Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Rogaland gjennomførte tilsyn med Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger HF, Psykiatrisk divisjon, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Sentrum 24. – 26. april 2013. Rapporten gjør rede for funn på de områdene som det er ført tilsyn med.

Vi undersøkte om Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger HF ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for, og sørger for at barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern.

Tilsynet med poliklinikken har avdekket mangler ved styring av arbeidsprosesser knyttet til utredning og diagnostisering. Vurdering av styringssystemet går fram av kapittel 6.

Ved tilsynet ble det gitt ett avvik fra krav i helselovgivningen.

Avviket er:

Rutiner for tverrfaglig utredning og diagnostisering er ikke tilstrekkelig implementert ved Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger BUP Sentrum. I flere saker blir utredningstid forlenget av forhold som ikke er forårsaket av pasient eller faglig begrunnet.

Fristen for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avviket er 10. juli 2013.

Dato: 30.05.13

Anne Grete Robøle
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger, Psykiatrisk divisjon, barne- og ungdomspoliklinikk Sentrum (BUP Sentrum). Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenestene i 2013 og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. Det innebærer granskning av dokumenter, intervju og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) har syv poliklinikker og fire sengeposter fordelt på en utredningspost for barn, en behandlingspost for barn, en akuttpost for ungdom og en behandlingspost for ungdom. Disse er organisert i to seksjoner. I tillegg er det felletjenester i form av Ambulant enhet, Autisme enhet, Nevropsykiatrisk enhet og familiepost barn/ungdom. Avdelingen har «Årshjul» for intern gjennomgang.

Virksomheten i BUP Sentrum er organisert med to team (team 1 og team 2), begge med flerfaglig kompetanse. Ved poliklinikken er det ansatt en overlege og flere psykologspesialister. Flere av medarbeiderne i poliklinikken har spesialistkompetanse og bred erfaring. Overlegen er tilknyttet team 1, men blir også benyttet av team 2. Lederteamet omfatter poliklinikkleder, de to teamlederne og kontorleder. Poliklinikken gir tilbud til bydelene Storhaug, Hillevåg, Hundvåg, Våland og Eiganes.

Leder på BUP Sentrum sluttet 20.04.13. Avdelingssjef i BUPA fungerer også som poliklinikkleder inntil ny leder kommer på plass.

3. Gjennomføring

 

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 4. februar 2013.

 

Åpningsmøte ble avholdt 4. april 2013.

Intervju: 12 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 26. april 2013.

Oversikt over dokumentasjon som er sendt til Fylkesmannen i Rogaland og dokument som ble gjennomgått under tilsynet er oppgitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om spesialisthelsetjenesten ved systematisk styring og ledelse legger til rette for og ser til at barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng i hovedsak aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulig å tilby videre behandling fram til 23 år, eller overføre pasienten til psykisk helsevern for voksne for videre behandling.

Tilsynet omfattet den polikliniske virksomheten i helseforetaket.

Hovedmålsettingen for tilsynet var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i psykisk helsevern for barn og unge er preget av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte, førstelinjetjeneste og eventuelt skole/PPT og barnevern.

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som ble omfattet av tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

Rett diagnose basert på gode henvisninger og god utredning er avgjørende for god behandling. Dette tilsynet var derfor innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å vurdere om pasientforløpet er forsvarlig, er det av praktiske årsaker valgt ut følgende pasientgrupper:

  • Barn mellom 7-15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.

Pasientgruppene representerer de mest vanlige grunnene for henvisning til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i landet. Identifisering av eventuell selvmordsrisiko og rusproblematikk er tema ved tilsynet. Dette er problemstillinger som også er aktuelle i de utvalgte pasientgruppene.

5. Funn

Avvik:

Rutiner for tverrfaglig utredning og diagnostisering er ikke tilstrekkelig implementert ved Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger BUP Sentrum. I flere saker blir utredningstid forlenget av forhold som ikke er forårsaket av pasient eller faglig begrunnet.

Avvik fra: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jf. spesialisthelsetjeneste-loven § 2-2. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er opplyst i intervju og går fram av pasientjournaler at det ikke er en felles praksis for utarbeiding av utredningsplaner og planlegging av utredning.
  • Ved gjennomgang av 60 pasientjournaler er det utredningsplan i om lag en av tre saker.
  • Det er opplyst i intervju at det er opp til den enkelte behandler å ta saker opp i teammøte etter inntakssamtale, og at praksis varierer. Det varierer også om saker blir tatt opp til diagnostisk drøfting i teammøte. Det er videre opplyst at det ikke alltid er tid nok til å drøfte saker i teammøte, og ikke tilstrekkelig klart om diagnostisk drøfting i teammøte er styrende for diagnose som stilles.
  • Det er ikke felles praksis for å dokumentere i pasientjournal at en sak er drøftet tverrfaglig (i teammøte/miniteam).
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler mangler ofte diagnostiske vurderinger. Det går også fram at det er ulik praksis for å konkludere på seks akser, jamfør funn ved egenvurdering.
  • Det er uklart hvem som tar stilling til om lege bør involveres i utredning og om somatisk utredning er tilfredsstillende.
  • Det er ikke etablerte rutiner for å kartlegge rusproblematikk hos pasienter fra 10-12 års alder og dokumentere konklusjon.
  • Det er opplyst i intervju og går fram av pasientjournal at utredningstid i noen saker blir forlenget av ventetid på legevurdering/-undersøkelse. Behandlerkapasitet fører til lengre intervall mellom konsultasjoner og dette påvirker oversikt og framdrift i sakene. Det er også opplyst at dette er rapportert til ledelsen. 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Stavanger HF styrer virksomheten gjennom divisjonsdirektør, avdelingssjef BUPA og poliklinikkleder. BUPA har «Årshjul» med regelmessige møter for informasjon og oppfølging av de enkelte enhetenes og avdelingens samlede virksomhet.

BUP Sentrum har etablerte rutiner for å vurdere og prioritere henvisninger. Behandlere i poliklinikken samarbeider med barn og unge, deres foresatte, kommunale og andre tjenester i forbindelse med utredning og behandling.

Tilsynet med poliklinikken har avdekket mangler ved styring av arbeidsprosesser knyttet til utredning og diagnostisering ved at ansvarsforhold knyttet til enkelte sider i den pasientrettede virksomheten ikke er tilstrekkelig avklart. Videre er det i stor grad er opp til den enkelte behandler å initiere tverrfaglig samarbeid. Behandlerkapasitet, spesielt tilgang til lege- og overlege, påvirker framdrift i utredning og behandling. Slik det går frem av kapittel 5 varierer det om poliklinikkens rutiner for utarbeiding og dokumentasjon av utredningsplan og tverrfaglige diagnostiske vurderinger blir fulgt. Det mangler rutiner for systematisk kartlegging av eventuell rusproblematikk hos unge fra 10-12 års alder. Det er på bakgrunn av rapportering om intern ventetid på tilgang til personell med kompetanse som trengs i forbindelse med utredning og behandling, hittil ikke vurdert hva som kan være relevante korrigerende tiltak. Styring forutsetter at ledelsen følger på egen virksomhet og iverksetter nødvendige forbedringstiltak ved behov. Forhold som omtalt i kapittel 5 tilsier at dette ikke er gjort i nødvendig omfang.

. Regelverk

 

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskriften)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Oversendelsesbrev datert 1. mars 2013 med opplysninger om organisering, ansatte med mer.

  • Organisasjonskart Psykiatrisk divisjon 2013
  • Organisasjonskart Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling 2013
  • Planer/tiltak for opplæring av nytilsatte, intern opplæring
  •  Plan for forvaltning av tester og screeninginstrumenter ved BUPA, SUS
  • Generell serviceerklæring for BUPA
  • Opplæring i selvmordsforbygging ved SUS, Psykiatrisk Divisjon, BUPA
  • Intern opplæring – program – Rus og psykiske lidelser
  • Oversikt over kompetansegrupper i Psykiatrisk divisjon 2012
  • Tverrfaglig undervisningsplan vår 2013
  • Møtereferat fra møte i kvalitetsrådet 3.mai 2011 og 4. desember 2012
  • Klinisk fagrevisjon ang. rutiner for utredning og behandling av ADHD, BUP Madla 6. september 2011
  • Avdelingsledelsen (BUPA) sin evaluering av virksomheten 2012
  • Årshjulet for intern revisjon
  • Samarbeidsavtale (med kommune) om behandlingsforløp for pasienter med psykiske lidelser og ruslidelser
  • Prosedyre for koordinator Helse Stavanger HF
  • Notat med vedlegg – felles maler for ”jobbskrivelser” i Kompetanseportalen

Dokument som ble overlevert ved tilsynet:

  • Eksempel på svarbrev med vedlegg til pasient/foresatte etter vurdering av henvisning

Pasientjournaler som ble gjennomgått gjelder:

  • I 20 henvisninger mottatt etter 25. mars 2013 undersøkte vi om henvisningene var vurdert innen 10 dager og om det var satt individuell frist for behandlingsstart. Vi undersøkte også hvordan mangelfullt opplyste henvisninger var håndtert og hva som lå til grunn for at pasient ikke ble tatt imot ved poliklinikken. 16 henvisninger mottatt etter 10. desember 2012 ble gjennomgått. Disse henvisingene omfattet også pasienter med andre tilstander enn de to gruppene tilsynet er avgrenset til.
  • I 60 journaler til pasienter som var henvist for utredning/behandling av adferdsvansker, konsentrasjonsvansker, ADHD, angst, depresjon, spiseforstyrrelser og selvmordstanker innskrevet fra medio september 2012, undersøkte vi blant annet: om behandling ble iverksatt innen fristen, tid mellom 1. og 2. konsultasjon, om selvmords- og rusproblematikk var kartlagt hos pasienter 10-12 år og eldre, fremdrift i utredning, vurdering og konklusjon på utredning, informasjon og medvirkning fra barn/ungdom og foresatte i planlegging av behandling, og kontakt og samarbeid med kommunale tjenester. Denne delen av journalgjennomgangen omfattet også gjort stikkprøver i journaler til pasienter som var fulgt opp ved poliklinikken i mer seks måneder uten at det var satt diagnose.
  • I 31 avsluttede saker de tre siste månedene undersøkte vi om barn/ungdom og foresatte ble informerte og fikk medvirke, om det var samarbeid med kommunale tjenester, eventuelt med andre aktuelle tjenestetilbud ved avslutning av behandling.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn, brev av 4. februar 2013 vedlagt skjema for egenvurdering
  • Brev av 1. mars 2013 med vedlegg fra BUPA
  • E-post av 6. februar 2013 med opplysninger om kontaktperson
  • Oversendelse av program for tilsynet med BUP Sentrum, brev av 18. mars 2013
  • Oversendelse av utfylte egenvurderingsskjema mottatt 5. april 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lars Conrad moe

Avd.sjef BUPA/fungerende poliklinikkleder BUP Sentrum

X

X

X

Sølve Braut

Fagsjef

X

 

X

Stig Bjønnes

Psykiatrisk sykepleier

X

 

X

Oddfrid Eikevik

Kontorleder BUP Sentrum

X

X

X

Tone Korvald

Sosionom

X

X

X

Petter Kolrud

Teamleder/klinisk pedagog

X

X

X

Tove Hagen

Sekretær

X

X

X

Stephanie Reiler

Teamleder/psykolog

X

X

X

Christine Svelland

Lege

X

X

X

Anne Frøytlog Nordal

Psykolog

X

 

X

Grete Tangen Andersen

Psykologspesialist

X

X

X

Bodil Eriksen

Klinisk pedagog

X

X

 

Linda Enes

Klinisk sosionom

X

 

X

Jan Erik Nilsen

Konst. divisjonsdirektør

X

X

X

Lars Ravn Øhlckers

Sjefpsykolog

X

 

X

Bjørg Rinder

Konsulent

X

 

X

Silja B. Thorsteinsdottir

Poliklinikkleder BUP Hinna

   

X

Lene Alexandersson

Leder Ambulant enhet

   

X

Berit Elise Bremnes

Lege

   

X

Anette Kahlbom

Poliklinikkleder BUP Madla

   

X

Jenny Linn Torgersen

Psykolog

   

X

Jan Skandsen

Avdelingsoverlege

   

X

Siri Øglænd

Kontorleder BUP Hinna

   

X

Rose Helen Ottervig

Sekretær BUP Sentrum

   

X

Ingrid Østbø

Psykologspesialist

 

X

X

Berit Hopi Høivik

Poliklinikkleder BUP Sola

   

X

Berit Ø. Reiersen

Poliklinikkleder BUP Sandnes

   

X

Sigrunn Einarsdottir

Leder Nevropsykiatrisk enhet

   

X

Jonny Hovland

Poliklinikkleder BUP Egersund

   

X

Jarle klippen

Poliklinikkleder BUP Bryne

   

X

Sverre Uhlving

Fagdirektør

   

X

Ulla Magnusson

Overlege BUP Sentrum

 

X

X

Tilsynet ble utført av:
Rådgiver Astrid Tveit, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
Seniorrådgiver Paul Grude, Fylkesmannen i Rogaland
Ass. fylkeslege Sivi E. Haugen Rosendahl, Fylkesmannen i Hordaland
Seksjonsleder Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Hordaland