Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med Førde sentralsjukehus 20. og 21.06.2016. Denne rapporten gjer greie for funn på området det var ført tilsyn med.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og gjaldt følgjande område:
Identifisering og oppstart av behandling av pasientar med sepsis eller mistanke om sepsis, i somatisk akuttmottak.

Under tilsynet skulle vi undersøke om helseføretaket sikrar:

  • forsvarleg mottak, registrering og prioritering av pasientar med sepsis/spørsmål om sepsis ved innkomst i akuttmottak
  • forsvarleg undersøking og diagnostisering av pasientane under opphaldet i akuttmottaket
  • forsvarleg oppstart av behandling av pasientane i akuttmottaket
  • forsvarleg klargjering og overføring av pasientane til andre avdelingar

Helsepersonellet er godt oppdaterte om faglege retningsliner og at det er viktig å starte opp antibiotikabehandlinga av pasientar med sepsis raskt. Ved stor pasienttilstrøyming er det ikkje lagt til rette for at alle pasientar med alvorleg sepsis blir triagert, undersøkt av lege eller får starta med behandlinga så raskt som dei skulle. Dette er ikkje forsvarleg behandling. Det er fleire og samansette årsaker til dette. Leiinga er kjent med forholda, men det er ikkje sett i verk tilstrekkelege kompenserande tiltak. 65 journalar til pasientar som kom til akuttmottak med sepsis eller mistanke om sepsis er gjennomgått.

Det vart avdekka to avvik tilsynet:

Avvik 1

Gjennomgang av journalar til pasientar med sepsis og organsvikt viser at fleire ikkje fekk starta behandling med antibiotika innan tidsfristar fastsett i nasjonale retningsliner og i sjukehusets prosedyrar. Årsakene til dette er samansette.

Avvik 2

Leiinga har ikkje organisert akuttmottaket slik at det er tilstrekkeleg sjukepleiarkapasitet til å kunne prioritere rask undersøking av pasientar (triagere) i periodar med stor pasienttilstrøyming.

Dato: 08.09.2016

Helga Arianson
revisjonsleiar

Beate Tollefsen
Revisor

 

Brevet elektronisk godkjent og har ikkje underskrifter.

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i akuttmottaket ved Førde sentralsjukehus 20. og 21.06.2016. Dette er ein del av landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenesta som vert gjennomført i 2016/17 og eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører dette året. Fylkesmennene i Sogn og Fjordane, Rogaland og Hordaland har peika ut eit felles tilsynslag som har gjennomført tilsynet i desse fylka.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2.

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda, gjennom internkontroll, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

Statens helsetilsyn har etablert eit forskingsprosjekt for å få meir kunnskap om korleis planlagt tilsyn kan bidra til å betre kvaliteten på tenestene. Sepsistilsynet vil bli evaluert og data som er samla inn frå pasientjournalane vil verte brukt til å evaluere effekten tilsyn har på tenestekvaliteten. Som ein del av tilsynet og prosjektet vil vi derfor om lag åtte månader etter tilsynet, gjere nye stikkprøver i pasientjournalar for den aktuelle pasientgruppa.

2. Omtale av verksemda

Akuttmottaket ved Førde sentralsjukehus, Helse Førde HF er organisert i Medisinsk klinikk under Medisinsk avdeling. Legane som møter sepsispasientane i akuttmottak er organiserte i Medisinsk og Kirurgisk klinikk. Turnuslege tek imot alle nye pasientar i akuttmottak og bestiller blodprøver i samarbeid med LIS (legar i spesialisering). LIS startar opp behandling av sepsispasientane. Helse Førde har eit medisinsk akutt-team, MAT, som kan bli tilkalla til alvorleg sjuke pasientar. Sjukehuset brukar SATS (South African Triage Scale) som triageverktøy og har innført ein 30-minuttsregel om at alle nye pasientar i akuttmottak skal ha tilsyn av LIS innan denne tidsramma. Fagansvarleg overlege gir medisinskfaglege råd til seksjonsleiar i akuttmottak og skal blant anna bidra til at helsetenestene som blir gitt er av god kvalitet og i samsvar med lovkrav som gjeld.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande:

Aktivitetar i ilsynet

Aktivitet

Dato

Kommentar

Melding om tilsyn

08.01.2016

 

Motteke dokument frå Helse Førde

01.04 og 04.05.2016

 

Stikkprøver i journal

27. og 31.05.2016

65 journalar blei gjennomgått

Opningsmøte

20.06.2016

 

Omvising i akuttmottaket

20.06.2016

 

Intervju

20. 06.21.06.2016

15 personar blei intervjua

Sluttmøte

21.06.2016

 

Oversikt over dokument som verksemda har sendt oss i samband med tilsynet, er teke inn i kapittel 8 om dokument.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Helse Førde HF har styring og fører kontroll med at pasientar som vert innlagt med spørsmål om sepsis eller mistanke om sepsis, ved somatisk akuttmottaket ved Førde sentralsjukehus, blir identifisert og behandla i tråd med krava i helselovgivinga. Vi undersøkte særleg om Helse Førde HF hadde:

  • forsvarleg mottak, registrering og prioritering av pasientar med sepsis/spørsmål om sepsis ved innkomst i akuttmottak
  • forsvarleg undersøking og diagnostisering av pasientane under opphaldet i akuttmottaket
  • forsvarleg oppstart av behandling av pasientane i akuttmottaket
  • forsvarleg klargjering og overføring av pasientane til andre avdelingar

5. Funn

Vi gjekk gjennom 65 journalar frå pasientar som kom til akuttmottak med sepsis eller mistanke om sepsis. Dei som blei inkludert hadde infeksjon og minst to SIRS-kriterier oppfylt. 33 journalar var frå 1.10.15 og bakover i tid (P0) og 32 var frå 01.05.16 og bakover i tid (P1). I framstillinga under er P0 og P1 slått saman. Gjennomgangen   viste:

Tid til triagering. Graf

 

Tid til legeundersøking Graf.

 

 

Tid til antibiotika alle 65 pasientar Graf

 

 

Tid til antibiotika for 28 pasientar med organdysfunksjon. Graf.

 

Det vart avdekka to avvik under tilsynet:

Avvik 1

Gjennomgang av journalar til pasientar med sepsis og organsvikt viser at fleire ikkje fekk starta behandling med antibiotika innan tidsfristar fastsett i nasjonale retningsliner og i sjukehusets prosedyrar. Årsakene til dette er samansette.

Avvik frå spesialisthelsetenestelova § 2-2, jf. internkontrollforskrifta § 4g.

Avviket byggjer på:

  • Gjennomgang av 65 journalar viser at 13 av 28  pasientar med sepsis med organdysfunksjon (46%) fekk starta med antibiotika innan ein time, 14 (50%) fekk antibiotikabehandling meir enn ein time etter innkomst og ein av desse (3%) venta over fire timar. Det blir opplyst at i periodar kan spesielt pasientar i kategorien oransje hastegrad måtte vente på oppstart av antibiotikabehandling ut over tilrådd tid (ein time).
  • Jamlege periodar med samtidigkonflikt og for sein triagering (jf. avvik 2) fører til forsinka oppstart av behandling.
  • Det er i periodar med stor pågang, for få pasientrom i akuttmottak og det manglar areal/rom til å triagere. Dette medfører at enkelte pasientar må vente og vert ikkje triagert innan tidsramma som er bestemt i sjukehusets eigne prosedyrar og SATS.
  • Felles venterom med legevakt fører til at pasientar som ikkje kjem til sjukehuset i ambulanse kan bli sitjande å vente utan å bli identifiserte som pasientar til akuttmottak.
  • Venting på urinprøve kan bidra til å forsinke oppstart av antibiotikabehandling.
  • Stor pågang av telefonar og andre oppgåver kan kome i konflikt med LIS sine oppgåver i akuttmottak. Dette kan ved nokre høve bidra til forsinka legeundersøking og med det forsinka oppstart av antibiotikabehandling.
  • To prosedyrar for prioritering gir uklårheit i prioriteringa. «30-minuttregelen» pregar framleis prioriteringa, noko som går fram både i skriftlige dokument og i den praksis som vert skildra i intervju. Dette fører til at pasientar med hastegrad oransje kan bli tilsett betydeleg seinare enn 10 min, jf. SATS prosedyren.
  • Leiinga har ikkje tilgang til løpande/regelmessige data som gjer det mogeleg å følgje med på til dømes tidspunkt for behandlingsoppstart ved sepsis i akuttmottaket.
  • Leiinga er kjent med forholda som fører til forsinka behandlingsstart, men har ikkje sett i verk tilstrekkelege korrigerande tiltak.

Avvik 2

Leiinga har ikkje organisert akuttmottaket slik at det er tilstrekkeleg sjukepleiarkapasitet til å kunne prioritere rask undersøking av pasientar (triagering) i periodar med stor pasienttilstrøyming.

Avvik frå Internkontrollforskrifta § 4c

Avviket byggjer på:

  • Akuttmottak har ikkje bemanning som er tilstrekkeleg tilpassa kjent døgnvariasjon i pasienttilstrøyminga slik at triagering blir gjort i samsvar med eigne retningslinjer og SATS.
  • Leiinga er kjent med at det fleire dagar kvar veke er toppar med pasienttilstrøyming og samtidigkonfliktar. Det er meldt mange avvik om dette. Verken seksjonsleiar, avdelingssjef eller klinikkdirektør har sett i verk tilstrekkelege korrigerande tiltak.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er ikkje avdekt at oppgåver og ansvar for pasientar med sepsis i akuttmottak er uklårt. Leiinga har oversikt over område med risiko for svikt og fleire kompenserande tiltak er sett i verk. Det er stor merksemd omkring sepsis og at det er viktig å kome raskt i gang med undersøking og behandling.

Ved stor pasienttilstrøyming oppstår det likevel jamlege samtidigkonfliktar som fører til at det ikkje er mogeleg for helsepersonellet å følgje prosedyrane. Pasientar med sepsis blir då ikkje alltid fanga opp, triagert, undersøkt av lege og får starta med antibiotika så fort som nasjonale retningsliner tilseier. Årsakene til dette er samansette. Tilstrekkelege kompenserande tiltak er ikkje sett i verk, nokre er under planlegging.

7. Regelverk

  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjeneste m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokument

a) Organisasjonskart Helse Førde, leiarar

b) Organisering av AKM

c) Fagansvarleg overlege akuttmottak

d) Oversikt over leiarar og tilsette

e) Ansvar og mynde
    a. Prosedyre bioingeniør på vakt
    b. Prosedyre elektronisk rekvirering av blodprøver
    c. Prosedyre og mål for triagering

f) Tilvising ØH-innlegging – 30 min. regel

g) Rutinar og mål for triagering

h) Opplæringsrutinar for triagering

i) Rutinar og praksis i akuttmottak for identifisering av sepsis

j) Skjema SATS Førde

k) Brukarrettleiing SATS Norge

l) Rutinar ved prioritering av pasientar

m) Neutropen feber

n) Rutinar for bruk av antibiotika

o) Samarbeid med intensiv

p) Overføring av pasient frå Akuttmottak

q) Flytskjema avvik

r) Håndbok i årsaksanalyse

s) Samarbeidsmøte

t) Flytskjema forenkla avvik

u) Læringsmeldingar

v) Prosedyre avvikshandtering

w) Varsling Statens helsetilsyn

x) Oversikt over avvikssaker sepsis

y) Fredagsmøte triage og legeoppmøte

z) Funn ved intern kvalitetsundersøkelse æ)  Interne revisjoner prosesseksempler ø)   Orientering til styret om akuttmottak å)   ABCkurs

aa) Internundervisning indremedisin våren 2016
    a. Opplæring av sjukepleiarar i akuttmottaket
    b. Opplæring leger i akuttmottaket Førde
    c. Opplæring leger
    d. Opplæring kompetanseportalen – sjukepleiarar bb) Program for nye turnuslegar mars 2016

cc) Prosedyre turnuslegeundervisning – medisinsk avdeling dd) Turnuslegeundervisning høst 2015 og vår 2016

ee) Sjekkliste for nytilsett i akuttmottak ff)  Opplæringsaktivitet for sepsis

gg) Prosedyre MAT team

hh) Prosedyre Pediatrisk akutteam

ii)   Orientering om endringsarbeid i Akuttmottak – vedtak jj)   Dokumentasjon frå Kreftavdelinga

kk) Oversikt over sjukepleiarar

ll)   Delegasjon av fullmakter til leiarar i Helse Førde

Korrespondanse mellom Helse Førde og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane:

  • 08.03.2016 brev frå Fylkesmannen til Helse Førde, melding om tilsyn
  • 31.03.2016 e-post frå Helse Førde til Fylkesmannen, dokumentasjon til tilsynet
  • 04.05.2016 e-post frå Helse Førde til Fylkesmannen, supplerande dokumentsjon til tilsynet
  • 10.05.2016 brev frå Fylkesmannen til Helse Førde, informasjon om tilsynet og utkast til program
  • 17.06.2016 e-post frå Helse Førde til Fylkesmannen, revidert program
  • Diverse andre e-postar frå/til Fylkesmannen/Helse Førde som omhandla tilsynet
  • 01.07.2016 e-post frå Fylkesmannen til Helse Førde, utkast til rapport
  • 21.08.2016 brev frå Helse Førde HF til Fylkesmannen, tilbakemelding på utkast til rapport

02.09.2016 e-post frå Helse Førde HF til Fylkesmannen, tilbakemelding på utkast til rapport

Telefon til seksjonsleiar Tom Ole Dyrstad, gjennomgang av utvalde journalar, 13.06.2016

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Berit Hornnes

FHVO

X

-

X

Tom Ole Dyrstad

Seksjonsleiar akuttmottak

X

X

X

Borghild Reiakvam

Stadfortredar seksjonsleiar akuttmottak

X

X

X

Silje H. Østerbø

Sjukepleiar akuttmottak

X

X

X

Vibeke K. Bakke

Sjukepleiar akuttmottak

X

-

X

Per Anders Øvretveit

Turnuslege medisinsk avd.

X

X

X

Torleif Krokene

Intensivsjukepleiar akuttmottak

X

X

-

Aleksander Baldersheim

LIS medisinsk avd.

X

X

X

Jon Bolstad

Adm. direktør

X

X

X

Torgeir Folkestad

LIS, avd. for akuttmed.

X

X

X

Trine Vingsnes

Avdelingssjef medisinsk avd.

X

X

X

Hildur Thingnes

Seniorrådgjevar, med. avd.

X

-

X

Torgeir Finjord

Seksjonsleiar, seksjon for legetenester

X

X

X

Rune Tilseth

Overlege, fagansvarleg akuttmottak

X

X

-

Mari Veum Teige

Ass. avdelingssjef AAM

X

X

X

May H. Vik

Avdelingssjef, avd. internkontroll

X

-

X

Sofie Hagen

LIS, medisinsk avd.

-

X

-

Signe Nordvik

Avdelingssjef ANRR

-

X

X

Kari H. Furevik

Seksjonsleiar smittevern, leiar program pasienttryggleik

-

-

X

Wenche B. Sjåstad

Rådgjevar, fag og utv. avd.

-

-

X

Vidar Vie

Viseadministrerande dir.

-

-

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
Rådgjevar Beate Tollefsen, revisor
Seniorrådgjevar Paul Grude, revisor
Avdelingssjef og overlege Erik Solligård, fagrevisor
Assisterande fylkeslege Jacob Andersen, observatør

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk