Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med Helse Førde HF, Klinikk psykisk helsevern, avdeling psykisk helsevern for barn og unge, Nordfjord barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Rapporten gjer greie for funn innanfor dei områda det vart ført tilsyn med.

Vi undersøkte om Helse Førde HF gjennom systematisk styring legg til rette for og ser til at barn og unge får forsvarleg psykisk helsevern. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet i 2013 som vert utført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Helse Førde HF styrer verksemda i poliklinikken gjennom klinikkdirektør, avdelingssjef og seksjonsleiarane. Ansvaret er avklart og det er faste leiarmøte. Kartlegging som er gjennomført har identifisert forbetringsområde. Behandlingslineprosjektet som er sett i verk, skal bidra til å harmonisere og betre tenestetilbodet.

Det vart funne eitt avvik frå krav i helselovgjevinga:

Nordfjord BUP har ikkje ein felles praksis for å kartlegge sjølvmords- og rusproblematikk hos pasientar frå 10-12 års alder og dokumentere dette.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avviket er 01.06.2013.

Leikanger, 2. mai 2013

Anne Grete Robøle (sign.)
revisjonsleiar
Astrid Tveit
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Helse Førde, Klinikk psykisk helsevern, avdeling for psykisk helsevern for barn og unge, Nordfjord barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk 3.-5. april 2013. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenestene i 2013 og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Det inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial.

2. Omtale av verksemda

Avdeling for psykisk helsevern barn og unge i Helse Førde vart etablert i januar 2011 og har fire seksjonar; tre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar Nordfjord, Førde og Sogndal og ein døgnpost UPH (ungdomsavdeling psykisk helsevern). Siktemålet med å samle seksjonane under ei felles leiing er betre ressursutnytting, samordning og samarbeid.  Seksjonsleiarane rapporterer til avdelingssjef som har fag-, personal- og økonomisk ansvar. Avdelingssjef psykisk helsevern barn og unge rapporterer til klinikkdirektør psykisk helsevern.

Avdeling for psykisk helse barn og unge er i gang med eit behandlingslinjeprosjekt som skal sikre barn og unge med psykiske lidingar eit likeverdig behandlingstilbod og standardisering av utgreiings- og behandlingsforløp. I løpet av 2013 skal nye rutinar for kartlegging og behandlingsplan m.m. settast i verk. Eit av tiltaka er innføring av felles fagleg standard for utgreiing og behandling av ADHD og autismespekter- lidingar. Planen var å setje i verk eit utval nye avdelingsspesifikke rutinar frå 1. april. Starten er utsett til slutten av april. I juni vert første måling på bruken av dei nye rutinane gjort. Det vert deretter gjort regelmessige målingar.

Verksemda ved Nordfjord BUP er organisert i to team, spe- og småbarnsteamet som tek imot barn 0-5 år og storteamet som tek imot barn frå 6 år. Storteamet har eige utgreiingsteam som greier ut dei som vert tilviste for mistanke om ADHD.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsynet blei sendt ut 28.01.2013.

Opningsmøte blei halde 03.04.2013.

Intervju

10 personar blei intervjua.

Stikkprøver i pasientjournalar jamfør omtale i kapittel 8.

Sluttmøte blei halde 05.04.2013.

Oversikt over dokumentasjon som blei sendt til Fylkesmannen og dokument som vart gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om spesialisthelsetenesta gjennom systematisk styring og leiing legg til rette for og ser til at barn og unge får forsvarleg psykisk helsehjelp. Barn og unge i denne samanhengen er i hovudsak 0-18 år. Etter at ungdommen har fylt 18 år er det mogeleg å tilby vidare behandling fram til 23 år, eller overføre pasienten til psykisk helsevern for vaksne.

Tilsynet omfatta den polikliniske verksemda i helseføretaket.

Hovudmålsetjinga for tilsynet var å undersøke om helseføretaket sørgjer for at pasientforløpet i psykisk helsevern barn og unge sikrar

  • god framdrift og kontinuitet
  • god kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med pasient, føresette, kommunale tenester som til dømes skule, PPT og barnevern

Pasientforløpet kan delast inn i fire fasar som tilsynet omfatta:

  • mottak og vurdering av tilvisingar
  • utgreiing og diagnostisering
  • behandling
  • avslutning og oppfølging av behandling

Rett diagnose er basert på gode tilvisingar, og god utgreiing er avgjerande for god behandling. Dette tilsynet var difor innretta med hovudfokus på oppstartsfasane i pasientforløpet og i mindre grad mot sjølve behandlinga og avslutningsfasen.

For å vurdere om pasientforløpet er forsvarleg, er det av praktiske årsaker valt ut følgjande pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro, utagerande åtferd og mistanke om ADHD
  • Barn og unge over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristheit og mistanke om depresjon

Pasientgruppene representerer dei mest vanlege grunnane for tilvising til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar i landet. Identifisering av eventuell sjølvmordsrisiko og rusproblematikk er tema ved tilsynet. Dette er problemstillingar som er aktuelle i dei utvalde pasientgruppene.

5. Funn

Avvik

Nordfjord BUP har ikkje ein felles praksis for å kartlegge sjølvmords- og rusproblematikk hos pasientar frå 10-12 års alder og dokumentere dette.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g og forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Opplysningar i intervju samsvarer med opplysningar i eigenvurdering om manglande felles rutinar og opplæring av tilsette i kartlegging av rusproblematikk.
  • Ved gjennomgang av eit utval pasientjournalar er det ikkje dokumentert at
  • o sjølvmordsproblematikk er kartlagt i innkomstsamtale eller i ein av dei første konsultasjonane i fleirtalet av journalane (34).
  • o rusproblematikk er kartlagt i innkomstsamtale eller i ein av dei første konsultasjonane i fleirtalet av journalane (34).

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Helse Førde HF styrer verksemda gjennom klinikkdirektør, avdelingssjef og seksjonsleiarane. Ansvaret er avklart og det er faste leiarmøte. Kartlegging som er gjennomført har identifisert forbetringsområde ved verksemda i poliklinikkane. Tiltak for å harmonisere og betre tenestetilbod er under innføring.

Nordfjord BUP har innarbeidde rutinar for vurdering og prioritering av tilvisingar. Pasientar får tilbod innan individuelt fastsette fristar og dei som ikkje møter, blir følgde opp. Poliklinikken har faste rutinar for tverrfagleg samarbeid i samband med utgreiing, konklusjon på utgreiing og vidare behandling, men ikkje felles praksis for kartlegging av sjølvmords- og rusproblematikk og dokumentasjon i pasientjournal. Samarbeid med barn/ungdom, deira føresette og andre tenester er vektlagt i utgreiing og behandling. Leiinga er merksam på at praksis knytt til dokumentasjon i elektronisk pasientjournalsystem kan verte betre.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskrifta)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart, teaminndeling, stillingar og namn på tilsette
  • Rutinar for vurdering av tilvising, ventelistehandtering og kontroll
  • Prosedyre for individuell plan
  • Plan for legebemanning i avdeling for psykisk helsevern barn og unge
  • Referat frå planleggingsdagar august 2012
  • Skjema for ADHD- utgreiing og behandling
  • Samarbeidsavtale mellom Nordfjord BUP og Stryn kommune (2007)
  • Retningslinjer for førebygging av sjølvmord, Helse Førde 2010
  • Informasjonsskriv om avdeling for psykisk helsevern barn og unge (PBU); etablert januar 2011
  • Årshjul for PBU
  • Informasjon om kvalitetsråd
  • Framdriftsplan som gjeld kvalitetshandboka
  • Rapportering på tiltak sett i gang for å innfri ungdomsgarantien (2012)
  • Informasjon om behandlingslinjeprosjektet

Pasientjournalar som vart gjennomgått gjeld:

  • I tilvisingar mottatt 4.-25.03.2013 undersøkte vi om dei var vurderte innan 10 dagar, om det var sett individuell frist for behandlingsstart og korleis mangelfullt opplyste tilvisingar var handterte.
  • I 50 journalar til pasientar som var tilviste for utgreiing/behandling av åtferdsvanskar, konsentrasjonsvanskar, ADHD, angst, depresjon og spiseforstyrrelsar, innskrivne frå 1. juni 2012, undersøkte vi mellom anna: om behandling vart starta opp innan fristen, kor lang tid det gjekk mellom 1. og 2. konsultasjon, om sjølvmords- og rusproblematikk hos pasientar 10-12 år og eldre var kartlagt, framdrift i utgreiing, vurdering og konklusjon på utgreiing, informasjon og medverknad frå barn/ungdom og føresette i planlegging av behandling og kontakt og samarbeid med kommunale tenester.
  • I avslutta saker dei tre siste månadene undersøkte vi om barn/ungdom og føresette vart informerte og fekk medverke, om det var samarbeid med kommunale tenester, eventuelt med andre aktuelle tenestetilbod ved avslutting av behandling.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn med Nordfjord BUP i brev 28.01.2013 vedlagt skjema for eigenvurdering.
  • Dokumentasjon frå Nordfjord BUP, e-post mottatt 20.02.2013.
  • Dokumentasjon frå Nordfjord BUP, post mottatt 22.02.2013.
  • Oversending av program for tilsynet 11.03.2013.
  • Overlevering av eigenvurderingsskjema frå dei tre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkane i Helse Førde og oppsummering av funn i kort møte 12.03.2013.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kristbjørg Sandvik

klinisk sosionom

X

X

X

Peter Zehentbauer

seniorpsykologspesialist

X

X

X

Anders Hjorteset

klinisk pedagog

X

X

X

Aud Evy Leirgulen

sosionom

 

X

 

Mary-Ann Refseth

seksjonsleiar Nordfjord

BUP

X

X

X

Liv Åse Dybdal

avdelingssjef

X

X

X

Oddbjørg Steintveit

konsulent

X

X

X

Evy Merete

Myklebust

psykolog

X

X

X

Siri Sandvik

overlege

X

X

X

Ole Chr. Reusch

klinikkdirektør

X (video)

X

X

Tore Hågård

seksjonsleiar Sogndal

BUP

X (video)

 

X (video)

Are Lillebø

seksjonsleiar Førde BUP

X (video)

 

X (video)

Tilsynet vart utført av:
Anne Grete Robøle, seksjonsleiar, Fylkesmannen i Hordaland, leiar
Astrid Tveit, rådgjevar, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
Inger Marie Fosse, ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Hordaland
Paul Grude, seniorrådgjevar, Fylkesmannen i Rogaland