Helsetilsynet

Bakgrunn

Fylkesmennene i hele landet har på oppdrag fra Statens helsetilsyn gjennomført landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2012, hvor håndtering og vurdering av henvisninger, samt utredning fram til oppstart behandling av pasienter med tykk- og endetarmskreft (kolorektalkreft) var tema.

Valg av tema ble gjort etter at Statens helsetilsyn i 2009 gjennomførte en risikoanalyse av norsk kreftomsorg. Analysen viste flere områder med høy risiko for svikt. Utredning ved mistanke om kreft var ett av områdene.

Ved valg av kreftform ble det lagt vekt på kreftformer som rammer mange personer av begge kjønn, bred enighet om hvordan pasienter med kreftformen skal tas hånd om, og at det er utfordringer i diagnostikkfasen som egner seg for tilsyn.

1. Nærmere om temaet

Tilsynets tema var om det enkelte helseforetak gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- eller endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling av pasientene.

Tilsynet hadde altså fokus på tidsrommet fra mottak av henvisning i sykehuset fram til oppstart behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Under tilsynet ble prosessen delt inn i følgende faser:

  • Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten
  • Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
  • Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Aktiviteter hos fastlege eller privatpraktiserende spesialist i forkant, var ikke en del av tilsynet.

Tilsynet var videre avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektal kreft. Henvisninger ved residiv eller metastaser etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft inngikk ikke. Pasienter hvor kreften var oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp var heller ikke inkludert. Videre var ikke forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning en del av tilsynet.

Tilsynet omfattet diagnosegruppene

  • Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C18.0 – C18.9)
  • Ondartet svulst i overgangen mellom sigmoideum og endetarm (C19)
  • Ondartet svulst i endetarm (C20)

2. Rettslig grunnlag

Følgende regelverk ble lagt til grunn:

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Forskrift om internkontroll
  • Prioriteringsforskriften
  • Ventelisteforskriften
  • Forskrift om pasientjournal

I tillegg har Helsedirektoratets nasjonale handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av tykk- og endetarmskreft (IS-1792) og prioriteringsveilederne innen fordøyelsessykdommer (IS-1619 med veiledertabell IS-1638) og gastroenterologisk kirurgi (IS-1620 med veiledertabell IS-1639) blitt lagt til grunn som faglige normer.

3. Gjennomføring

Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjoner.

I tillegg ble tidsforløpet i forhold til de nasjonale forløpstidene kartlagt og vurdert, i den grad det var mulig å gjøre under tilsynet. Kartleggingen omfattet kun pasienter hvor henvisningen var mottatt etter 31. desember 2011.

Forløpstidene innebærer ikke noe myndighetskrav gitt i lov eller forskrift, eller noen individuell rettighet for pasientene. Forløpstidene er gitt som et eierkrav og det er Helsedirektoratet som skal overvåke måloppnåelsen av disse. Manglende oppfyllelse av forløpstidene vil derfor i seg selv ikke kunnet begrunne eventuelle avvik.

I Helse Sør-Øst er tilsynene gjennomført av tre revisjonslag. Ett team gjennomførte revisjonene i Østfold, Hedmark og Oppland, ett i Vestfold, Telemark og Aust- og Vest-Agder, og ett i Buskerud og Oslo og Akershus.

Det er i alt gjennomført 13 tilsyn i RHF-et:

Deltakere ved tilsynet

Virksomhet

Tilsynsbesøk

Endelig rapport

Funn

Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger

3. - 4. mai

23. mai

  • Ikke avdekket avvik

Sykehuset Østfold HF

4. - 5. juni

16. august

  • Ikke avdekket avvik

Sykehuset Innlandet HF Gjøvik

19. - 20. juni

16. november

  • Ikke avdekket avvik

Sykehuset Vestfold HF

18. - 20. september

26. november

2 avvik:

  • Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at pasienter henvist med mistanke om kreft i tykk eller endetarm blir
    1- registrert med korrekt ansiennitetsdato gjennom hele forløpet
    2 - vurdert innen 15 virkedager i medisinsk poliklinikk for fordøyelsessykdommer

Sørlandet sykehus HF, Arendal

25. - 27. september

30. november

2 avvik:

  • Sørlandet sykehus HF, Arendal, sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om kreft i tykktarm eller endetarm
    1 - og henvisende instans får informasjon om rettigheter og frist etter vurdering av henvisning
    2 - beholder ansiennitetsdatoen gjennom hele forløpet

Sørlandet sykehus HF, Kristiansand

6. – 8. november

6. desember

2 avvik:

  • Sørlandet sykehus HF Kristiansand sikrer ikke at
    1 - alle pasienter med mistanke om tykktarm- og endetarmskreft og henvisende instans får informasjon om pasientrettigheter og frist etter vurdering av henvisning
    2 - pasienter med tykktarm- og endetarmskreft beholder ansiennitetsdato gjennom hele forløpet

Sykehuset Telemark HF

16. - 18. oktober

22. november

2 avvik:

  • Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at
    1 - alle pasienter med mistanke om tykktarm- og endetarmskreft og henvisende instans får informasjon om den frist som sykehuset har satt for rett til nødvendig helsehjelp
    2 - pasienter med spørsmål om kreft i tykk- og endetarm blir utredet med koloskopi innen den frist sykehuset har satt for rett til nødvendig helsehjelp etter vurdering av henvisning

Vestre Viken HF Klinikk
Ringerike sykehus

6. - 8. mars

18. mai

  • Ikke avdekket avvik

Vestre Viken HF Klinikk Bærum sykehus

20. - 22. mars

24. mai

  • Ikke avdekket avvik

Vestre Viken HF Klinikk Drammen sykehus

5. - 7. juni

10. september

1 avvik:

  • Vestre Viken HF sørger ikke for at henvisninger innen helseforetaket (interne) blir håndtert i tråd med regelverket.

Vestre Viken HF Klinikk Kongsberg sykehus

19. - 20. juni

10. september

  • Vestre Viken HF sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger fra Klinikk Kongsberg sykehus er/kan skje i tråd med regelverket

Akershus universitetssykehus HF

11. - 14. september

22. oktober

  • Ikke avdekket avvik

Oslo universitetssykehus HF

8. - 12. oktober

3. desember

2 avvik:

  • Oslo universitetssykehus HF sørger ikke for at
    1 - viderehenvisninger håndteres i tråd med regelverket
    2 – pasient og henviser informeres i henhold til regelverket

Før tilsynsbesøkene ble det holdt formøter ved de fleste helseforetakene. I Vestre Viken HF var det ett felles møte for alle klinikkene.

Trekk ved aktuelle aktiviteter

I flere av foretakene, med aktuell virksomhet på flere geografiske steder, er det foretatt en fordeling av oppgaver for aktuelle pasientgrupper. Flere klinikker og avdelinger ved de enkelte helseforetakene er involvert i mottak og vurdering av henvisninger for aktuelle pasienter, og i utredningen og behandlingen av pasientene. De fleste pasientene blir primært henvist til gastromedisinske enheter for utredning, og så viderehenvist til kirurgiske enheter for operativ behandling. Avdelinger for radiologi og patologi er involvert i utredning og behandling. De pasienter der det er nødvendig med cytostatika eller strålebehandling, eventuelt før kirurgi, blir henvist for dette. Merkantile enheter/funksjoner har en viktig rolle i både mottak og registrering av henvisninger, og i oppfølgingen av pasientforløpene. Polikliniske enheter/gastrolaboratorier og innleggelseskontorer spiller også viktige roller.

Disse faktorene skaper en betydelig samordnings- og logistikkutfordring for helseforetakene, og de fleste stedene er administrerende direktør første felles organisatoriske nivå for alle involverte enheter.

Konsernrevisjonens rapporter om revisjon intern styring og kontroll av pasientadministrativt arbeid og prosjektet ”Glemt av sykehuset”

Tilsynslagene gjorde seg kjent med Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst sine relevante rapporter om revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet for perioden oktober 2010 til august 2012, som ledd i forberedelsene til tilsynene. Ett av tilsynsteamene hadde også kontakt med Konsernrevisjonen i planleggingsfasen, for å unngå at vi ”gikk oppå hverandre”.

Tilsynslagene er også kjent med arbeidet som det regionale helseforetaket har initiert gjennom prosjektet ”Glemt av sykehuset”.

4. Observasjoner og funn

Henvisninger
De fleste av helseforetakene mottar henvisninger fra fastleger/utenfra både på papir og i elektronisk form. Noen få, deriblant Oslo universitetssykehus HF, mottok henvisninger kun i papirform.

Ved alle helseforetakene ble henvisningene vurdert av spesialister/overleger, for de fleste var oppgaven fordelt i en fastlagt arbeidsplan.

Ventelister
Med bakgrunn i fokus og krav fra overordnete myndigheter, er det gjort et betydelig arbeid ved helseforetakene med å etablere rapport-/ventelistesystemer og følge opp ventelistene, spesielt for å forhindre fristbrudd.

Avvikene
Som det går fram av ovennevnte tabell ble det påpekt avvik ved i overkant av halvparten av de 13 tilsynene. Det ble ikke gitt avvik ved Sykehuset Østfold HF, Sykehuset Innlandet Kongsvinger og Sykehuset Innlandet Gjøvik, Vestre Viken HF Klinikk Ringerike og Vestre Viken Klinikk Bærum eller ved Akershus universitetssykehus HF.

Som påpekt i brev av 10. september 2012 fra Fylkesmannen i Buskerud til Vestre Viken HF, er det i samtaler med helseforetaket under og i etterkant av de to siste tilsynsbesøkene der, framkommet opplysninger om at det som har begrunnet avvikene i Drammen og i Kongsberg, kan være gjeldende også for de øvrige to klinikkene som var gjenstand for tilsyn. Tilsynsteamet avdekket imidlertid ikke dette der på en slik måte at vi fant grunn til å påpeke avvik under tilsynet.

Ansiennitetsdato
Ved fem av tilsynene er det påpekt avvik knyttet til mottaksdato/ansiennitetsdato.

I henhold til forskrift om ventelisteregistrering § 3 skal henvisninger registreres i det pasient-administrative systemet på mottaksdato, som er den dagen henvisningen er mottatt av institusjonen. Videre heter det: ”Dersom henvisningen er sendt fra en annen institusjon, registreres også ansiennitetsdato. Ansiennitetsdato er mottaksdato ved den første institusjonen.” Ansiennitetsdatoen skal følge pasienten gjennom hele pasientforløpet, selv om vedkommende overføres mellom sykehus/helseforetak og/eller mellom klinikker/avdelinger innad i sykehuset/foretaket, så lenge det gjelder samme tilstand.

Ved de aktuelle helseforetakene (Vestfold, Sørlandet, Vestre Viken og Oslo universitetssykehus), sikret man ikke at pasienter ble registrert med korrekt ansiennitetsdato gjennom hele forløpet. Dette medførte at det kunne bli satt ny ansiennitetsdato enten når pasienten ble henvist fra et annet sted i spesialisthelsetjenesten (annet sykehus/helseforetak), eller ved interne overføringer mellom klinikker/avdelinger innad i helseforetaket, f. eks. fra medisinsk til kirurgisk klinikk/avdeling.

For Oslo universitetssykehus sin del er avviket påpekt kun i forbindelse med henvisninger mottatt fra andre deler av spesialisthelsetjenesten. Det ble her opplyst at det er gjort forsøk på å innhente ansiennitetsdato fra andre sykehus/helseforetak, men at dette er en utfordrende, vanskelig og ikke minst tidkrevende prosess.

Flere rettighetsvurderinger innen samme pasientforløp
Ved mottak av en henvisning i spesialisthelsetjenesten, skal helseforetaket vurdere om pasienten som henvises har rett til nødvendig helsehjelp, og i så fall innen hvilken frist, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1b og 2-2. Fristen for rett til nødvendig helsehjelp skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Denne fristen er innfridd ved utredningstidspunktet for uavklarte pasienter, da oftest ved koloskopi for pasientgruppene i dette tilsynet. Dette gjelder for mange av de aktuelle pasientene. Vurdering av når behandling skal skje, skal gjøres slik at forsvarlig prioritering sikres og slik at behandlingen og oppfølgingen, ut fra tilstandens alvorlighetsgrad, skjer innenfor det faglig forsvarlige, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det skal ikke gjøres en ny rettighetsvurdering eller settes ny frist for rett til nødvendig helsehjelp. Er pasienten vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp til utredning, vil pasienten være en rettighetspasient så lenge vedkommende er under behandling for tilstanden. Ventelistene skal skille mellom pasienter som venter på å komme inn i spesialisthelsetjenesten til utredning/behandling og de som venter på tiltak underveis i et utrednings-/behandlingsforløp. For avklarte pasienter er fristen innfridd ved start av behandling.

I DIPS kan det opprettes to typer administrative bilder ved mottak av henvisninger, såkalt ”primærhenvisning” og ”sekundærhenvisning”. Hvilket bilde som skal opprettes er avhengig av om mottatt henvisning kommer utenfra eller om henvisningen er å betrakte som en intern henvisning i helseforetaket. Hvilket bilde som konkret blir opprettet ved registrering av henvisninger, vil ha betydning for hva legene må fylle ut ved vurdering av henvisning, i en primærhenvisning kreves det at det gjøres en rettighetsvurdering og fastsettes en frist for start helsehjelp, for at de opplysningene og vurderingene som er gjort kan bli lagret. Dette er ikke tilfelle i et sekundærhenvisningsbilde.

Ved de aktuelle helseforetakene ble det i stor grad gjort nye rettighetsvurderinger, og pasientene fikk fastsatt flere frister for start helsehjelp, i forbindelse med overføring til andre klinikker/avdelinger innad i foretaket. Det ble ikke tatt hensyn til at pasientene allerede var rettighetsvurdert. Pasientene ble som oftest informert om de nye rettighetsvurderingene og de nye fristene.

Det ble under flere av tilsynene opplyst at legene visste at dette er feil, men at årsaken var opprettelse av galt pasientadministrativt bilde fra de som registrerte henvisningene, ved at det ble brukt primærhenvisning i stedet for sekundærhenvisning ved overføringen.

Tilsynsteamene har ikke hatt grunnlag for å si at dette har hatt betydning for pasientforløpet og forsvarligheten i den utredning som er gitt til de pasientene det er gjennomgått journaler til. Feilpraksisen vil imidlertid kunne forlenge pasienters forløp og informasjonen til pasientene vil bli forvirrende. Feilen vil også kunne påvirke styringsparametre for virksomheten og tall som rapporteres sentralt.

Mangelfulle prosedyrer
Ved noen av foretakene framstår aktuelle prosedyrer som noe upresise/mangelfulle i forhold til å sikre rett registrering og håndtering av henvisninger, i forhold til ovennevnte.

Kompetansebehov
Det er også ved noen få av foretakene gitt uttrykk for behov for mer kompetanse i bruk av DIPS, og i relevant regelverk. Dette siste er ikke minst viktig for å forstå hvorfor ting skal gjøres som de skal.

Mangelfull informasjon
Ved fire av tilsynene (Telemark, Sørlandet, Oslo universitetssykehus) ble det påpekt avvik knyttet til informasjon om resultatet av vurderingen av henvisningen, og pasientens rettigheter rundt dette.

I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 annet ledd skal pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, ”underrettes om dette og om fristen. I underretningen skal pasienten også gis opplysning om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved å klage. Henvisende instans skal også underrettes.”, jf også spesialisthelsetjenesteloven § 3-11. Helseforetakene har ansvar for at dette skjer, og at det er lagt til rette for at rett informasjon kan bli gitt.

Tilsynsteamene observerte at enten fikk ikke pasienten all den informasjon de skal ha, og/eller fikk ikke henvisende instans informasjon. To av foretakene manglet prosedyrer/retningslinjer som klargjør hva pasient og henviser skal ha informasjon om, og ved noen foretak var eksisterende brevmaler ikke gode nok til å ivareta at pasienten fikk den nødvendige informasjonen.

Brudd på vurderingsfristen
Av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd framgår at pasient som henvises til sykehus, ”har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt.”

Etter fjerde ledd har pasienten rett til raskere vurdering ”ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom”. 15 dager legges her til grunn som det rettslig bindende.

Ved ett foretak (Vestfold) ble det påpekt avvik da foretaket ikke sikret at henvisningene ble vurdert innen 15 virkedager i Medisinsk poliklinikk for fordøyelsessykdommer. Poliklinikken manglet system for å åpne og scanne henvisningene første virkedag etter at de var mottatt, og det kunne gå flere dager før papirhenvisningene ble lagt til vurdering, og opp til over 3 uker før de ble vurdert. Denne lange tiden forekom spesielt i ferier, mens også ellers i året. Det var i hovedsak én overlege som hadde ansvar for å vurdere henvisninger for aktuelle pasienter, og i dennes fravær ble henvisningene ikke systematisk vurdert av andre.

Fristbrudd
Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b annet ledd sier at ”Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.” Dersom foretaket ikke selv klarer å overholde fristen, har det en plikt til å sørge for at pasienten blir ivaretatt på en faglig forsvarlig måte, enten via andre sykehus/foretak eller via HELFO.

Ved ett foretak (Telemark) fant tilsynsteamet fristbrudd hos 9 av 13 pasienter som ventet på koloskopi, 7 av 13 ventet lenger enn én måned etter vurdering til start utredning. Pasienter med fristbrudd hadde ikke fått tilbud om utredning ved et annet helseforetak. Egen prosedyre som sier at pasienter skal gis tilbud innen fristen, ble ikke alltid fulgt når det gjelder å gi eksternt tilbud via HELFO. Årsaken til fristbruddene er angitt å være for liten kapasitet og lang ventetid ifht koloskopi i gastropoliklinikken. Det er iverksatt tiltak for å bedre problemet, men disse har til nå ikke hatt tilstrekkelig effekt.

Forløpstidene
Kartleggingen av forløpstidene som tilsynsteamene har gjort, har vært svært begrenset. Den kartleggingen som har vært foretatt, har basert seg på fra 2 til 21 pasientjournaler.

Vurdering henvisning
80 % av henvisningene i de gjennomgåtte journalene har vært vurdert innen fem dager ved 10 av de 13 klinikkene/helseforetakene. Ved de øvrige 3 var 75/76,5 % vurdert innen 5 dager.

Utredning
Når det gjelder utredning, er det stort sprik i hvordan forløpstidene har vært overholdt, fra 15,4 % til 80 % av pasientene som har startet utredning innen 10 virkedager fra mottatt henvisning. Ved ett foretak har mange vært henvist ferdig utredet.

Ved gjennomgangen av journalene har tilsynsteamene imidlertid ikke funnet at det har vært grunnlag for å påpeke at utredningen ikke har vært forsvarlig.

Behandling
Behandling har vært iverksatt innen 20 virkedager for fra 6 % til 80 % av de gjennomgåtte journalene.

Tilsynsteamene har heller ikke i forhold til start behandling funnet at det har vært grunnlag for å påpeke uforsvarlig ventetid.

5. Status – oppfølging av tilsynene

Når det gjelder rapportene fra de enkelte tilsynene, viser vi til Statens helsetilsyns nettside

Fylkesmannen i det aktuelle fylket har ansvar for å følge opp de tilsynene der det ble avdekket avvik. Pr. d.d. er ingen av tilsynene der det ble påpekt avvik avsluttet.

På møtet mellom RHF-et og fylkesmennene 15. februar 2013 vil det bli gitt et kort resyme av denne oppsummeringen.

Petter Schou (etter fullmakt)
fylkeslege

Bjørg C. Langeland
seniorrådgiver