Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvika som blei avdekte innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område: Kommunal barnevernsteneste sitt arbeid med barn som bur i kommunale fosterheimar.

Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • Oppfølging og kontroll av situasjonen til barnet i fosterheimen
  • Barnets medverknad
  • Råd og rettleiing til fosterforeldre
  • Oppfølging av biologiske foreldre

Fylkesmannen avdekte to avvik under systemrevisjonen i Vågsøy kommune.

Avvik 1:

  • Vågsøy kommune sikrar ikkje at det ved frivillige plasseringar vert fortløpande vurdert om kommunen skal legge fram sak om omsorgsovertaking for fylkesnemnda der foreldra i lengre tid ikkje vil kunne gje barnet forsvarleg omsorg.

Avvik 2:

  • Vågsøy kommune sikrar ikkje tilstrekkeleg dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar i arbeidet med oppfølginga av barn i fosterheim.

Line Pedersen Døsen
revisjonsleiar

Siv Bianca Kjosås
revisor

 

 

Hanne Veum
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved barnevernstenesta i Vågsøy kommune i perioden 18.02.2013- 11.07.2013. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen har heimel til å føre tilsyn med barnevernstenesta etter lov om barnevernstenester § 2-3 fjerde ledd bokstav a.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen tek hand om krava i lovgjevinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøke:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten gjer greie for avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendigtilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på potensiale for betring.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vågsøy kommune er ein middels stor kommune med om lag 6000 innbyggjarar. Barnevernstenesta er organisert under tenesteleiar for velferd. Til denne tenesteeininga ligg også helestasjonen, koordinator for funksjonshemma, psykisk helsearbeid, kommunal ergo- og fysioterapiteneste og legekontor med legar og helsepersonell. Barnevernstenesta har 5,3 stilling, der ein av stillingane er barnevernsleiar. Barnevernsleiar er også sakshandsamar. Alle dei tilsette har sosialfagleg utdanningsbakgrunn. Tenesta er delt inn i to team, A og B.

Team A sine arbeidsoppgåver er mottak av bekymringsmeldingar, sakshandsaming av meldingar og undersøkingar, enkeltvedtak om hjelpetiltak og administrative avgjerder. Dei set i verk og følgjer opp hjelpetiltak for barn under 12 år.

Team B sine arbeidsoppgåver er sakshandsaming og oppfølging av alle barn i tiltak utanfor heimen, både i fosterheim og institusjon, og oppfølging av hjelpetiltak for barn over 12 år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 18.02.2013.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, motteke her 25.04.2013 er gitt i kapittel 7. dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 04.06.2013.

Intervju: 6 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 06.06.2013.

Førebels rapport blei sendt ut: 18.06.2013.

Endeleg rapport blei sendt ut: 11.07.2013.

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sine styringstiltak sikrar at deira oppfølging og kontroll av barnet sin situasjon i kommunale fosterheimar vert utført i tråd med gjeldande myndigheitskrav.

Barnevernstenesta skal sørgje for at kvart enkelt barn som bur heile eller delar av oppveksten i fosterheim får tilfredsstillande omsorg, og at dei føresetnadane som blei lagt til grunn for plasseringa blir følgt opp.

Barnevernstenesta skal gje fosterforeldra nødvendig råd, opplæring og rettleiing, og besøke fosterheimen så ofte som nødvendig for å kunne vera trygge på at barnet er godt nok teken i vare. Barn i fosterheim er ofte sårbare og mange barn treng ekstra vern og støtte. Både oppfølging og tilgjenge frå barnevernstenesta er nødvendig for å sikre at forholda blir lagt til rette for at barnet skal få god omsorg.

Barns rett til medverknad er nedfelt både i FNs barnekonvensjon og nasjonal lovgjeving. I medverknad inngår barns rett til informasjon, til å bli høyrt og til å uttale seg. Det skal leggast vekt på kva barnet meiner ut frå barnets alder og utvikling. Barnevernstenesta skal snakke med alle barn som er fylt 7 år.

Tilsynet omfattar følgjande tema:

  • Kommunal barnevernsteneste sitt arbeid med barn som bur i kommunale fosterheimar.
  • Oppfølging og kontroll av situasjonen til barnet i fosterheimen
  • Barnets medverknad
  • Råd og rettleiing til fosterforeldre
  • Oppfølging av biologiske foreldre

Definisjonar og avgrensingar:

Tilsynet undersøkte ulike forhold ved barnets situasjon i tidsrommet frå barnet er flytta inn og så lenge det bur i fosterheimen. Arbeid med flytting, tilbakeføring eller ettervern er ikkje ein del av tilsynet.

Fosterheim: er private heimar som tek imot barn til oppfostring, på grunnlag av barnevernstenesta si avgjerd om hjelpetiltak etter barnevernslova, i samband med omsorgsovertaking eller når foreldra sjølv plasserer utanfor heimen, jf. § 4-22. Heimane vert kalla kommunale fosterheimar når fosterforeldra har avtale med og tek imot godtgjersle frå kommunen.

5. Funn

Avvik 1:

  • Vågsøy kommune sikrar ikkje at det ved frivillige plasseringar fortløpande vert vurdert om kommunen skal legge fram sak om omsorgsovertaking der foreldra i lengre tid ikkje vil kunne gje barnet forsvarleg omsorg.

Avvik frå følgjande lovkrav: bvl. § 4-4 femte ledd, andre punktum, jf. § 4-1 og internkontrollforskrifta § 4 bokstav e, f, g og h.

  • Innsendt dokumentgrunnlag frå kommunen inneheld ikkje rutinar om at barnevernstenesta alltid skal vurdere omsorgsovertaking framfor frivillig plassering i saker der barnet skal bu langvarig i fosterheim.
  • Intervjua og mappegjennomgangen avdekte at kommunen ikkje fortløpande vurderer behov for omsorgsovertaking av barn som er langvarig frivillig plassert, så lenge biologiske foreldre samarbeider. Mappegjennomgangen viste vidare at dette heller ikkje var gjort i saker der samarbeidet med biologiske foreldre varierte.
  • I intervjua kom det fram at barnevernstenesta etter tilbakemelding frå Fylkesmannen i tilsynssak har hatt endring av plasseringsgrunnlag som tema på møter, men det er ikkje sikra felles forståing for kva moment som skal vektleggast, kor ofte eller korleis vurderinga skal gjennomførast.

Kommentar: Det går fram av bvl § 4-4 femte ledd andre punktum at: «Hvis det må forutsettes at foreldrene i lengre tid ikke vil kunne gi barnet forsvarlig omsorg, bør det likevel vurderes om det med en gang skal vedtas at barneverntjenesten skal overta omsorgen for barnet etter § 4-12 første ledd, framfor frivillig plassering…»

Etter ordlyden og forarbeida det klart at plassering etter § 4-4 femte ledd, normalt skal nyttast i tilfelle der foreldra mellombels er ute av stand til å i vareta omsorga for barnet. Kommunen skal legge vekt på å gi barnet stabil, god vaksenkontakt, og kontinuitet i omsorga.

Plasseringar som er eller blir meir permanente, skal som hovudregel bli heimla i § 4-12. Barnevernstenesta må sørgje for å dokumentere i den enkelte sak at omsorgsovertaking er jamleg vurdert og kva faglege vurderingar som ligg til grunn for konklusjonen.

Avvik 2:

  • Vågsøy kommune sikrar ikkje tilstrekkeleg dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar i arbeidet med oppfølginga av barn i fosterheim.

Avvik frå følgjande lovkrav: Bvl. § 6-1 jf. fvl. § 11 d, og internkontrollforskriftens § 4 bokstavane e, f, g og h.

  • Mappegjennomgangen viste at barnevernstenesta skriv ned fakta frå samtalar med barn, møter med fosterforeldre med vidare, men det er dokumentert få barnevernsfaglege vurderingar av faktaopplysningane i sakene.
  • Mappegjennomgangen avdekte at omsorgsplanane har eit mangelfullt innhald.
  • Ut over punktet som gjeld samvær med biologiske foreldre vert planane ikkje nytta aktivt i oppfølgingsarbeidet.
  • Dokumentet «beslutning om reduksjon av besøk i fosterheim» inneheld i stor grad standardtekst. Konkrete barnevernsfaglege vurderingar av om det er til barnets beste/forsvarleg å redusere tal fosterheimsbesøk er i liten grad synleggjort. I intervjua blei det opplyst at oppfølging av barn i fosterheim er ressurskrevjande, og at reduksjon på tal fosterheimsbesøk vil frigjera tid til andre lovpålagde oppgåver.
  • I intervjua blei det opplyst at kommunen på bakgrunn av revisjonsvarselet har gjort ei kartlegging av sårbare områder innafor tema. Kartlegginga viste at det er størst fare for svikt når det gjeld dokumentasjon av arbeidet med oppfølging av fosterheimsplasserte barn, jf. dokumentet «risiko og sårbarheitsanalyse».
  • I dokumentet «Prosedyre for journal- og postføring» går det fram at journal skal førast fortløpande og at denne skal innehalde faktaopplysningar, og kva vurderingar sakshandsamar gjer seg undervegs. Tenesteleiar skal sikre at rutinen vert følgt ved å etterspørje om journalane er ajourført på kontormøte ein gong i månaden. Det går ikkje fram av gjennomgåtte kontormøtereferat at dette vert gjort i praksis.

Kommentar: Kravet til god forvaltningsskikk tilseier at det skal vera mogleg å sjå i saksdokumenta kva faglege vurderingar som ligg til grunn. For å sikre at tenestene som vert gitt er forsvarlege, må barnevernstenesta fortløpande dokumentera kva barnevernsfaglege vurderingar som ligg til grunn for større og mindre avgjerder som vert teke. Dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar undervegs, vil gjera det enklare å sjå korleis saka utviklar seg over tid.

Styringsobservasjonar som er felles for begge avvika:

  • Innsendt dokumentgrunnlag viser at det er utarbeida ei rekke rutinar som har relevans for oppfølging av barn i fosterheim, men kommunen har ikkje sørgja for at rutinane er tilstrekkeleg implementert. Rutinane har ikkje vore gode nok til å fange opp svikt på dei områda Fylkesmannen har ført tilsyn med.
  • Det kom fram under intervjua at alle tilsette er kjent med at «Kvalitetslosen» skal brukast til avviksrapportering, men at det ikkje er etablert felles forståing i tenesta for kva som skal meldast som avvik på området. Det er ikkje dokumentert i gjennomgåtte referat at kva som er eit avvik har vore tema på kontormøte. Trass i at kommuneleiinga har merka seg at det ikkje vert meldt avvik, vert dette ikkje etterspurt. Avvik vert heller ikkje nytta i systematisk forbetringsarbeid.
  • Det kom fram i intervjua at kommunen ikkje har gjennomført brukarundersøking på området. Mappegjennomgang og intervju viser jamleg kontakt i sakene. Tilbakemeldingar frå barna, fosterheimane, biologiske foreldre og samarbeidspartar vert likevel ikkje nytta systematisk i forbetringsarbeidet.
  • I referat frå kontormøte 27.05.13 gjekk det fram at det er ei utfordring å halde overordna oversikt over barnevernstenesta, men at det skal jobbast vidare med å skaffe ei heilskapleg oversikt over barnevernsverksemda og om drifta er i samsvar med lovkrava.
  • Det går frå av dokumentasjonen at det er etablert møtestruktur mellom alle nivå i kommunen, men tema for møte med kommuneleiinga er i hovudsak økonomi og i liten grad kvalitetsbetring i tenesta. Intervjua avdekte at kommuneleiinga ikkje etterspør kopi av t.d. halvårsrapporteringar til Fylkesmannen eller avviksrapportering for å halde oversikt over barnevernsverksemda i kommunen.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Tilsynet viste at internkontrollsystemet i Vågsøy kommune er mangelfullt og ikkje har vore tilstrekkeleg til å fange opp at det skjer svikt i tenesta på området oppfølging av barn i fosterheim. Svikt i styringa medfører risiko for at barn som er plasserte i fosterheim ikkje får den oppfølginga dei har krav på.

Barn i fosterheim er ei sårbar gruppe og mange treng ekstra oppfølging, vern og støtte. God oppfølging frå barnevernstenesta er difor svært viktig for å sikre at forholda blir lagt til rette for at barnet skal får god omsorg. For å sikre dette er ein avhengig av ein god internkontroll som ivaretek alle ledd i prosessen.

Det skal sørgjast for at nødvendige rutinar vert skrivne, og kommunen må sjå til at rutinane som ligg føre vert brukt aktivt i arbeidet med å følgje opp barn i fosterheim, og at dei verkar slik dei var tenkt.

Gjennom risikovurderingar av området, tilbakemelding frå barn, fosterforeldre, foreldre og samarbeidspartar, samt meldingar om avvik, kan kommunen kontrollere om tenesta driv i samsvar med regelverket. Kommunen er avhengig av eit avvikssystem som fungerer og er aktivt i bruk for å få oversikt over område der det sviktar/er fare for svikt, og at kommunen systematisk nyttar seg av kunnskap og tilbakemeldingar frå eigne tilsette og brukarar av tenesta til kvalitetsbetring i tenesta.

Kommunen tok i bruk «Kvalitetslosen» for eit par år sidan, og tilsette i barnevernstenesta har fått opplæring og tilgang til systemet. Trass i dette blir ikkje avvik meldt her, og det er ikkje eit verktøy som per i dag sørgjer for nødvendig oversikt over tenesta eller kvalitetssikrar arbeidet med oppfølging av fosterbarn.

Kommuneleiinga etterspør ikkje om det ligg føre avvik i tenesteytinga, og om tenesta utfører oppgåvene i samsvar med regelverket. Dette har ført til at svikt i arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim ikkje er avdekt og at kommunen ikkje har sett i verk tiltak for å rette opp feil og førebygge at tilsvarande feil skjer igjen.

7. Regelverk

  • FN sin barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barnevernstenester (barnevernslova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernslova (internkontrollforskrifta)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • «Reglement for delegering av avgjørelsesmyndighet»
  • Oppgåve- og ansvarsfordeling i barnevernstenesta (teamorganisering)
  • Årsrapport 2011
  • Årshjul 2013
  • Oversikt over møtestruktur
  • Kompetanseplan for barnevern
  • Risiko- og sårbarheitsanalyse
  • Internkontrollsystem og internrapportering
  • Internrevisjon
  • Gjennomgang internrevisjonsmøter
  • Skjema for førebuing til internkontrollmøte
  • Sjekkliste til bruk ved plasseringar i fosterheim
  • Rutinar frå Kvalitetslosen: Samtale med fosterbarn og fosterforeldre,prosedyre for journal- og postføring, oppfølging fosterbarn, rutine for evaluering m.o.t. tiltaksplan, mal for evaluering av tiltaksplan og sjekkliste, tilsynsførar, team- møte, barnevernsmøte, kontormøte, møte for internrevisjon, avviksmelding og intern varsling prosedyre,
  • Andre dokument som gjer greie for arbeidet med oppfølging av fosterheimar, og fosterbarn si medverknad i oppfølgingsarbeidet: etablering av fosterbarn i fosterhjem, samvær mellom barn i fosterhjem og biologisk familie, rutiner for å ivareta ungdom etter fylte 18 år, forsterkning, spesialpedagogiske tiltak fosterbarn, utgifter i forbindelse med dåp, konfirmasjon, sertifikat, skoleturer, større bil og andre eksrautgifter til fosterbarn, arv og erstatning, forsikring av fosterbarn, behov for norsk statsborgerskap, utilsiktede flyttinger

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Totalt 15 saksmapper, tre saker der barnet var plassert jf. § 4-4 5.ledd, og 12 saker der barnet var plassert jf. § 4-12.
  • Referat frå kontormøta i 2013
  • Interne referat etter team møta

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon 18.02.13
  • Telefon til tenesteleiar som ikkje hadde motteke varselet 20.03.13
  • E-post med ny dato for systemrevisjon 22.03.13
  • Innsendt dokumentasjon 25.04.13
  • E-post utveksling om team-struktur, og oversikt over saker 14.05.13 og 15.05.13
  • Program for tilsynet 23.05.13

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Svanhild Mosebakke

Rådmann

X

 

X

Heidi Høstland

Tenesteleiar

X

X

X

Lindis Husevåg

Barnevernsleiar

X

X

X

Ingrid Sunde

Sakshandsamar team B

X

X

X

Kristin Silden

Sakshandsamar team B

X

X

X

Anne Grete Fjelltun

Sakshandsamar team A

   

X

Jeanett Jensen

Kommunalsjef

 

X

 

Frå Fylkesmannen deltok:

Hanne Veum
Siv Bianca Kjosås
Line Pedersen Døsen