsyn.

Tilsynet omfatter tjenester som er regulert i lov om barneverntjenester.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten, gjennom sin internkontroll, ivaretar ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Strand kommune er den største kommunen i Ryfylke med ca 11.500 innbyggere. Antall barn og unge mellom O til 20 år er om lag 3.370. Administrasjonssentrum er Jørpeland.

Kommunen har organisert sin virksomhet i tre store avdelinger: Helse og omsorg, Teknisk og næring og Oppvekst og levekår. Barneverntjenesten er organisert under kommunalavdeling Oppvekst og levekår. Tjenesten arbeider etter en generalistmodell der alle saksbehandlerne arbeider med alle saksområder. Barneverntjenesten i Strand hadde pr. april 2012 14 ansatte i barneverntjenesten, hvor av 11 saksbehandlere i ulike stillingsbrøker. Pr. 31.12.20 l hadde kommunen 27 barn som var under omsorg og 101 barn mottok hjelpetiltak fra barneverntjenesten.

Strand kommune har over tid hatt en utfordrende situasjon i barneverntjenesten. Det har vært store utskiftninger i personalet i barneverntjenesten de siste årene. Tjenesten har fått mange nyansatte uten erfaring fra kommunal barneverntjeneste. Dette har medført stort behov for veiledning/opplæring. Kommunen fikk styrket tjenesten med to stillinger i løpet av 2011. De statlige styrkningsmidlene finansierte l ,5 stilling, mens kommunen selv styrket tjenesten med 0,5 stilling. Kommunen fikk også i 2012 statlige styrkningsmidler med 0,5 stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 15. februar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Mappegransking ble gjennomført 03. mai 2012

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 07. mai 2012.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10. mai 2012.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var:

Undersøkelser i barneverntjenesten

  • Sikrer kommunen at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse? Sikrer kommunen at barns rett til medvirkning i undersøkelsen ivaretas?
  • Sikrer kommunen at det er foretatt en forsvarlig vurdering før undersøkelsen konkluderes?
  • Sikrer kommunen at undersøkelsene gjennomføres innenfor lovpålagte frister?

Evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn

  • Sikrer kommunen at det gjennomføres en tilstrekkelig evaluering? Sikrer kommunen at barnet får medvirke i evalueringsfasen?
  • Sikrer kommunen at det foretas en tilstrekkelig vurdering før en avslutter evalueringen?

5. Funn

Avvik 1

Strand kommune sikrer ikke at det blir gjennomført en tilstrekkelig undersøkelse og at det blir foretatt en forsvarlig vurdering og konklusjon i alle saker. Barns rett til medvirkning i undersøkelsen blir ikke ivaretatt.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Bvl § 4-3
  • Bvl. § 6-3 og FNs barnekonvensjon art. 12
  • Bvl. § 6-1, jf. fvl.
  • Bvl § 2-1, 2 ledd, jf. forskrift om internkontroll

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har interne rutiner/ beskrivelse av praksis for hvordan arbeidet med undersøkelser skal foregå. Disse dokumentene er ikke kjent for alle ansatte og blir i liten grad benyttet i undersøkelsessaker. Eksempler på dette er "sjekkliste for arbeid med undersøkelser", "plan for gjennomføring av undersøkelse" og " forslag til momentliste i en midtveis evaluering".
  • Undersøkelsessakene mangler dokumentasjon på vurderinger som tjenesten har gjort underveis i arbeidet. Det mangler undersøkelsesrapport i over halvparten av de
  • gjennomgåtte sakene. I halvparten av de henlagte undersøkelsene er det ikke dokumentert at undersøkelsen er i tråd med lovkravene. Gjennomgang av saksmapper viser at det er henlagt saker hvor barnet på grunn av forholdene i hjemmet eller av andre grunner har eller kan ha særlige behov. Vurderingene forut for henleggelsen, samt vurdering av sakens alvorlighetsgrad er ikke dokumentert i flere av sakene.
  • Kommunen har ikke retningslinjer for hvordan bruk av hjemmebesøk skal vurderes i ulike tilfeller. Det var kun foretatt hjemmebesøk i 2 av 10 undersøkelser som ble henlagt og i 4 av l O undersøkelser som førte til tiltak.
  • Barneverntjenesten har ikke utarbeidet rutiner for at det skal gjennomføres samtaler med barn i en undersøkelse, hvordan barn skal bli informert og gis anledning til å uttale seg. Dokumentgjennomgangen viser at det ikke systematisk blir snakket med barna. I 19 gjennomgåtte undersøkelsessaker er det dokumentert kontakt md barn i 6 saker.
  • Kommunen har mangler i sitt system for internkontroll:
  • Kommunen har en internkontrollhåndbok som er gjeldende for hele kommunen. Internkontroll tiltakene som denne beskriver, er imidlertid lite kjent og benyttet i barneverntjenesten.
  • Kommunen har et avvikssystem - FootPrints. Dette skal fange opp HMS avvik samt avvik på kvalitet i barneverntjenesten. De ansatte er ikke kjent med at avvik på kvalitet skal meldes og de har ikke kunnskap om hva som kan være avvik.
  • Kommunen har ikke tilstrekkelige tiltak for å forebygge, avdekke og rette opp brudd på lovkravene for barneverntjenesten. I månedsrapporter og årsmelding er det meldt fra om konkrete brudd på lovkrav, jf. halvårsrapporter og kvartalsrapporter. Andre områder i virksomheten som ikke er i samsvar med regelverk eller interne rutiner, fanges ikke systematisk opp av et aktivt avvikssystem.
  • Det er ikke gjennomført samlet vurderinger av sårbare områder knyttet til undersøkelser og evalueringer i tjenesten.
  • Kommunen ivaretar ikke tilstrekkelig behovet for veiledning til barneverntjenestens ansatte. Virksomhetsleder er gitt ansvar for veiledning og oppfølging av alle saksbehandlerne. Stor saksmengde og tidspress fører til at ikke alle saker blir tilstrekkelig drøftet.

Virksomhetsleder har ansvar for opplæring og veiledning av alle ansatte, samt beslutningsmyndighet i alle saker. Denne organiseringen er sårbar.

Avvik 2.

Strand kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn blir evaluert i tilstrekkelig grad og at det foretas en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes. Barns rett til medvirkning i evalueringen blir ikke ivaretatt.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Bvl § 4-3
  • Bvl. § 6-3 og FNs barnekonvensjon art. 12
  • Bvl. 6-l,jf. fvl.
  • Bvl § 2-1 2 ledd, jf. forskrift om internkontroll

Kommentar:

Barnevernloven § 4-5 forutsetter at tiltaksplanen skal være skriftlig og at den gir en oversikt over hvilke konkrete tiltak som skal settes i verk. Det kreves at barneverntjenesten foretar en individuell vurdering av barnets situasjon og foreldrenes omsorgsevne på evalueringstidspunktet, vurdert opp mot barnets situasjon og behov på vedtakstidspunktet. En skal innhente tilstrekkelig opplysninger for å kunne vurdere om hjelpen som er iverksatt er tjenelig, om det er nødvendig med nye tiltak eller om tiltaket kan avsluttes. Dette skal gjøres systematisk og dokumenteres i den enkelte sak.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har tiltaksplan i 18 av 20 saker som tilsynet har gjennomgått. Tiltaksplanene har imidlertid lite konkrete målsettinger og dette vanskeliggjør en tilstrekkelig evaluering.
  • Det er utarbeidet interne rutiner der det framgår at tiltakssaker skal evalueres l. juni og l. desember. Det blir ikke foretatt en konkret og individuell vurdering av hvor ofte en evaluering er nødvendig.
  • Det er utarbeidet standardspørsmål som skal besvares ved en evaluering.
  • Dokumentgjennomgangen viser imidlertid at spørsmålene ikke itilstrekkelig grad blir besvart og målt opp mot målsettingene i tiltaksplanen.
  • Kommunen har ikke sikret at de ansatte i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse på evaluering av hjelpetiltak. Saksmapper og intervjuer viste mangelfull innsikt i lovkravene.
  • Tjenesten var ikke kjent med at det er adgang til å innhente opplysninger fra instanser som kjenner barnet og familien, jf. bvl. § 6-4. Dette fører til at det ikke blir innhentet opplysninger fra instanser som ikke er delaktige i et samarbeid i saken.
  • Det blir ikke gjennomført en systematisk oppsummering/ samlet vurdering av om tiltakene er hensiktsmessige sett i forhold til barnets hjelpebehov.
  • Tjenesten har ingen rutiner for barns rett til medvirkning ved evaluering av hjelpetiltak.
  • Dokumentgjennomgangen viser også svært få spor av at tjenesten har innhentet barnets synspunkter på hvordan hjelpetiltak fungerer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven pålegger kommunen å sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. bvl. § 2-1 2 ledd. Internkontrollforskriften inneholder spesifikke krav til styring og ledelse. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sikre at de ansatte benytter seg av disse, samt at de ansatte har den nødvendige kompetansen til å utføre de oppgaver de er tillagt.

Tilsynets undersøkelser viser at Strand kommune har mangler i sitt system for internkontroll på de undersøkte tjenesteområdene. Kommunen har en håndbok som skal ivareta kommunens ansvar for å ha et overordnet system for internkontroll. Håndboken er egnet til å ivareta kommunens krav til styring og kontroll, den er imidlertid ikke i tilstrekkelig grad implementert i barneverntjenesten.

Barneverntjenesten rapporter imånedsrapporter avvik knyttet til kvalitet, som brudd på tidsfrister i undersøkelser og manglende tiltaksplaner. Tilsynet viser at virksomheten ikke har et system for å fange opp avvik på andre områder. Skriftliggjøring av avvik foreligger i liten grad. Tilsynet viste at kommunens avvikshåndtering ikke er godt nok i varetatt, ettersom de ansatte ikke er kjent med hva som skal meldes som avvik og hvordan det skal meldes.

Gjennomgang av kommunens styrende dokumenter viser at praksis på flere områder ikke samsvarer med det som barnevemtjenesten legger fram av rutiner/prosedyrer som skal benyttes. Tilsynet viser at de ansatte i for stor grad selv kan bestemme hvilke rutiner som skal benyttes med arbeid på reviderte områdene. Dette er ikke fanget opp og korrigert.

Tjenesten har utfordringer når det gjelder kapasitet og kompetanse hos de ansatte. Alt ansvar for både opplæring, veiledning og beslutningsmyndighet er lagt til virksomhetsleder. En slik organisering er sårbar. Det er ikke utarbeidet klare føringer for hvem som overtar ansvaret når virksomhetsleder ikke er tilstede, og hva ansvaret omfatter.

 

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter av 20.11.1989
  • Lov om barneverntjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om internkontroll ibarneverntjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Interkontrollhåndbok
  • Brukerundersøkelse
  • Strand kommunes internkontroll - barneverntjenesten
  • Mal Veiledning månedsrapport
  • Årsmelding 2011
  • Månedsrapport nov. og des. 2011 og febr. og mars 2012
  • Sjekkliste for arbeid med undersøkelser l
  • Skjema - undersøkelse etter lov om barneverntjenester § 4-3
  • Momentliste ved undersøkelse
  • Sjekkliste i arbeid med undersøkelsessaker 2
  • Forslag til momentliste i en midtveis evaluering
  • Skjema- gjennomgang og konklusjon av melding
  • Mal for Plan for gjennomføring av undersøkelser etter lov om barneverntjenester § 4-3
  • Mal for undersøkelsesrapport
  • Mal for halvårsevaluering
  • Mal for saksliste- seksjonsmøter
  • Opplæringsplan 2012
  • Årsmelding Oppvekst og levekår 2012
  • Risikoanalyse barnevern 2009
  • Skjema for risikoanalyse
  • Handlingsplan etter risikoanalyse
  • Mal for brukerundersøkelse 2010- tiltaksplan for virksomhet xx
  • Oversikt over ansatte og tiltredelsestidspunkt i barneverntjenesten
  • Referater fra seksjonsmøter i barneverntjenesten, des. 2011, jan. 2012 og mars 2012.
  • Forbedringsrapport - skjema
  • Forbedringsrapport i konkret sak
  • Registreringsskjema for avvik

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Registrerte avviksmeldinger i perioden 1.11.2011 - 01.05.2012.
  • Referat fra seksjonsmøter, desember 2011, januar og mars 2012.

Verifikasjoner som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 henlagt undersøkelsessaker fra 4. kvartal 2011 og l. kvartal 2012.
  • 10 undersøkelsesaker som har ført til tiltak fra 4. kvartal 2011 og l. kvartal 2012.
  • Saksmapper til 12 barn som mottok hjelpetiltak i 2011 og som ennå var aktive.
  • De 10 siste avsluttede hjelpetiltakssakene i2012.

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

  • Varsel om tilsyn av 15.02.2012.
  • Bestilling av dokumentasjon, e-post av 24.04.2012.
  • Tilbakemelding fra Strand kommune, e-post av 24.04.2012.
  • Program for tilsynet datert 25.04.2012.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marianne Skogerbø

kommunalleder

X

X

X

Laila Dyvik

virksomhetsleder

X

X

X

Jofrid Vik Hjorteland

saksbehandler

X

X

X

Camilla Strand

saksbehandler

X

X

X

Berit Nag

saksbehandler

X

X

X

Magnhild Karlsen Bratteli

saksbehandler

X

X

X

Terje Ersland

kvalitetssjef

X

 

X

Alle ansatte i barnevemtjenesten som hadde anledning, deltok både på åpningsmøtet og sluttmøtet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Britt Gjelsvik rådgiver/sosionom, Gunn Nylend seniorrådgiver/barnevernpedagog og Trine Hove Bjørnsen seniorrådgiver/jurist.