Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvika som blei avdekte innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område: Arbeidet til kommunen med undersøkingar og evaluering av hjelpetiltak til heimebuande barn. Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • at det blir gjennomført ei tilstrekkeleg undersøking
  • barnet sin rett til medverknad i undersøkingsfasen
  • at det blir gjort ei forsvarleg vurdering før det blir konkludert i undersøkinga
  • at det blir gjennomført ei tilstrekkeleg evaluering
  • barnet sin rett til medverknad ved evaluering av hjelpetiltak
  • at det blir gjort ei forsvarleg vurdering før evalueringa blir avslutta

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje at gjennomføring av undersøking skjer i samsvar med regelverket.

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at evaluering av hjelpetiltak til heimebuande barn blir gjennomført i samsvar med regelverket.

Siv Bianca Kjosås
revisjonsleiar

Line P. Døsen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Aurland kommune i perioden 03.01.12 – 30.05.12. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Helsetilsynet.

Fylkesmannen har heimel til å føre tilsyn med barnevernstenesta etter lov om barneverntenester § 2-3 fjerde ledd bokstav a.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen handterer krava i lovgjevinga gjennom internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøke:

  • kva tiltak kommunen har for å avdekke, rette opp og førebygge brot på lovgjevinga innanfor dei tema som tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og korrigerte dersom dette er nødvendig
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten gjer greie for avvika som er avdekte under revisjonen, og gir difor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på potensiale for betring.

2. Omtale av kommunen

Aurland kommune har per 01.01.12 om lag 1.700 innbyggjarar, medan Lærdal kommune har om lag 2.200 innbyggjarar på same tidspunkt.

Barnevernet i Aurland kommune og Lærdal kommune har ved avtale etablert eit interkommunalt samarbeid, der Aurland er vertskommune og Lærdal er samarbeids-kommune. Samarbeidet tok til 1. september 2009, og gjeld inntil vidare til 1. januar 2013.

Aurland kommune er organisert i ein to-nivå modell med til saman 8 tenesteeiningar, som har eigen tenesteleiar. Kommunetorget har ansvar for service, informasjon og rettleiing. Støttefunksjonar utfører tenester både internt i kommunen og ut mot innbyggjarane.

Tenestene er fordelt i følgjande einingar: Barnevern Aurland/Lærdal, Kommunale barnehagar Aurland, Oppvekst Aurland barne- og ungdomsskule, Oppvekst Flåm skule, Helse- og førebygging, Pleie, rehabilitering og omsorg, Brannvern og Kommunal driftseining. Tenesteleiar har økonomisk ansvar og personalansvar.

Barneverntenesta i Aurland/Lærdal har 5 tilsette med 100 % stillingsheimel, inkludert barnevernsleiar. To tilsette arbeider for tida i 80 % stilling. Ein tilsett er for tida 100 % sjukemeld. Dei tilsette har utdanningsbakgrunn anten som barnevernspedagog eller sosionom.

Av årsmeldinga for 2010 går det fram at Aurland kommune hadde 23 barn i barnevernet, medan Lærdal hadde 42 barn i same periode, totalt 65 barn. Brukarundersøking/kartlegging er ikkje gjennomført, då kommunen vurderer talet på brukarar til å vera for lite.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 03.01.12. Oversikt over dokument som kommunen har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i punkt 8.

Opningsmøte blei halde 06.03.12.

Intervju

Fem personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 08.03.12.

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom styringstiltak sikrar at undersøkingar, og evalueringar av hjelpetiltak til barn som bur heime, blir utført på ein slik måte at barn og unge får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid.

I dette arbeidet er det sentralt at kommunen sørgjer for at barnet får informasjon og høve til å medverke/uttale seg før undersøkinga eller evalueringa blir avslutta.

Tilsynet omfatta to tema:

  • Undersøkingar etter bvl § 4-3 - der kommunen sørgjer for at det blir gjennomført ei tilstrekkeleg undersøking, barnet sin rett til medverknad i undersøkinga og at det blir gjort ei forsvarleg totalvurdering før barnevernstenesta konkluderer i undersøkinga.
  • Evaluering av hjelpetiltak for heimebuande barn etter bvl § 4-5 - der kommunen sørgjer for at det blir gjennomført ei tilstrekkeleg evaluering, barnet sin rett til medverknad i evalueringa og at det blir gjort ei forsvarleg totalvurdering av hjelpetiltaket før evalueringa blir avslutta.

Definisjonar og avgrensingar:

Undersøkingsfasen er perioden frå barnevernet har teke avgjerd om å starte undersøking i nye saker, og fram til saka anten blir lagt bort, sendt til fylkesnemnda, eller til det er fatta vedtak.

Evaluering inneber at hjelpetiltak blir vurdert og at mål, tiltak og/eller tidsperspektivet for tiltaket blir justert når det er nødvendig.

Heimebuande barn er barn under 18 år som bur i biologisk familie, adoptivfamilie, eller er plassert hjå andre, utan medverknad frå barnevernet, på det tidspunktet då vedtak om hjelpetiltak blei fatta og når evalueringa skal gjennomførast.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje at gjennomføring av undersøking skjer i samsvar med regelverket.

Avvik frå følgjande krav: barnevernlova § 4-3 jf § 6-1, § 6-3 og § 6-9 jf forvaltningslova § 17 og internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

Mappegjennomgangen viste at undersøking ikkje blir gjort innanfor fristane i lova. Intervjua avdekte at det ikkje er etablert ei felles forståing for kva som er «særlige grunner» til å utvida undersøking frå tre til seks månader.

I seks av 14 undersøkingssaker, som Fylkesmannen gjekk gjennom under tilsynet, er det brukt meir enn seks månader på å gjennomføra undersøking. I tillegg var ytterlegare tre saker tett opptil fristen på seks månader. I to av sakene, som gjekk over seks månader, er det brukt sakkunnig. Kommunen har ikkje oversikt over fristbrota.

Intervju og mappegjennomgang avdekte at undersøkingsplan er ikkje utarbeida i alle saker, i samsvar med prosedyre «melding og undersøking». Også i saker med undersøkingsplan, er fristen utvida og overskriden. Framdrifta i saker blir ikkje justert. Det er ikkje dokumentert at det er gjort evaluering undervegs i undersøkinga, t.d. for å sikra at fristane blir haldne, heller ikkje i saker der undersøking er utvida til seks månader.

Under intervju og i mappegjennomgangen kom det fram at oppgåve- og ansvarsdelinga mellom sakshandsamar 1 og 2 er tilfeldig/uklar.

Dokumentasjonsgjennomgang og intervju viste at kommunen ikkje har retningslinjer eller etablert felles forståing for i kva tilfelle barnevernet kan/skal snakke med barn aleine, eventuelt også utan samtykke frå foreldra.

Under intervjua blei det oppgitt ulik alder for medverknad, trass i at sju år går fram av rutinebeskrivinga «undersøking og melding». Mappegjennomgangen viste at kommunen ikkje alltid dokumenterer at det blir snakka med barn som er fylt sju år.

Under intervjua blei det formidla at kommunen skal bruka undersøkingsrapport eller Kvello-mal til oppsummering av saka. Mappegjennomgangen avdekte at kommunen ikkje alltid summerer vurderingsgrunnlaget før det blir konkludert i undersøkinga. Sluttdokument eller anna oppsummering mangla i seks av 14 saker.

Kommentar:
Undersøkinga skal organiserast og planleggast på ein slik måte at den skjer innanfor fristane i § 6-9, samtidig som saka blir forsvarleg opplyst. Barnevernet skal som hovudregel gjennomføra undersøking i løpet av tre månader.

Utviding av fristen til seks månader er aktuelt i spesielle saker, som har ein slik karakter at det er trong for ei særlig omfattande og tidkrevjande undersøking. Fristane gjeld også i saker der det blir nytta sakkunnig i heile eller delar av undersøkingsfasen. Fristen på seks månader er absolutt.

For å sikre at relevant informasjon blir vurdert samla før det blir trekt konklusjonar, skal kommunen ha rutinar eller etablert felles praksis for oppsummering/samanfatting av opplysningane i saka.

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at evaluering av hjelpetiltak til heimebuande barn blir gjennomført i samsvar med regelverket.

Avvik frå følgjande krav: barnevernlova § 4-5 jf § 6-3, forvaltningslova § 17 jf § 11d og internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

Under intervju og i mappegjennomgangen kom det fram at oppgåve- og ansvarsdelinga mellom sakshandsamar 1 og 2, samt sakshandsamar og tiltaksarbeidar, er tilfeldig/uklar.

Mappegjennomgangen viste at tiltaksplanen i nokre saker har generelle hovud- og delmål, som gjer det vanskeleg å ta stilling effekten av tiltaket, og som er mindre eigna for evaluering. Korleis hovud- og delmål skal nåast er sjeldan konkretisert i tiltaksplanen.

Dokumentasjonsgjennomgang og intervju viste at kommunen ikkje har rutinar for innhenting av opplysningar i evalueringsfasen, retningslinjer eller etablert felles forståing for kva vurderingar som er nødvendige og tiltrekkelege i evalueringa av hjelpetiltaka.

Mappegjennomgangen viste at fleire tiltaksplanar varer i eitt år, trass i at det under intervjua kom fram at tiltaksplanen som hovudregel skal gjelde i eit halvt år. Det er ikkje dokumentert jamleg kontakt og systematisk oppfølging av barnet/familien i tråd med rutinen «tiltaksplanar/omsorgsplanar».

Mappegjennomgangen avdekte at fem av 14 hjelpetiltak ikkje er evaluert innan evalueringstidspunktet som er fastsett i tiltaksplanen.

Dokumentasjonsgjennomgang og intervju viste at kommunen ikkje har rutinar eller felles praksis som sikrar oppsummering og samla vurdering av informasjonen som er kome fram i evalueringa før konklusjon i evalueringsfasen.

I mappegjennomgangen og under intervjua kom det fram at ikkje alle barn som har fylt sju år får høve til å uttale seg i evalueringa.

Kommentar:
Tiltaksplanen skal vera skriftleg, tidsavgrensa og innehalda oversikt over kva tiltak som skal settast i verk, ha klare mål/delmål og vise korleis måla skal nåast. Tiltaksplanen er eit verktøy som barnevernstenesta skal bruke aktivt for å sikre at oppfølginga av barnet og familien er planlagt og skjer regelmessig.

Spørsmålet om kor ofte tiltaket skal evaluerast må avgjerast etter ei individuell vurdering i kvar enkelt sak. Tiltaket skal jamleg evaluerast for å sikre at hjelpetiltaket fungerer slik det er tenkt, for å avdekke om det er trong for å endre tiltaket, om det er nødvendig med nye tiltak eller om tiltaket kan avsluttast.

Det er ein føresetnad at barnevernstenesta gjer ei totalvurdering av situasjonen til barnet og omsorgsevna til foreldra på evalueringstidspunktet, sett opp mot situasjonen slik den var på vedtakstidspunktet, jf undersøkingsrapporten.

Evalueringa skal vera systematisk; opplysningar som er innhenta frå barn, foreldre, og personar/instansar som er involvert i tiltaket skal vurderast samla. Barnevernsfaglege vurderingar som er gjort i evalueringsfasen skal dokumenterast i saka.

Observasjonar om styring – felles for avvik 1 og 2:

I intervju og mappegjennomgang kom det fram at kommunen ikkje følgjer med på om utarbeida prosedyrar og retningslinjer er sett i verk, og verkar etter intensjonen. Det går ikkje fram kven som har utarbeida rutinar, når dei er utarbeida eller tidspunkt for evaluering/revisjon.

Under intervjua blei det formidla at avvik ikkje blir meldt skriftleg, trass i at det ligg føre eige skjema for avviksmelding i barnevernstenesta og rutine for avvikshandtering. Skjemaet og rutinen er ikkje kjent for dei tilsette. Under intervjua kom det vidare fram at avvik blir meldt munnleg i kontormøte, og at det blir gitt tilbakemelding på oppfølging i neste møte. Fylkesmannen gjekk gjennom møteboka og fann eit par eksempel på melding av avvik. Det går ikkje fram av møteboka at avvik er eit fast tema eller at meldte avvik blir følgt opp i kontormøta.

Under intervjua kom det fram at kommuneleiinga ikkje etterspør avvik systematisk. Det går ikkje kopi av t.d. kvartals- og halvtårsrapporteringa til Fylkesmannen til kommuneleiinga.

Dokumentasjonsgjennomgang og intervju viste at det ikkje er gjennomført ROS-analyse eller anna eigna kartlegging i forhold til om det er fare for svikt når det gjeld gjennomføring av undersøking og evaluering av hjelpetiltak til heimebuande barn.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Kommunen pliktar å etablera eit styringssystem på barnevernsområdet, jf barnevernlova § 2-1 andre ledd og forskrift av 14.12.2005 nr 1584 (internkontrollforskrifta). Kommunen skal gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid planelegge, utføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene på barnevernsområdet er i samsvar med krav i regelverket.

Internkontrollforskrifta § 4 regulerer innhaldet i internkontrollen. Det går fram av føresegna at:

”Internkontrollen skal tilpasses barneverntjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov om barneverntjenester.”

Ansvaret for internkontroll, og dokumentasjon av denne, er nærare presisert i § 4 andre ledd bokstav a – h, jf § 5.

Det at barnevernsleiar er tillagt eit særskilt fagleg ansvar, inneber likevel at overordna krav til internkontroll/systematisk oppfølging frå kommuneleiinga gjeld, på lik linje som for andre tenesteområde.

Internkontrollen i Aurland kommune v/barnevernstenesta fungerer ikkje etter intensjonen.

Tenesta har utarbeida skriftlege rutinar som er relevante for tilsynstemaet i dokumentet «Aurland og Lærdal barnevern – internkontroll» og prosedyren «Arbeidsrutine i saker». Rutinane er overordna, og gir få føringar/rettleiing for korleis arbeidet med undersøking skal gjennomførast i praksis, for å vera i tråd med regelverket.

Føresetnaden for at rutinar og prosedyrar skal fungere, er at dei er kjent, og tatt i bruk i det daglege, som eit verktøy i tenesta. Tilsynet avdekte at arbeidet med saker ikkje blir utført i samsvar med rutinane.

Tenesta har kontormøte kvar måndag. I kontormøtet blir status i undersøkingssaker drøfta. Fristane for gjennomføring av undersøking, og tilhøvet til planlegging av/framdrifta i undersøkinga er i liten grad omtalt i rutinedokument/prosedyrar.

Under mappegjennomgangen var det i fleire saksmapper vanskeleg å spore både dato for opning og dato for avslutning av undersøking.

Når det gjeld brot på fristar for undersøking i bvl § 6-9, viser kommunen til at fleire av fristbrota har samanheng med feilregistrering og tekniske utfordringar knytt til fagsystemet «Familia». Kommunen opplyser at saker reelt er avslutta (brev om avslutting til foreldra eller liknande), men at mange saker framleis ligg «under behandling» i fagsystemet. I mappegjennomgangen og sjekk i «Familia» fann Fylkesmannen i to saker brev ut til foreldra, som tilseier at sakene truleg var avslutta innan fristen.

Kommunen har etter Fylkesmannens vurdering, ikkje eit system som fungerer i høve fristoppfølging.

Kommunen har planlagt (ny) opplæring i fagsystemet den 14. og 15. august 2012.

Det skjer ikkje systematisk gjennomgang og evaluering av eigne prosedyrar og internkontroll, for å sikra at utarbeida rutinar blir implementert, og praksis vurdert, supplert og korrigert med jamne mellomrom. Kommuneleiinga har ikkje etablert eit system som fungerer for å følgje med på om arbeidet med undersøking og evaluering av hjelpetiltak skjer i tråd med regelverket.

Avviksrapportering skal sikra at kommuneleiinga får kunnskap om svikt i tenesta, og høve til å rette opp og førebygge brot på barnevernslovgjevinga. Kommunen må ha eit system for å avdekke feil, også feil som går på innhaldet i tenesta. Systematisk bruk av tilbakemeldingar frå tilsette, brukarar og avvik bidrar til læring og kvalitetsbetring i tenesta.

Avvikssystemet fungerer ikkje slik det er tenkt, og skjema for avviksmelding blir ikkje brukt i tenesta, utover melding av reine HMS-avvik. Det er ikkje etablert ei felles forståing for kva som blir rekna som avvik i tenesta og avvik blir ikkje systematisk etterspurt av kommuneleiinga.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barneverntenester (barnevernslova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå kommunen knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen blei førebudd:

  • Oversendingsbrev
  • Organisasjonskart for Aurland kommune
  • Oversikt over tilsette i Aurland og Lærdal barnevern
  • Oversikt over møtestruktur
  • Avviksmelding – internt i tenesta (avviksskjema)
  • Rutine for avviksmelding
  • Årshjul
  • Aurland og Lærdal barnevern – internkontroll. Innhald: innleiing, føremål, virkeområde, definisjon, verksemda si organisering, verksemda sine mål, kompetansebehov, rettleiing, ansvar og mynde, private aktørar, fosterheimar, saker for fylkesnemnda, søknad om refusjon/refusjonskrav frå BUFETAT, undersøking og melding, delegasjon, økonomi, avviksrapportering, dokumentasjon, rutinar for post og arkiv, nytilsette, innsyn, rutinar for oppdatering av lover, tiltaksplanar/omsorgsplanar, tilsynsførar, kvalitetsmål, gjennomføring, eigenkontroll, brukarundersøking, risikoanalyser, ekstraordinære situasjonar og evaluering
  • Prosedyre: akuttsituasjonar etter ordinær arbeidstid
  • Prosedyre: trugande situasjonar
  • Prosedyre: saker som omhandlar vald og overgrep
  • Prosedyre: kor tid kontaktar me politi
  • Arbeidsrutine i saker: underpunkt: mottak av melding, undersøking, hjelpetiltak og tiltaksplan, brukarmedverknad
  • Mal: utredning av barn og unge (Kvello)
  • Skjema: bekymringsmelding til barnevernstenesta
  • Avtale om administrativt vertskommunesamarbeid om felles barnevernteneste mellom Lærdal og Aurland kommune. Innhald: heimel, deltakarar/lokalisering, oppgåver, delegasjonsreglementet til rådmennene i Aurland og Lærdal i særlovssaker innanfor barnevern, delegasjon frå rådmannen i samarbeidskommunen til rådmannen i vertskommunen, underretting om vedtak, arkiv og post, økonomisk fordeling og oppgjer mellom deltakarkommunen og vertskommunen, administrasjon – personale, uttreden og avvikling av samarbeidet
  • Økonomireglement for Aurland kommune av 22.02.07
  • Delegasjonsreglement for Aurland kommune av 25.02.03
  • Handbok i helse, miljø og tryggleik (HMT) for Aurland kommune av 22.10.09
  • Årsmelding
  • Oversikt over hjelpetiltak

Det blei gjennomgått totalt 28 saksmapper under revisjonsbesøket:

  • 6 undersøkingssaker som ikkje førte til tiltak
  • 8 undersøkingssaker som førte til hjelpetiltak i heimen
  • 14 saker der det er sett i verk hjelpetiltak i heimen (evaluering)

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Revisjonsvarsel sendt ut 03.01.12
  • Dokumentasjon frå kommunen motteke 06.02.12 og 16.02.12
  • Liste over aktive hjelpetiltak og hjelpetiltak som er avslutta siste halvår motteke på e-post 22.02.12
  • Program og oversikt over hjelpetiltak som skal gjennomgåast under tilsynet sendt ut med EDU 23.02.12.
  • Diverse telefonsamtalar og e-postar
  • Førebels rapport sendt ut med EDU 30.04.12
  • Tilbakemelding på førebels rapport motteke 21.05.12
  • Telefonsamtale om tilbakemelding på førebels rapport
  • Endeleg rapport sendt ut med EDU 30.05.12

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir eit oversyn over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Steinar Søgaard

rådmann

 

x

x

Norunn Haugen

assisterande rådmann

   

x

Anja Brekke Moldvær

barnevernsleiar

x

x

x

Marianne Voldum

sakshandsamar

x

x

x

Katharine Kvam

sakshandsamar

x

x

x

Henriette Krogh

tiltakskonsulent

x

x

 

Julie Kvalvågnes

student i praksis

x

   

Frå Fylkesmannen deltok:
rådgjevar Line P. Døsen
rådgjevar Hanne S. Veum
rådgjevar Siv Bianca Kjosås (revisjonsleiar)