Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen opprettet 16. april 2012 tilsynssak etter å ha mottatt melding fra en gruppe sykepleiere ved Akuttmottaket ved Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF (SUS) om jevnlig uforsvarlige driftssituasjoner ved avdelingen. Som vanlig i tilsynssaker, innhentet vi skriftlige opplysninger i saken. Siste redegjørelse fra SUS er datert 13. november 2012.

Den kjennskapen som Fylkesmannen samlet sett hadde om Akuttmottaket like før jul 2012, gjorde at vi gjennomførte et stikkprøvetilsyn første uke i februar 2013.

Fylkesmannen i Rogaland har vurdert om SUS har lagt til rette for at helsepersonell ved Akuttmottaket kan yte forsvarlige helsetjenester. Når det gjelder virksomhetens ansvar, har vi særlig vurdert om styringssystemet ved SUS fanger opp driftsforhold ved avdelingen som er potensielt så risikofylte at de kan føre til uforsvarlig pasientbehandling.

Opplysninger fra følgende kilder er lagt til grunn for vår vurdering:

  • driftsdata fra SUS sin Akuttdatabase
  • beskrivelse av pasientbehandling i Akuttmottaket fra sykepleiere og leger som arbeider der
  • pasientjournaler
  • avvikshåndtering

Konklusjon:

Fylkesmannen i Rogaland vurderer at Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF har tilstrekkelige data til å kunne overvåke og kontrollere pasientbehandlingen ved Akuttmottaket. Vi har i vurderingen vår over vist at det er mangler ved flere elementer i styringssystemet, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 d, f, g og h. Samlet utgjør dette så stor risiko for svikt at vi mener pasientsikkerheten ikke er godt nok ivaretatt, jf. Lov om spesialisthelsetjeneste m.m. § 2-2

Fylkesmannen ber SUS om snarlig tilbakemelding, senest innen 10. mars 2013, om tidsplan og hvordan foretaksledelsen vil følge opp denne tilsynsrapporten.

Anne Barkve Andersen
seniorrådgiver/sykepleier

Marit Anda
ass. fylkeslege

 

 

Bjørg Botne
seniorrådgiver/sykepleier

 

 

1. Innledning

Fylkesmannen opprettet 16. april 2012 tilsynssak etter å ha mottatt melding fra en gruppe sykepleiere i Akuttmottaket ved Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF (SUS) om jevnlig uforsvarlige driftssituasjoner ved avdelingen. Det var foretakstillitsvalgt (FTV) for Norsk sykepleierforbund (NSF) som sendte meldingen på vegne av medlemmer i NSF. Sykepleierne hadde også meldt fra om lignende forhold 28. april 2011 til tilsynsmyndigheten (som inntil 1. januar 2012 var Helsetilsynet i Rogaland). Begge meldingene var også blitt sendt til sykehusledelsen.

Etter å ha innhentet skriftlige opplysninger fra ledelsen ved SUS, og mottatt kommentarer fra sykepleierne som hadde sendt meldingene, gjennomførte Fylkesmannen et planlagt tilsynsbesøk første uke i februar 2013.

2. Dokumentunderlag

  • E-post av 13. april 2012 fra FTV NSF til Fylkesmannen
  • Brev av 16. april 2012 fra Fylkesmannen til SUS (forespørsel om opplysninger)
  • Svarbrev av 2. mai 2012 fra SUS til Fylkesmannen
  • Brev av 21. mai 2012 fra Fylkesmannen til FTV NSF (forespørsel om kommentarer)
  • E-post av 14. juni 2012 fra FTV NSF til Fylkesmannen (kommentarer)
  • Svarbrev av 2. juli 2012 fra SUS til Fylkesmannen
  • Brev av 20. september 2012 fra Fylkesmannen til SUS (forespørsel om opplysninger)
  • Svarbrev av 13. november 2012 fra SUS til Fylkesmannen
  • Brev av 19. desember 2012 fra Fylkesmannen til SUS (melding om tilsynsbesøk)

Vi viser også til to andre tilsynssaker ved SUS, hvor Fylkesmannens konklusjon høsten 2012 var at SUS hadde brutt sin plikt til å gi forsvarlig helsehjelp i Akuttmottaket til de to pasientene som disse tilsynssakene omfattet (vår ref.:2012/4022 og 2012/5833). Begge sakene ble behandlet av Fylkesmannen etter klage fra pasientens pårørende.

3. Bakgrunn for tilsynet

Første varsel til Helsetilsynet i Rogaland

Seks sykepleier ved Akuttmottaket sendte 28. april 2011 en bekymringsmelding til Helsetilsynet i Rogaland (nå Fylkesmannen). De mente at driftssituasjonen innebar en fare for pasienters liv og helse, og opplyste at dette var meldt fra om flere ganger i avvikssystemet Synergi og i lederlinjen ved SUS.

Helsetilsynet i Rogaland opprettet med bakgrunn i denne meldingen tilsynssak og mottok redegjørelser fra SUS i flere omganger (vår ref. 2011/4680).

Ledelsen ved SUS gjennomførte høsten 2011 en risikovurdering ved Akuttmottaket. Analysen viste at risikoen for svikt var for høy. To risikoelement som særlig ble fremhevet var:

  • Ikke tilstrekkelig grunnbemanning for sykepleiere hele døgnet
  • Sengepostene har ikke kapasitet til å ta imot flytteklare pasienter

Situasjonen i Akuttmottaket ble blant annet beskrevet slik i risikoanalysen ved SUS:

- Pasienttilstrømningen øker år for år, siste år med ca 4 %.

- I løpet av de siste to årene har pasientenes oppholdstid i Akuttmottaket også økt, og hovedårsaken til dette er manglende kapasitet på sengepost.

- På grunn av lang liggetid i Akuttmottaket har nye oppgaver som tidligere ble utført på sengepost, blitt tillagt sykepleiere i Akuttmottak uten tilførsel av ressurser. Dette er oppgaver knyttet til omsorg og behandling, så som stell, mat og medisiner.

- Aktiv behandling starter tidligere i forløpet, noe som fører til økt antall behandlingstiltak i Akuttmottak.

- I helgene er utfordringen ressurskrevende pasienter (alvorlighet) og kveld/natt i ukedagene er utfordringen stort pasientvolum (volum).

- Samtidighetskonflikt fører i noen tilfeller til at pasienter ikke blir tilstrekkelig overvåket/observert og at behandling startes noe senere enn ønskelig.

- Samtidighetskonflikt kan føre til at dokumentasjon ikke blir utført tilfredsstillende.

Helsetilsynet i Rogaland vurderte at foretaksledelsen fulgte opp saken på en systematisk og grundig måte og avsluttet tilsynssaken (vår ref. 2011/4680) med følgende konklusjon 20. desember 2011:

Helsetilsynet i Rogaland forutsetter at Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF sørger for å gjennomføre risikoreduserende tiltak i akuttmottaket slik at pasientsikkerheten ved avdelingen blir ivaretatt kontinuerlig. Videre oppfordrer vi foretaksledelsen til å orientere Helsetilsynet i Rogaland om hvilke tiltak som er gjennomf��rt og hvilke erfaringer sykehuset har gjort med disse.

Andre varsel til Fylkesmannen

I e-post av 13. april 2012 skriver foretakstillitsvalgt for NSF til Fylkesmannen:

Våren 2011 sendte sykepleiere i akuttmottaket bekymringsmelding til Helsetilsynet vedrørende økt liggetid for pasienter i mottak samt dårligere pasientsikkerhet for kritisk syke.

NSF vil på vegne av de medlemmene som sendte bekymringsmeldingen, opplyse om at sykepleierne erfarer at tiltak beskrevet i sykehusets tilbakemelding til Helsetilsynet ikke har gitt effekt eller er satt i verk. Situasjonen er derfor ut fra vår vurdering uendret, og vi er fortsatt svært bekymret.

Helsepersonellovens §§ 4, 16 og 17 står sentralt i sykepleiernes yrkesutøvelse, og våre medlemmer opplever fortsatt at det jevnlig oppstår uforsvarlige driftssituasjoner i mottak. De er slitne og i ferd med å miste tilliten til både ledelse og Helsetilsyn.

Med bakgrunn i denne meldingen opprettet Fylkesmannen ny tilsynssak (vår ref. 2012/4148) og innhentet opplysninger fra SUS i flere omganger. SUS redegjorde for hvilke tiltak som var iverksatt, samt effekter av tiltakene og planer for videre oppfølging

I e-post av 14. juni 2012 skriver FTV NSF på ny til Fylkesmannen:

Liggetiden er redusert for enkelte pasientgrupper, mens samtidighetskonflikter, manglende kompetanse, press på å ta ekstraarbeid og utilfredsstillende overvåking av pasienter har ikke endret seg.

I brev av 13. november 2012 besvarte SUS en rekke spørsmål fra Fylkesmannen. SUS gjorde rede for hvilke risikoreduserende tiltak som var iverksatt ved Akuttmottaket, hvordan erfaringene var med disse og konkluderte med at pasientsikkerheten ved Akuttmottaket var tilfredsstillende ivaretatt.

Kjennskapen Fylkesmannen hadde om Akuttmottaket, samlet sett like før jul 2012, gjorde at vi som tilsynsmyndighet vurderte å ha behov for ytterligere opplysninger om virksomheten ved avdelingen. Vi trengte oppdaterte opplysninger for å kunne vurdere om sykehusledelsen sørger godt nok for pasientsikkerheten ved Akuttmottaket.

4. Tilsynsmetodikk

Fylkesmannen varslet SUS i brev av 19. desember 2012 om tilsynsbesøk tidlig på nyåret. Besøket ble gjennomført ved Akuttmottaket første uke i februar 2013 (til sammen 15 timer). Vi innhentet opplysninger fra tidsrommet 1. desember 2012 - 31. januar 2013 fra fire kilder:

  • Akuttdatabasen ved SUS (driftsdata)
  • Pasientjournaler (DIPS)
  • Avviksmeldinger registrert i Synergi
  • Intervju med i alt 10 ansatte:
    - To nytilsatte sykepleiere ved Akuttmottaket
    - To sykepleiere med lang erfaring fra Akuttmottaket
    - To erfarne vaktledere/sykepleiere ved Akuttmottaket
    - Fire leger ved Medisinsk divisjon (turnuskandidat og tre assistentleger)

Tilsynsbesøket ble avsluttet med et kort oppsummeringsmøte sammen med ledere fra divisjon Medisinsk service (fungerende divisjonsdirektør, fagsjef ved MOBA, avdelingssykepleier og avdelingssjef ved Akuttmottaket), Medisinsk divisjon (divisjonsdirektør, avdelingssjef, avdelingsoverlege), Kirurgisk divisjon (divisjonsdirektør) og fagsjef ved Seksjon for kvalitet og pasientsikkerhet.

5. Funn ved tilsynsbesøk februar 2013

Målsettingen for tilsynsbesøket, som ble gjennomført 1., 4., 6. og 7. februar 2013, var å få oppdaterte opplysninger om driftssituasjonen ved Akuttmottaket og innhente sykepleieres og legers vurdering av pasientsikkerheten ved avdelingen.

Driftsdata

Akuttdatabasen gir oversikt over mange driftsdata ved Akuttmottaket. Under tilsynsbesøket gjennomgikk Fylkesmannen opplysninger om 56 pasienter over 80 år som ble innlagt i løpet av de to siste månedene (1. desember 2012 – 31. januar 2013). Vi så på:

  • Innleggelsesdiagnoser
  • Hastegrad vurdert etter innleggelse/ankomst (Triagering: 1, 2, 3,4 eller 5)
  • Ventetid på lege (antall timer hver pasient måtte vente på første legeundersøkelse)
  • Liggetid (antall timer pasienten i alt var innlagt ved i Akuttmottaket)

Vi fikk også utskrift av de siste Årsrapporter og Månedsrapporter fra Akuttmottaket til foretaksledelsen som viser gjennomsnitt liggetid i Akuttmottaket per hastegrad.

Tabell 1 viser gjennomsnitt liggetid i Akuttmottaket per hastegrad:

Gjennomsnitt tntall timer liggetid 2012-2013

Hastegrad

Gjennomsnitt antall timer liggetid per pasient i hele 2012

Gjennomsnitt antall timer liggetid per pasient i 2012

Gjennomsnitt antall timer liggetid i januar 2013

Gjennomsnitt antall liggetimer per pasient desember 2012

Gjennomsnitt antall timer liggetid per pasient januar 2013

1

2,06

4,02

3,22

4,05

4,39

2

2,63

2,93

3

4,32

4,64

4

4,50

4,80

5

3,38

4,63

Siste uke i januar 2013 var det i alt 650 pasienter innlagt ved Akuttmottaket.

Tabell 2 viser at median ventetid på legeundersøkelse for de 650 pasientene varierte fra 1,5 til 204 minutter:

Ventetid på legeundersøkelse i minutter
Hastegrad Variasjon median ventetid på legeundersøkelse i minutter siste uke januar 2013

1

1,5 - 76

2

6 - 64

3

68,5 - 168,5

4

55 - 204

Tabell 3 viser variasjonen i liggetid for de 56 pasientene i Akuttmottaket som Fylkesmannen registrerte under tilsynsbesøket:

Antall timer liggetid for 56 pasienter
Hastegrad Antall timer liggetid for 56 pasienter

2

2,5 - 7

3

2,5 - 15

4

4,5 - 15

Tabell 4 viser hvor lang ventetid på lege som 31 av de 56 pasientene hadde i Akuttmottaket:

Antall timer ventetid på legeundersøkelse liggetid for 31 av 56 pasienter
Hastegrad Antall timer ventetid på legeundersøkelse liggetid for 31 av 56 pasienter

2

1 – 1,5

3

0,5 – 6,5

4

0,5 – 13,5

Pasientbehandling

Sykepleierne og legene som ble intervjuet ble bedt om å beskrive pasientforløp ved Akuttmottaket - hvordan pasienter blir mottatt, undersøkt og diagnostisert, og hvordan de blir fulgt opp med observasjoner og medisinsk behandling. De ble også bedt om å gi sin vurdering av eventuelle forhold som innebærer fare for svikt i pasientbehandlingen ved Akuttmottaket.

Beskrivelsene fra de ti intervjupersonene var sammenfallende, og hver av dem hadde konkrete eksempler på forhold som de vurderte hadde vært risikofylte eller uforsvarlige for pasientbehandlingen over lang tid.

Mottak og prioritering:

  • SUS har fastsatt at pasienter i Akuttmottaket skal vurderes av sykepleier innen 10 minutt etter ankomst. Sykepleieren skal kategorisere pasientens behov for medisinsk hjelp etter hastegrad på en skala fra 1 – 5 (Triage). Kategori 1 haster mest, og betyr at pasienten trenger øyeblikkelig hjelp. I perioder med stor pågang av pasienter kan noen av dem måtte vente betydelig lengre. For eksempel blir det vist til en dag, i siste uke i januar 2013, hvor det til enhver tid var 10-15 pasienter som måtte vente på å bli vurdert. Noen av dem måtte vente flere timer før de ble undersøkt av sykepleier og fikk fastsatt hastegrad.
  • Pasienter med hastegrad 3 -5 venter ofte lenge på å bli undersøkt av lege. De ligger da stort sett i seng side om side i Triage-rommet. Sykepleierne mener det er uverdig når pasienter må ligge delvis avkledd, tett opp til medpasienter og deres pårørende, mens de blir undersøkt med for eksempel EKG eller trenger hjelp til toalett. Det kan også være umulig for sykepleierne å ivareta taushetsplikten når pasienter og pårørende oppholder seg så tett.
  • Ofte er det så mange pasienter i Triage-rommet at sykepleierne vanskelig kan holde nødvendig oversikt. Det er ikke uvanlig at pasientene trenger så mye hjelp at sykepleierne i Triage-enheten ikke får tatt seg av andre pasienter og gjort nødvendige observasjoner og målinger som forsvarlig hjelp forutsetter. Det hender også at pasienter ikke får god nok hjelp til smertelindring. Nylig måtte en sykepleier la være å gi en pasient med store smerter morfin fordi sykepleierne ikke hadde kapasitet til å overvåke pasientens lave blodtrykk.
  • Det hender at det er så mange pasienter som venter på legeundersøkelse i Akuttmottaket at ikke alle får tildelt seng. Noen må vente utenfor i resepsjonen. De er da utenfor synsvidde for sykepleierne som skal overvåke pasientens tilstand, og evt. revurdere hastegrad for videre oppfølging. Pasienter har besvimt mens de ventet i resepsjonen og er blitt fanget opp av sekretær der.
  • Det er eksempler på at hastegraden har blitt degradert på grunn av for liten kapasitet til å kunne prioritere dem i køen for undersøkelse og behandling.

Observasjon, undersøkelse og medisinsk oppfølging:

  • Pasienter med hastegrad 3 og 4 må ofte vente lenge på legeundersøkelse, deriblant mange medtatte og delvis medisinsk ustabile pasienter. Det er ikke uvanlig at disse venter lenge uten særlig tilsyn av sykepleier. Intervjupersonene understreker at det er blant disse pasientene de frykter at livsviktige observasjoner og behandling ikke blir fulgt opp i tide. Intervjupersonene vurderer det som lykketreff noen ganger at pasienter er fanget opp i tide.
  • Patologiske blodprøvesvar blir ikke systematisk/alltid fanget opp av behandlingsansvarlig personell mens pasienten er i Akuttmottaket.
  • Observasjoner og pleietiltak som blir gjennomført er stort sett begrenset til det som kommer fram av observasjonskurven og skjemaet med sykepleieopplysninger. Der vises resultat av målinger som puls, blodtrykk og temperatur samt legemidler pasienten har fått. Sykepleierne dokumenterer så å si ikke andre opplysninger, selv ikke hos svært syke pasienter som oppholder seg lenge i Akuttmottaket.
  • Legemiddelbehandling blir ikke alltid forordnet skriftlig av leger i Akuttmottaket. Sykepleiere har dermed ikke god nok trygghet for at medisiner de gir til pasienten faktisk er ordinert av lege.
  • Legemidler som sykepleiere gir til pasienter blir i praksis ikke dobbeltkontrollert slike sykehusets rutiner krever. Dette blir ikke registrert som avvik i Synergi.
  • Pasienter som blir liggende lenge i Akuttmottaket, og med behov for intensivbehandling, legger beslag på store deler av sykepleieressursene. Dette fører til mangelfull observasjon og oppfølging av andre pasienter.

Med utgangspunkt i opplysninger fra Akuttdatabasen, gjorde Fylkesmannen stikkprøver i pasientjournalsystemet DIPS. Vi gjennomgikk alt som var dokumentert, av sykepleiere og leger, fra pasientforløpet i Akuttmottaket til 14 pasienter over 80 år med hastegrad 2, 3 eller 4. Vi valgte ut pasienter som var ankommet til ulike tider av døgnet på hverdager, helg og høytidsdager siste to måneder. Fordi vi forutsatte at pasienter med hastegrad 1 var tatt hånd om umiddelbart, prioriterte vi ikke å gjennomgå slike journaler.

Eksempler på funn i pasientjournaler:

- Ikke dokumentert observasjon med tanke på hjernerystelse av pasient med hastegrad 3 innlagt med skade i hodet

- Pasient med hastegrad 3 ventet fem timer på legeundersøkelse. Legen ordinerte overvåking av hjerterytme med telemetri. Telemetri ble ikke ble koblet til pasienten før etter mer enn to timer etter legeundersøkelsen.

- Pasient med hastegrad 2 og innleggelsesdiagnose cerebral hendelse og arytmi hadde svært høyt blodtrykk (228/112). Han fikk ikke legeundersøkelse og det ble ikke tatt stilling til behandling før etter en time

- Pasient med tungpust og spørsmål om lungeemboli fra innleggende lege ble vurdert til hastegrad 3. Han fikk ikke smertelindring før etter mer enn 13 timer

- Pasient med hastegrad 3 var innlagt med ustabil hjertekrampe, og EKG fra innleggende lege som viste tegn på hjerteinfarkt. Pasienten ventet fire timer på legeundersøkelse i Akuttmottaket med lavt blodtrykk og tungpust. Blodprøver som viste utslag på hjerteinfarkt ble ikke fanget opp før legeundersøkelsen. Pasienten fikk ikke legemiddelbehandling med Plavix og ASA før fem og en halv time etter innleggelse.

- Pasient som brukte blodfortynnende legemiddel (Marevan) var innlagt med akutte magesmerter. Han ventet en time før han fikk smertebehandling med morfin. Han ble undersøkt av lege en og en halv time etter ankomst. Blodtrykk og andre sykepleieobservasjoner er første gang registrert to timer etter ankomst.

Avviksmeldinger

Ved Akuttmottaket var det registrert 21 avviksmeldinger i Synergi i desember 2012 og januar 2013. Flere av meldingene var kommet fra andre avdelinger ved SUS og gjaldt pasienter som var overflyttet fra Akuttmottaket.

I Synergi blir avviksmeldinger registrert under forskjellige kategorier. Av de 21 meldingene var 8 ”Pasientrelatert”, 3 ”Driftsrelatert”, 3 ”HMS/Ansattskade” og 3 ”Forbedringsområde”.

Det faktiske innholdet i meldingene viser at flere enn åtte gjaldt pasientrelaterte hendelser. Selv alvorlige meldinger om pasientbehandling var registrert, og ble håndtert, som HMS/Ansattskade. For eksempel at pasienter ble liggende i mange timer uten at prøvesvar ble kontrollert, at sykepleierne ikke fikk ivaretatt alle pasientene og at kritisk syke ble liggende lenge uten tilsyn. Slike avviksmeldinger var håndtert og avsluttet fra ledelsens side i Synergi med å henvise til generelle organisatoriske tiltak som var på gang. Det går ikke fram av dokumentasjonen at ledelsen systematisk tar tak i reelle og alvorlige opplysninger om pasientbehandlingen i meldingene.

Både intervjuene Fylkesmannen gjorde og gjennomgangen av pasientjournaler, viser at antall avvik de siste to månedene er betydelig flere enn hva som er registrert i Synergi. Ingen av avvikene som ble avdekket ved vår gjennomgang av pasientjournaler var registrert. I følge intervjupersonene kommer det lite ut av å sende avviksmeldinger, og tiden er for knapp til å skrive avvik i Synergi. Flere opplyser at de heller ikke har fått opplæring i bruk av systemet. Kulturen ved Akuttmottaket blir omtalt som lite oppmuntrende med tanke på å melde fra om avvik.

6. Rettslig grunnlag

Fylkesmannens hjemmel for behandling av saken er Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Fakta i saken blir vurdert opp mot følgende bestemmelser i helselovgivningen.

Helseforetakets plikt til å ha forsvarlige helsetjenester fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, som sier:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, men kommer også til uttrykk i helsepersonelloven § 16 som sier:

"Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter."

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 sier:

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

7. Fylkesmannens vurdering

Fylkesmannen i Rogaland har vurdert om SUS har lagt til rette for at helsepersonell ved Akuttmottaket kan yte forsvarlige helsetjenester. Når det gjelder virksomhetens ansvar, har vi særlig vurdert om styringssystemet ved SUS fanger opp driftsforhold ved avdelingen som er så risikofylte at de kan føre til uforsvarlig pasientbehandling.

Internkontrollplikten innebærer at virksomhetens ledelse systematisk må vurdere hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen, og hvordan virksomheten skal sørge for pasientsikkerheten på disse områder blir ivaretatt. Ledelsen må også sikre bruk av arbeidstakernes kunnskaper og erfaring, og systematisk overvåke og kontrollere virksomheten. Sykehuset skal organisere sine tjenester slik at sykepleiere og leger blir i stand til å overholde sin individuelle plikt til å yte faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Stadige samtidighetskonflikter ved Akuttmottaket medfører at de ikke kan etterleve fastsatte rutiner, og dette øker risikoen for svikt i pasientbehandlingen.

Driftsdata

SUS har gode styringsdata i sin Akuttdatabase. Opplysningene Fylkesmannen fikk om antall pasienter, hastegrad, ventetid på legeundersøkelse og total liggetid i Akuttmottaket gir godt innblikk i aktiviteten ved avdelingen over tid. Årsrapport 2012 fra Akuttmottaket viser økning i antall pasienter fra 2011, og månedsrapporten fra januar 2013 viser det hittil største antall (2726) pasienter i løpet av en måned.

Pasientbehandling

Kvaliteten på helsehjelpen som pasienter får ved Akuttmottaket, skal kunne vurderes ut fra opplysninger i den enkelte pasientjournal. I tillegg til informasjon om eventuelle diagnostiske overveielser og tiltak i forkant av innkomst skal det, i hvert fall for de pasientene som ikke krever hyperakutt intervensjon, lages en kort innkomstrapport. Her skal hovedinntrykket av pasientens tilstand samt pasientens funksjonsnivå og omsorgsbehov dokumenteres.

For noen av pasientene med uavklarte tilstander, kan det være nødvendig å iverksette strakstiltak mens de venter på undersøkelse og diagnostisering, for eksempel ved akutt funksjonssvikt hos eldre. Lang ventetid kan medføre risiko for alvorlig forverring av tilstanden, forvirring og inntørking. SUS har plikt å sikre at nødvendige strakstiltak iverksettes og dokumenteres for pasienter som venter på undersøkelse og diagnostisering. Både endring i tilstand og iverksatte strakstiltak skal føres i pasientjournalen.

Pasientjournalene som ble gjennomgått under tilsynsbesøket viste at sykepleierne i Akuttmottaket dokumenterer resultat av konkrete målinger og hvilke legemidler som er gitt, men få andre opplysninger om pasientens situasjon. Sykepleierne som ble intervjuet beskrev en så travel arbeidssituasjon, at det ofte ikke var mulig for dem å observere og ivareta pasientens omsorgsbehov og langt mindre dokumentere dette i pasientjournalen. Det medfører at pasientjournalene fra opphold i Akuttmottaket ofte ikke dokumenterer pasientens reelle behov for helsehjelp, hvilken hjelp pasienten faktisk får og eventuell effekt av hjelpen. Ofte lang ventetid før første legeundersøkelse, og det faktum at mange pasienter totalt ligger flere timer i Akuttmottaket, sannsynliggjør at enkeltpasienter har hatt behov for mer hjelp enn det som kommer fram av pasientjournalen.

Stikkprøver i 14 journaler avdekker forhold der enkeltpasienter ikke har fått forsvarlig helsehjelp. Ut fra innleggelsesdiagnoser og notat fra senere faser i pasientforløpet, samt entydige beskrivelser i intervju med leger og sykepleiere, vurderer Fylkesmannen sannsynligheten som stor for at flere pasienter enn det stikkprøvene omfatter, ikke har fått forsvarlig og omsorgsfull hjelp i Akuttmottaket i det undersøkte tidsrommet. Samlet sett mener Fylkesmannen disse opplysningene viser at risikoen for svikt i pasientbehandlingen ved Akuttmottaket er uakseptabelt stor.

Blant så mange pasienter med hastegrad 3 og 4 som faktisk oppholder seg i Akuttmottaket, vil noen være medisinsk ustabile og trenge tett overvåking. Når personellet til tider ikke har oversikt over medtatte og ustabile pasienter, og ikke klarer å overvåke pasientene tilstrekkelig, vil man lett miste viktig informasjon som tilsier akuttbehandling av pasienter som blir dårligere i ventetiden. Dette er pasienter som skulle vært revurdert med tanke på hastegrad for medisinsk undersøkelse og behandling. Det er alvorlig når intervjupersonene samstemt beskriver situasjonen som for risikabel for disse pasientene.

Fylkesmannen mener det er uakseptabelt hvis noen pasienter får nedgradert hastegrad på grunn av mangelfull kapasitet ved Akuttmottaket. Når også pasienter med hastegrad 1, siste uke i januar 2013, måtte vente mer enn en time på legeundersøkelse er dette alarmerende.

Intervjupersonene viste stort engasjement, framsto med faglig integritet og signaliserte at de tydelig ønsket å delta i prosesser for å bedre pasientsikkerheten ved Akuttmottaket. De ga detaljerte beskrivelser av uønskede hendelser som gjentar seg gang på gang, og som er rimelig forutsigbare. Fylkesmannen mener absolutt det er grunn til å feste lit til opplysningene fra intervjupersonene og ta deres vurderinger på alvor. Deres beskrivelse, nå første uke i februar 2013, er langt på vei lik beskrivelsen av situasjonen fra risikovurderingen SUS gjorde høsten 2011. På grunn av lang liggetid i Akuttmottaket har nye oppgaver som tidligere ble utført på sengepost, blitt tillagt sykepleiere i Akuttmottak. Dette er oppgaver knyttet til omsorg og behandling, så som stell, mat og medisiner. I helgene er utfordringen ressurskrevende pasienter (alvorlighet) og kveld/natt i ukedagene er utfordringen stort pasientvolum (volum). Samtidighetskonflikter fører i noen tilfeller til at pasienter ikke blir tilstrekkelig overvåket/observert og at behandling startes senere enn ønskelig. Samtidighetskonflikter fører også til ufullstendig dokumentasjon i pasientjournaler. Tiltak Medisinsk divisjon planla å iverksette våren 2012, for raskere å frigjøre plass til nye pasienter fra Akuttmottaket, har til nå hatt liten effekt.

Avviksmeldinger

Avvikssystemet fanger ikke opp reelle uønskede hendelser ved Akuttmottaket. Ledelsens oppfølging av de få avvikene som er registrert, gir heller ikke grunn til å tro at systemet fungerer som forutsatt. Avvikssystemet kan, slik det fungerer, neppe tjene som et godt verktøy for ledelsens overvåking og kontroll av virksomheten ved Akuttmottaket.

Klager

Fylkesmannen finner også grunn til å vise til våre konklusjoner etter tilsynsbehandling av klager fra pårørende til to alvorlig syke pasienter i 2012, jf. vår ref. 2012/4022 og 2012/5833. I begge sakene fastslo Fylkesmannen at SUS hadde brutt plikten til å gi pasientene forsvarlig helsehjelp i Akuttmottaket. Begge pasientene ble liggende for lenge uten forsvarlig overvåking og behandling. Etter vår vurdering er disse sakene eksempler som underbygger den utryggheten for pasientbehandlingen som sykepleiere og leger i Akuttmottaket ga uttrykk for under vårt tilsynsbesøk i februar 2013.

8. Konklusjon

Fylkesmannen i Rogaland vurderer at Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF har tilstrekkelige data til å kunne overvåke og kontrollere pasientbehandlingen ved Akuttmottaket. Vi har i vurderingen vår over vist at det er mangler ved flere elementer i styringssystemet, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 d, f, g og h. Samlet utgjør dette så stor risiko for svikt at vi mener pasientsikkerheten ikke er godt nok ivaretatt, jf. Lov om spesialisthelsetjeneste m.m. § 2-2

Fylkesmannen ber SUS om snarlig tilbakemelding, senest innen 10. mars 2013, om tidsplan og hvordan foretaksledelsen vil følge opp denne tilsynsrapporten.