Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvika som blei avdekt innanfor dei reviderte områda.

Systemrevisjonen gjaldt følgjande område: Kommunal barnevernsteneste sitt arbeid med barn som bur i kommunale fosterheimar.

Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • Oppfølging og kontroll av situasjonen til barnet i fosterheimen
  • Barnets medverknad
  • Råd og rettleiing til fosterforeldre
  • Oppfølging av biologiske foreldre

Fylkesmannen avdekte eitt avvik under systemrevisjonen i Gaular kommune.

Avvik:

Gaular kommune sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar i arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim.

Dato: 03.02.2014

Line P. Døsen
revisjonsleiar

Hanne Sæbø
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved barnevernstenesta i Gaular kommune i perioden 21.08.2013 – 03.02.2014. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i 2013, og er ein del av et landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen har heimel til å føre tilsyn med barnevernstenesta etter lov om barnevernstenester § 2-3 fjerde ledd bokstav a.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen tek hand om krava i lovgjevinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøke:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten gjer greie for avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på potensiale for betring.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Gaular er ein liten kommune med om lag 2700 innbyggarar, fordelt over store deler av kommunen, men særleg konsentrert rundt dei tre bygdene Sande, Bygstad og Vikja i Viksdalen. Gaular ligg to mil frå Førde, som er den største tettstaden i Sogn og Fjordane.

Barnevernstenesta er organisert under helse- og sosialsjef. Til denne ligg også psykisk helsevern, legetenesta, helsestasjonen, pleie og omsorg, fysikalsk avdeling og Nav. Barnevernstenesta har 3 stillingar, der ei av stillingane er barnevernsleiar. Barnevernsleiar er også sakshandsamar. Alle dei tilsette har sosialfagleg utdanningsbakgrunn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 21.08.2013.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, motteke her 18.10.2013 er gitt i kapittel 7. dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 03.12.2013.

Intervju: 5 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde: 05.12.2013.

Førebels rapport blei sendt ut: 18.12.2013

Endeleg rapport blei sendt ut: 03.02.2014

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøke om kommunen, gjennom sine styringstiltak, sikrar at deira oppfølging og kontroll av barnet sin situasjon i kommunale fosterheimar vert utført i tråd med gjeldande myndigheitskrav.

Barnevernstenesta skal sørgje for at kvart enkelt barn som bur heile eller delar av oppveksten i fosterheim får tilfredsstillande omsorg, og at dei føresetnadane som blei lagt til grunn for plasseringa blir følgt opp.

Barnevernstenesta skal gje fosterforeldra nødvendig råd, opplæring og rettleiing og besøke fosterheimen så ofte som nødvendig for å kunne vera trygg på at barnet er godt nok teken i vare. Barn i fosterheim er ofte sårbare og mange av dei treng ekstra vern og støtte. Både oppfølging og tilgjenge frå barnevernstenesta er nødvendig for å sikre at forholda blir lagt til rette for at barnet skal få god omsorg.

Barns rett til medverknad er nedfelt både i FNs barnekonvensjon og nasjonal lovgjeving. I medverknad inngår barns rett til informasjon, til å bli høyrt og til å uttale seg. Det skal leggast vekt på kva barnet meiner ut frå barnets alder og utvikling.

Barnevernstenesta skal snakke med alle barn som er fylt 7 år.

Tilsynet omfattar følgjande tema:

  • Kommunal barnevernsteneste sitt arbeid med barn som bur i kommunale fosterheimar.
  • Oppfølging og kontroll av situasjonen til barnet i fosterheimen
  • Barnets medverknad
  • Råd og rettleiing til fosterforeldre
  • Oppfølging av biologiske foreldre

Definisjonar og avgrensingar:

Tilsynet undersøkte ulike forhold ved barnets situasjon i tidsrommet frå barnet er flytta inn og så lenge det bur i fosterheimen. Arbeid med flytting, tilbakeføring eller ettervern er ikkje ein del av tilsynet.

Fosterheim: er private heimar som tek imot barn til oppfostring, på grunnlag av barnevernstenesta si avgjerd om hjelpetiltak etter barnevernslova, i samband med omsorgsovertaking eller når foreldra sjølv plasserer utanfor heimen, jf. § 4-22.

Heimane vert kalla kommunale fosterheimar når fosterforeldra har avtale med og tek imot godtgjersle frå kommunen.

5. Funn

Avvik :

Gaular kommune sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar i arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim.

Avvik frå:

Dokumentasjonskravet som følgjer av det ulovfesta kravet om forsvarleg verksemd og god forvaltningsskikk, jf. Internkontrollforskriftens § 4, andre ledd, bokstav f og g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju kjem det fram at dei tilsette nyttar vedtaksmøter til barnevernsfaglege drøftingar og at det der blir treft viktige avgjerder. Det er sakshandsamarane som melder inn saker dei ønskjer å drøfte . Gjennomgang av vedtakspermen viser at det blir ført referat for hand, og notata er i stikkordsform. Alle sakene som er drøfta i det aktuelle møtet er lista opp i det same referatet.
  • Det går vidare fram av intervju at vedtaksmøta skal haldast ein gong i veka. Dei tilsette har den siste månaden ikkje klart å gjennomføre desse grunna stor arbeidsmengd. Referata i vedtakspermen syner at det har vore gjennomført tre vedtaksmøter frå august til dags dato.
  • Under intervju kjem det fram at barneverstenesta har bestemt at dei barnevernsfaglege vurderingane som er gjort i vedtaksmøta skal dokumenterast i den aktuelle saka. Vi fann i liten grad slik dokumentasjon i mappene vi gjekk gjennom.
  • Ved mappegjennomgang kjem det fram at barnevernstenesta skriv grundige referat frå samarbeidsmøter, ansvarsgruppemøter og fosterheimsbesøk. Referata inneheld i stor grad faktaopplysningar og lite barnevernsfaglege vurderingar.
  • I journalnotat frå samtalar med barnet er det gjort grundig greie for kva tema som har vore teke opp i samtalen og barna sine synspunkt. Det er i liten grad dokumentert kva vurderingar som følgjer av informasjonen.
  • Ved gjennomgang av mappene kjem det fram at tre av åtte barn har individuell plan. Kommunen har ikkje eit system for å dokumentere vurderingar av om det er nødvendig å utarbeide individuell plan for barn med behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tenester.
  • Kommuneleiinga har ikkje gjennomført ein risiko- og sårbarheitsanalyse av kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterheim. Ved intervju kjem det fram at det heller ikkje er ei sams forståing for kvar det er størst fare for svikt.
  • Det kom fram under intervju at kommunen nyttar internkontrollverktøyet «Kvalitetslosen». Det er berre barnevernsleiar som har tilgang til «Kvalitetslosen» på tilsynstidspunktet.
  • Intervjua viser at det ikkje er etablert ei felles forståing i tenesta for kva som skal meldast som avvik når det gjeld kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterheim.
  • Avvik på dette området vert ikkje meldt. Trass i at kommuneleiinga har merka seg at det ikkje vert meldt avvik, vert dette heller ikkje etterspurt. Avvik vert difor ikkje nytta i systematisk forbetringsarbeid på området.

Kommentar: Kravet til god forvaltningsskikk tilseier at det skal vera mogleg å sjå i saksdokumenta kva faglege vurderingar som ligg til grunn. For å sikre at tenestene som vert gitt er forsvarlege, må barnevernstenesta fortløpande dokumentera kva barnevernsfaglege vurderingar som ligg til grunn for større og mindre avgjerder som vert tekne. Dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar undervegs, vil gjera det enklare å sjå korleis saka utviklar seg over tid.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Forskrift om internkontroll for kommunen sine oppgåver etter barnevernlova pålegg

kommunen å sikre og dokumentere at dei etterlever myndekrava, jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Internkontrollforskrifta inneheld spesifikke krav til styring og leiing. Krava til styring og kontroll inneber blant anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide naudsynte rutinar og prosedyrar samt sikre at dei tilsette nyttar seg av desse. Vidare skal kommunen sikre at dei tilsette har den nødvendige kompetansen til å utføre oppgåvene dei har fått på området.

Gaular kommune har ei rekke rutinar og prosedyrar for arbeidet med barn i fosterheimar. Tilsynet viste at barnevernstenesta har tett oppfølging med barn i fosterheim, fosterforeldre og biologiske foreldre. Barna får høve til å uttale seg, og dei vert informert. Dokumentasjonen i sakene viser faktaskildringar på kva som er gjort. Tilsynet viser likevel at det er mangelfull dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar i mange av sakene.

Gjennom systematiske risikovurderingar av området, tilbakemeldingar frå barn, fosterforeldre, foreldre og samarbeidspartar, i tillegg til meldingar om avvik, kan kommunen kontrollere om tenesta driv i samsvar med regelverket. Kommunen er avhengig av eit avvikssystem som fungerer og er aktivt i bruk for å få oversikt over område der det sviktar/er fare for svikt, og at kommunen systematisk nyttar seg av kunnskap og tilbakemeldingar frå eigne tilsette og brukarar av tenesta, til kvalitetsbetring.

Avvikssystemet til kommunen, «Kvalitetslosen», er berre tilgjengeleg for barnevernsleiar. Det er difor ikkje eit verktøy som per i dag sørgjer for nødvendig oversikt over tenesta eller kvalitetssikrar arbeidet med oppfølging av fosterbarn. Det er ikkje etablert ei felles forståing for kva som skal meldast som avvik, og rutinane for å melde avvik oppover i systemet er ikkje tilstrekkeleg implementert. Kommuneleiinga etterspør ikkje om det ligg føre avvik i tenesteytinga, og om tenesta utfører oppgåvene i samsvar med regelverket. Dette kan ha medverka til at svikt i dokumentasjonen av barnevernsfaglege vurderingar knytt til arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim ikkje er avdekt, og at kommunen ikkje har sett i verk tiltak for å rette opp feil og førebygge at tilsvarande feil skjer igjen.

7. Regelverk

  • FN sin barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barnevernstenester (barnevernlova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)
  • Forskrift om fosterheim

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Politisk organisering i Gaular kommune
  • «Dokumentasjon til tilsyn, frå Gaular kommune» som inneheld tema:
    -oppgåvefordeling
    -risiko og sårbarheitsanalyse
  • -opplysningar om møtestruktur
    -opplæringsplan for dei tilsette
    -rutinar for utarbeiding av omsorgsplanar og liknande
  • BLD sin rettleiar: «Tiltaksplaner og omsorgsplaner i barnevernstjenesten»
  • «Rutinebok Barneverntenesta i Gaular kommune» som inneheld rutinar for mellom anna:
    -Informasjonsarbeid generelt
    -Plasseringsfasen og tida etter
    -Langsiktig oppfølging etter plassering
    -Spesiell rettleiing
    -Avlastings- og støtteordningar
    -Konfliktar mellom fosterforeldre og kommunane
    -Oppfølging og opplæring av tilsynsførarar
  • «Internkontroll for Gaular barnevernteneste» som inneheld mellom anna rutinar/prosedyrar for:
    -Rapportering til rådmannen
    -Søknad om refusjon til Bufetat
    -Område med fare for svikt eller mangel på oppfylling av myndigheitskrav
    -Teieplikt
    -Tilsynsførar
    -Tiltaksplan
    -Vedtak
    -Websak, e-post og anna programvare
    -Årshjul
    -Avviksskjema
    -Introduksjonsplan for nytilsett
    -Sjekkliste for arbeid med familiar i barnevernstenesta
  • Årsmelding 2012

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Perm med referat frå vedtaksmøte som har blitt haldne i 2013.
  •  «Notat om Årsmelding frå barneverntenesta 2012»
  • Totalt 8 saksmapper der barnet var plassert med heimel i § 4-12. Kommunen hadde ikkje barn plassert med heimel i § 4-4 5. ledd.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon 21.08.2013
  • E-post som gjeld etterspørjing av dokumentsjon 07.10.2013
  • Innsendt dokumentasjon motteke her 18.10.13
  • Program for tilsynet 11.11.13
  • E-postkorrespondanse med helse- og sosialsjef angåande gjennomføring av telefonintervju 01. og 02.12.2013
  • Førebels rapport 18.12.2013
  • Endeleg rapport 03.02.2014

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Idun Camilla Mjåseth

Barnevernsleiar

X

X

X

Kari Klopstad

Sakshandsamar/Nestleiar

X

X

X

Jannike Bakke

Sakshandsamar

X

X

X

Kjell Idar Dvergsdal

Helse- og sosialsjef

 

X(telefon)

X

Helge Følid

Rådmann

X

X

 

Frå tilsynsorganet deltok:
Gunn Randi Bjørnevoll (observatør)
Monica Åsen Gjerald
Hanne Sæbø
Line Pedersen Døsen

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013-14 Oppfølging av barn i fosterhjem

Søk