Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

I dette tilsynet har vi undersøkt kommunens helsestasjonstjeneste til barn 0 – 6 år og om Eigersund kommune sikrer at:

  • alle barn i aldersgruppen 0 – 6 år får forsvarlige helseundersøkelser i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostveiledning for å forebygge feilernæring

Tilsynet avdekte tre avvik og Fylkesmannen gir kommunen en merknad:

Avvik 1: Helseopplysninger om mora til nyfødte blir ført i barnets

helsekort/pasientjournal uten at det er relevant og nødvendig for oppfølging av barnet. Personvernet til mødre med nyfødte barn blir dermed ikke tilstrekkelig ivaretatt ved helsestasjonsvirksomheten i Eigersund kommune.

Avvik 2: Eigersund kommune sikrer ikke tilstrekkelig at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Avvik 3: Eigersund kommune sikrer ikke at helsestasjonen tilbyr tjenester til barn/foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.

Merknad 1: Kommunen bør sikre bedre at helsestasjonlegene er involvert i forbedringsarbeidet ved helsestasjonene.

Dato:   16. mai 2013

Bjørg Botne
revisjonsleiar

Sissel Kjøde
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsestasjonsvirksomheten i Eigersund kommune i perioden 8. februar - 16. mai 2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenester § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eigersund kommune har knapt 14500 innbyggere. I 2012 var det 197 nyfødte i kommunen.

Omorganisering innebærer at helsestasjonsvirksomheten fra 1. januar 2013 er organisert under den nyetablerte kommunalavdelingen Helse og omsorg. Den nyansatte kommunalsjefen tiltrådte 1. mars 2013.

Helsestasjonsvirksomheten er organisert i 7 distrikter: Sentrum, Rundevoll, Havsøe, Lagård, Eigerøy, Hellvik og Helleland. Helsestasjonene har felles elektronisk pasientjournalsystem HsPro. I tillegg har hvert barn en papirjournal hvor blant annet henvisninger, brev og epikriser blir oppbevart.

Kommunen har driftsavtale med det private Eigersund fysikalske institutt, som innbærer at fysioterapeuten arbeider på Sentrum helsestasjonen 1,5 time i uken. Fysioterapeuten vurderer den motoriske utviklingen hos barn som er 4 uker gamle. Den kommunale fysioterapitjenesten deltar i gruppeundervisning i barselgrupper når barna er 4 måneder gamle.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. februar 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16. april 2013.

Intervjuer - 8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17. april 2013.

 

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har vi undersøkt kommunens helsestasjonstjeneste til barn 0 – 6 år og om Eigersund kommune sikrer at:

  • alle barn i aldersgruppen 0 – 6 år får forsvarlige helseundersøkelser i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Avvik 1:

Helseopplysninger om mora til nyfødte blir ført i barnets helsekort/pasientjournal uten at det er relevant og nødvendig for oppfølging av barnet. Personvernet til mødre med nyfødte barn blir dermed ikke tilstrekkelig ivaretatt ved helsestasjonsvirksomheten i Eigersund kommune.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsepersonell m.v. §§ 16, 39 og 40

Forskrift om pasientjournal § 8

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

  • I journalsystemet HsPro er det lagt opp til at helsesøster, ved kontroll av seks uker gamle barn, skal dokumentere i barnets helsekort/journal om ”Mors fysiske og psykiske helse”. Gjennomgang av journaler viste en rekke eksempler på at opplysninger om mors helse var notert i barnets helsekort/journal, uten at det var relevant eller nødvendig for oppfølging av barnet.
  • Kommunen har ikke fastsatt hvem som har ansvaret for å kvalitetssikre medisinskfaglige tiltak ved helsestasjonen, som for eksempel dagens praksis med å innhente opplysninger om mødres helse ved hjelp av EPDS-skjema (Edinburgh Postnatal Depression Scale).

Avvik 2:

Eigersund kommune sikrer ikke tilstrekkelig at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-3 og 4-1

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Helsestasjonsvirksomheten har ikke etablert rutiner for samarbeid med fastleger til barn som trenger legetjenester for behandling for sykdom eller funksjonssvikt.
  • Helsestasjonen orienterer ikke rutinemessig fastlegen når barn blir henvist direkte til spesialisthelsetjenesten.
  • Helsestasjonspersonell har ulik oppfatning av hvordan fordeling av oppgaver og ansvar skal være mellom helsestasjonsleger og fastleger.
  • Gjennomgang av helsekort/pasientjournaler viste eksempler på at helsestasjonslegen hadde foretatt medisinsk utredning og behandling av barn.
  • Det går ikke fram av stillingsbeskrivelsen for helsestasjonsleger eller annen dokumentasjon fra kommunen, hvem som er ansvarlig for å kvalitetssikre medisinske tiltak ved helsestasjonen.

Avvik 3:

Eigersund kommune sikrer ikke at helsestasjonen tilbyr tjenester til barn/foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-1, 3-2 nr.1b

Lov om pasient- og brukerrettigheter §§ 3-1 og 3-5

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 3-5

Avviket bygger på følgende:

  • Det går ikke fram av barnets helsekort/pasientjournal om det er nødvendig å bruke tolk under konsultasjoner.
  • Kommunen har ikke er fastsatt rutiner for bruk av tolketjenester ved sine helsestasjoner.
  • I praksis benytter sjelden helsestasjonspersonellet tolk, selv om de mener det kan være nødvendig.
  • Helsesøsters, legens og fysioterapeutens vurdering av om opplysninger blir forstått av fremmedspråklige brukere, blir ikke dokumentert i helsekort/pasientjournal.
  • Avvikssystemet i kommunen har ikke fanget opp mangelfull bruk av tolk ved helsestasjoner.
  • I Eigersund kommune er det mange fremmedspråklige familier med barn som har rett på helsestasjonstjenester. Manglende bruk av tolk kan medføre stor risiko for at barn ikke får forsvarlige helsekontroller ved helsestasjonen.

Merknad 1:

Kommunen bør sikre bedre at helsestasjonlegene er involvert i forbedringsarbeidet ved helsestasjonene.

Merknaden bygger på følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester§ 3-3, 1. ledd og § 4-1, jf. Lov om helsepersonell m.v. § 4.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Merknaden er bygget på følgende observasjoner:

  • Det er ulike oppfatninger blant kommunens personell om hvem som har ansvar for internkontroll/styring av legetjenesten ved helsestasjonene. Det er for eksempel uklart hvem som har ansvar for informere helsestasjonsleger om nasjonale faglige retningslinjer for helsestasjonstjenesten, eksempelvis Helsedirektoratets faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)  og faglige retningslinjer for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge(IS-1734)
  • Helsestasjonslegene er ikke involvert i strukturert samarbeid med fysioterapitjenesten ved helsestasjonen eller fastleger.
  • Det er ikke etablert noe forum for faglig felleskap for kommunens fire helsestasjonsleger.
  • Avvikssystemet ved helsestasjonen er ikke innarbeidet i helsestasjonslegenes praksis.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det har skjedd store endringer i styringen av den kommunale helsetjenesten i Eigersund etter omorganiseringen 1. januar 2013. Det satses nå på lederutvikling både gjennom en lederskole og lederavtaler.

Rådmannen informerer om at målstyring kommer til å gjennomsyre organisasjonen tydeligere enn før. Nytt av året er for eksempel at helsestasjonsvirksomheten skal avlegge Årsrapport (2012). Kommunen startet i januar 2013 også opp et overordnet arbeid med en Risiko- og sårbarhetsanalyse for Eigersund kommune som skal være sluttført før sommeren. Resultatet av dette arbeidet skal danne grunnlag for ROS-analyse for kommunens helsestasjonsvirksomhet.

Dette tilsynet viser behov for at kommunen tydeliggjør hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt når det gjelder legetjenesten ved helsestasjonsvirksomheten, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4. Det går ikke fram av organisasjonskartet av 5. februar 2013 hvor kommunens legetjenester er organisert, og verken stillingsbeskrivelser eller intervju avklarte kommunens system for planlegging, overvåking og gjennomgang av legetjenesten ved helsestasjoner.     

Rutine for avviksbehandling ved helsestasjonen er datert 4. juni 2001. Sentrale medarbeider kjenner ikke rutinen, og i praksis blir den ikke fulgt. Kommunen bør revurdere hvordan avvik skal håndteres ved helsestasjonene og eventuelt rapporteres til kommuneledelsen. Hensikten er å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser i tjenesten, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g).

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart/-beskrivelse av helsestasjonsvirksomheten
  • Oversikt som viser personell ved helsestasjonsvirksomheten til barn 0-6 år
  • Oversikt over personell og oppgavefordeling
  • Informasjon om rapporteringsordninger/-rutiner mellom helsestasjon og kommuneledelsen
  • Plan for helsestasjonsvirksomheten 2009
  • Samfunnsdelen av kommuneplanen som er hjemlet i plan og bygningsloven
  • Opplærings- og kompetanseplaner og -tiltak for helsestasjonspersonell
  • Informasjon om hvordan kommunen har organisert arbeidet med koordinerende enhet, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Prosedyrer/rutiner som blir brukt for å koordinere utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenester til barn
  • Informasjon om kommunen pågående arbeid med risikovurderinger for helsestasjonsvirksomheten 
  • Rutiner for samarbeid mellom helsestasjon og andre kommunale tjenester, tannhelsetjenesten og med spesialisthelsetjenesten
  • Informasjonsmateriell om helsestasjonstilbudet til barn 0-6 år
  • Avviksmeldinger fra 2012 og 2013

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 53 pasientjournaler/helsekort hvorav:
    - 8 journaler for barn født mellom 10. juni og 29. august 2012 
    - 4 journaler for premature barn født i 2011 og 2012
    - 25 journaler for barn (5-åringer) født mellom 9. januar og 8. april 2007
    - 6 journaler for barn med behov for flere tjenester
    - 10 journaler for barn fra familier med journaler for barn fra familier med minoritetsbakgrunn

Pasientjournalene som ble undersøkt var fra flere helsestasjoner i kommunen.

  • Individuell avtale om privat praksis i fysioterapi mellom Eigersund kommune og Ann Karin Kristensen, datert 27. februar 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn fra Fylkesmannen datert 8. februar 2013
  • Dokumentasjon fra Eigersund kommune datert 7. mars 2013 
  • Program for tilsynsbesøket fra Fylkesmannen datert 2. april 2013
  • Foreløpig tilsynsrapport fra Fylkesmannen, 2. mai 2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Aud Vedelden

Helsesøster

X

X

X

Liv Jorunn Norvoll

Helsesøster

X

X

X

Ole Ravneberg

Helsestasjonslege

-

X

-

Ole Gunnar Jensenius

Helsestasjonslege

-

X

-

Anne Karin Kristensen

Fysioterapeut

X

X

-

Bjarne Rosenblad

Kommuneoverlege

-

X

-

Sissel Grastveit

Ledende helsesøster

X

X

X

Nina Bolme Steinsholt

Kommunalsjef helse og omsorg

X

X

-

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Kjøde, rådgiver/jurist
Guro Hafnor Røstvig, ass. fylkeslege
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier