Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • behandlingsplan
  • brukarmedverknad
  • informasjon og klagerett
  • samhandling og samarbeid med kommunal helse- og omsorgsteneste

Tilsynet hadde avgrensa revisjonen til å omhandle pasientar med alvorleg psykisk liding (psykose). Tilsynet fann ingen avvik. Vi har gitt to merknader.

Dato: 18.11.2016

Astrid Tveit
revisjonsleiar

Per Stensland
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde, Psykiatrisk klinikk i perioden 20.05.2016 – 18.11.2016. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Sogn og Fjordane i 2016.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta med heimel i helsetilsynslova § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda

Helse Førde, psykiatrisk klinikk, akuttposten, er den einaste lukka avdelinga innan psykisk helsevern i Sogn og Fjordane. Akuttposten har sentralsjukehusfunksjon og tek imot pasientar innlagt etter psykisk helsevernlova frå heile fylket, både frivillige innleggingar og tvangsinnleggingar. Avdelinga har 14 sengeplassar.

Avdelinga har til ei kvar tid eit belegg av pasientar med ulikt sjukdomsbilete; pasientar med psykose, pasientar med manisk gjennombrott, rusutløyst psykose, utaggering, demens eller uklår nevrologisk liding som skal utgreiast. Psykotiske pasientar som treng skjerming er ofte innlagt over lengre tid, medan det er hyppigare inn- og utskriving av andre pasientgrupper. Personalet må ofte ta vanskelege avgjerder for at pasientar med behov for skjerming og ro vert ivaretatt så godt det let seg gjere.

Bygningsmassen gjer at det ikkje er mogeleg å fullt ut skjerme pasientar som treng ro i eit miljø som iblant vert uroa av støy og utaggering. For å kompensere for utfordringar er det tilsett meir spesialutdanna personell, og det er mogeleg å få inn ekstra bemanning i særs krevjande situasjonar.

Psykiatrisk klinikk har såkalla einheitleg leiing. Det er sett i verk tiltak som skal sikre at leiinga har tilgang på faglege råd, mellom anna er det oppretta eit spesialistforum som skal drøfte vanskelege saker og gi innspel til leiinga ved klinikken. I tillegg er det eit fagråd beståande av spesialistar knytt til direktøren for psykisk helsevern i Helse Førde.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 20.05.2016

Fylkesmannen fekk tilsendt dokumentasjon 20.06.2016

Samtaler med pasientar og pårørande for å innhente brukarerfaringar vart gjennomført på ettermiddag 26.09.2016 på Sunnfjord hotell. Alle i tilsynslaget deltok i dette. Vi snakka med til saman sju personar.

Opningsmøte blei halde 27.09.2016.

Intervju
Femten (15) personar blei intervjua

Sluttmøte blei halde 28.09.2016

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet hadde avgrensa pasientgruppa til å omhandle menneske med alvorleg psykisk liding (psykose) som er innlagt ved akuttposten. Tilsynet omfatta å undersøkje om innlagte pasientar får behandlingsplan og om behandlingsplanen vert følgt. Vidare undersøkte vi om pasientar og pårørande får medverke i behandlinga, og om pasientane får informasjon om retten til å klage.

Tilsynet undersøkte også om tilrettelegginga og samarbeidet med eksterne sikra forsvarleg utskriving av pasientar.

5. Funn

Tilsynet fann ingen avvik.

Merknader

  • Langtidsinnlagte pasientar med psykose har behandlingsplan, men det er ikkje alltid verksemda klarer å følgje behandlingsplanen på grunn av uro og støy i avdelinga.

    Tilsette seier i intervju at dei iblant må utsette eller avlyse delar av pasienten sin behandlingsplan på dagar med uro og støy som krev personalressursar.

    Flytting av pasientar som treng skjerming på grunn av uro og støy vert ikkje alltid dokumentert. Personalet har ikkje rutinar for å dokumentere flytting og skjerming av utsette pasientar som treng ro. Tilsette skriv sjeldan avvik på dette området. Avvikssystemet fangar difor i mindre grad opp denne type svikt i pasientbehandlinga. Klinikkleiinga får såleis ikkje direkte kjennskap til dette.
  • Samhandlinga med kommunarom utskriving av pasientar med alvorleg psykisk liding som treng oppfølging av helse- og omsorgstenesta skjer ikkje alltid på ein slik måte at kommunen vert sett i stand til å yte nødvendige tenester

    Verksemda brukar vikarar som behandlingsansvarlege. Desse kjenner ikkje alltid like godt til rutinar for samarbeid ved utskriving.

    Verksemda følgjer ikkje alltid tilrådinga om å ha samarbeidsmøte med kommunar i samband med utskriving av pasientar som treng helsehjelp og oppfølging frå kommunal helse- og omsorgsteneste.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 helsepersonell m.v.
  • Lov av 02.07.1999. nr. 63 Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift 16.desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart og stillingsomtalar
  • Diverse oversiktar over tilsette og funksjon/ stilling
  • Retningslinjer for leiarar i Helse Førde
  • Stillingsomtale for medisinskfagleg rådgjevar, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale for fagsjef, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale for overlege, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale for psykologspesialist, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale for LIS lege, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale for sosialkonsulent, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale gruppeleiar- sengepost, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale psykiatrisk sjukepleiar, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale miljøterapeut, psykisk helsevern
  • Stillingsomtale miljøarbeider, psykisk helsevern
  • «Målsetting for psykiatrisk klinikk – post 1»
  • Journalmal for anamnese og mal for innkomstnotat
  • Sjekkliste for mottak og utskriving av pasientar
  • Rutine for e-meldingar mellom helseføretak og kommune
  • Diverse rutinar og skjema for internt arbeid i avdelinga
  • Rutinar for pårørandekontakt
  • Barn som pårørande
  • Besøk til pasientar
  • Informasjon om primærgruppe og tverrfagleg teamarbeid ved akutt/døgn
  • Mak for Behandlingsplan og mal for individuell plan
  • Prosedyre for individuell plan og evalueringsskjema for gjennomgang av individuell plan
  • Prosedyre for helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse
  • Plan for møtestruktur
  • Diverse informasjon, skjema, prosedyrar og samarbeidsavtale som gjeld sikkerheitspsykiatri
  • Rammeavtale mellom Helse Førde og kommunane
  • Delavtale mellom ….kommune og Helse Førde. Partane sitt ansvar for helse- og omsorgsoppgåver
  • Delavtale mellom ….kommune og Helse Førde. Tilvising og utskriving innan psykisk helsevern/ rus
  • Delavtale mellom ….kommune og Helse Førde. Retningsliner for å sikre heilskaplege og samanhengande helse- og omsorgstenester til pasientar med behov for koordinerte tenester
  • Plan for samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommune ved overføring av pasienter til kommunal omsorg/ tiltak
  • Plan for samhandling mellom TSB og kommune
  • Informasjonsbrosjyre til pasientar på post 1
  • ECT Pasientinformasjon
  • Avviksmeldingar frå Synergi siste to år
  • Kontaktinformasjon til pasientar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Tilsynet gjekk igjennom 30 journalar under revisjonen
  • Vi fekk kopi av intern sjekkliste frå gruppeleiarar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn frå Fylkesmannen til Helse Førde, 20.05.2016
  • Dokumentasjon frå Helse Førde til Fylkesmannen, 20.06.2016
  • Diverse e-postkorrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet i Helse Førde og revisjonsleiar

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ingunn Indrebø

seksjonsleiar

X

X

X

Vegard Vågene

turnuslege

X

X

X

Erna Jenssen Hove

psykiatrisk hjelpepleiar

X

X

X

Marie Solheimslid

sjukepleiar

X

X

X

Janne Øksnes

spesialsjukepleiar

X

X

 

Evy-Helen Helleseth

overlege

X

X

X

Ragnhild Kolbeinson

lege i spesialisering

X

X

X

Jon Stefansen

konstituert psykologspesialist

X

X

X

Marit Slettevold

konstituert avdelingssjef

X

X

X

Bente Haugland

gruppeleiar

 

X

X

Rune Olsen

lege i spesialisering

X

X

 

Endre Lunde Hagen

spesialsjukepleiar

 

X

 

Per Helge Nytrøen

gruppeleiar

 

X

X

Svein Ove Alisøy

konstituert direktør

 

X

X

Tor Christopher Fink

overlege/ medisinsk fagl rådgiver

X

X

X

Mona Holmefjord

fagutviklingssjukepleiar

X

 

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Astrid Tveit revisjonsleiar
Tom Nesvåg revisor
Per Stensland revisor