Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvik som vart avdekt innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt kommunens arbeid med meldingar og tilbakemelding til meldar.

Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • at meldingar til barnevernstenesta vert forsvarleg vurdert
  • at plikta til å gje tilbakemelding til meldaren vert ivareteken på ulike trinn i sakshandsaminga

Fylkesmannen avdekte to avvik under systemrevisjonen i Jølster kommune.

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at meldar får tilbakemelding

Dato: 08. april 2016

Line Pedersen Døsen
revisjonsleiar

Turid Måseide
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Jølster kommune i perioden 09.02.2016 – 08.04.2016. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i 2016, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen fører tilsyn med den kommunale barnevernstenesta med heimel i barnevernlova § 2-3 fjerde ledd, og § 2-3 b.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll sikrar at barnevernstenesta etterlever krava i lovgjevinga.

Under revisjonen vart følgjande undersøkt:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei temaa tilsynet omfattar
  • om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok til å sikre at lovgjevinga vert følgd

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, intervju og andre undersøkingar.

Rapporten gjer greie for avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Jølster kommune er ein av dei mindre kommunane i Sogn og Fjordane, med 3026 innbyggarar per 1. januar 2015. Barnevernstenesta er plassert i Nav-kontoret, med Nav-leiar som barnevernsleiarens næraste overordna.

Barnevernstenesta hadde på tilsynstidspunktet auka opp ressursane med 20% stilling, og har etter dette barnevernsleiar og to sakshandsamarar, til saman 2,8 stillingar per 01.01.16.

Jølster kommune har for 2015 rapportert at dei har motteke 38 meldingar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 15.12.2015. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, motteke her 07.01.2016, går fram i kapittel 7, dokumentunderlag.
Opningsmøte vart halde 09.02.2016
Intervju: 5 personar vart intervjua
Sluttmøte: vart halde 11.02.2016
Førebels rapport vart sendt ut: 03.03.2016

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøkje om norske kommunar gjennom sine styringstiltak sikrar at meldingar til barnevernstenesta vart følgt opp i samsvar med gjeldande regelverk, jf. barnevernlova.

Tilsynet omfattar følgjande tema:

  1. at meldingar til barnevernstenesta vert forsvarleg vurdert
  2. at plikta til å gje tilbakemelding til meldaren vert ivareteken på ulike steg i sakshandsaminga

Barnevernstenesta har eit særskilt ansvar for at omsorgssvikt, åtferds-, sosiale og emosjonelle problem vert avdekt så tidleg at barnet ikkje får varige problem.

Barnevernstenesta skal behandle bekymringsmeldingar straks dei kjem inn, slik at ingen meldingar vert liggande ubehandla. Gjennomgangen av meldingar skal vere forsvarleg og dei barnevernsfaglege vurderingane skal vere i samsvar med vilkåra i lova, slik at meldingar ikkje vert henlagt på feil grunnlag. I løpet av tidsfristen på ei veke skal meldinga vere gjennomgått og vurdert, og barnevernet skal ha konkludert med mellombels vedtak i akuttsituasjon, undersøking eller henlegging av saka.

Barnevernstenesta skal stadfeste at melding er motteken, jf. § 6-7a. Når meldinga kjem frå offentleg myndigheit skal barnevernstenesta også gi informasjon om korleis dei følgjer opp saka vidare, om det er opna undersøking eller om meldinga er henlagt.

Offentleg meldar skal også ha tilbakemelding når undersøkinga er avslutta jf. barnevernlova § 6-7 a tredje ledd. Barnevernet kan gje offentleg meldar tilbakemelding om tiltak, dersom det er nødvendig for den offentlege meldaren si oppfølging av barnet, jf. barnevernlova § 6-7 a fjerde ledd.

5. Funn

Avvik 1: Kommunen sikrar ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Avvik frå:

Barnevernlova § 4-2, jf. § 4-3, § 1-4, jf. internkontrollforskrifta § 4 bokstav c, g og h

Observasjonar:

  1. Det gjekk fram ved dokumentgjennomgang og intervju at både leiaren og deitilsette veit at barnevernstenesta skal registrere alle meldingar, bådemunnlege og skriftlege. Dokumentgjennomgang, intervju og mappegjennomgang viser at ikkje alle meldingar er registrert med rett inndato. To avviksmeldingar frå 2016 gjeld manglande registrering i postjournal.
  2. Det er felles forståing for at bekymring for eit barn skal registrerast som melding. Grensedraginga mellom melding/søknad og råd/rettleiing er likevel identifisert som eit risikoområde. Det er ikkje planlagt risikoførebyggande tiltak med tanke på dette.
  3. Ved intervju kom det fram at alle meldingar vert vurdert straks med tanke på om det er ei akuttsak. Mappegjennomgangen viste at vurdering av alvorsgrad/hastegrad opp mot lovheimel ikkje vert dokumentert.
  4. Ved dokumentasjonsgjennomgang og intervju kom det fram at alle meldingar til vanleg vert vurderte i barnevernsmøtet. Mappegjennomgangen viser at dei barnevernsfaglege vurderingane som er gjort ved meldingsgjennomgangen sjeldan er dokumenterte. Dette gjeld både når ei melding vert lagt bort og når barnevernstenesta tek avgjerd om å gjennomføre undersøking. Vi har og sett døme på at det manglar faktiske opplysningar. Manglande opplysningar/grunngjeving kan dels skuldast feilregistrering i fagprogrammet «Familia» («utan grunnlag»), men manglande opplysningar/ grunngjeving manglar også der meldinga er rett registrert («ordinær melding»). 
  5. Mappegjennomgangen viste at tenesta ikkje har kontrollrutinar som fangar opp manglande dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar som er gjort ved meldingsgjennomgangen.
  6. Ved dokumentasjon og intervju kom det fram at leiinga har ei generell forventning om at avvik vert meldt. Det er ikkje definert kva som skal meldast som avvik knytt til meldingsgjennomgangen.

Avvik 2: Kommunen sikrar ikkje at meldar får tilbakemelding

Avvik frå:

Barnevernlova § 6-7 a tredje og fjerde ledd, jf. internkontrollforskrifta § 4 bokstav g og h

Observasjonar:

  1. Ved intervju gjekk det fram at det er klart for dei tilsette at det er sakshandsamar si oppgåve å gje meldaren tilbakemelding. Tilbakemelding vert gitt skriftleg og/eller munnleg.
  2. Ved mappegjennomgangen kom det fram at meldar ikkje alltid får tilbakemelding om at meldinga er motteken. Rundt 20% av meldarane har ikkje fått slik tilbakemelding. Vi har også sett eitt døme på at offentleg meldar har fått feil informasjon i tilbakemeldinga.
  3. Ved intervju og mappegjennomgang gjekk det fram at offentleg meldar ikkje alltid får tilbakemelding etter at undersøkinga er gjennomført. Rundt 60% av dei offentlege meldarane har ikkje fått melding etter at undersøkinga er avslutta, under 15% har fått tilbakemelding innanfor fristen på tre veker.
  4. Det gjekk fram ved intervju at innhaldet i tilbakemeldinga til offentleg meldar etter avslutta undersøking har vore tema i barnevernsmøte. Mappegjennomgangen viste at det sjeldan er gitt informasjon til offentleg meldar om type tiltak.
  5. Ved intervju har vi fått vite at leiinga og dei tilsette veit om at det kan svikte i tilbakemelding til meldar. I kommunens risikovurdering 2016 er manglande tilbakemelding identifisert som eit risikoområde, to avviksmeldingar for 2016 viser manglande tilbakemelding til meldar. Det er nyleg laga ei sjekkliste som skal sikre mot slik svikt, men tenesta har ikkje kontrollrutinar som fangar opp manglande tilbakemelding.

Kommentar til begge avvika:

Tenester etter barnevernlova skal vere forsvarlege. Både vurderingar, hypotesar og konklusjonar skal vere dokumenterte. Barnevernstenesta må skrive ned det som kan ha betyding for vidare utgreiing og eventuelle tiltak. Tenesta treng dokumentasjon for å sikre samanheng i arbeidet sitt, og dokumentasjonen gjer det lettare for partane å ivareta rettane sine i saka. Det er ikkje eit krav at tenesta skal dokumentere i journal, men kravet til god forvaltningsskikk inneber at det skal vere mogleg å sjå i saksdokumenta kva faglege vurderingar som ligg til grunn for barnevernstenesta sine avgjerder.

I nokre tilfelle mottek barnevernstenesta meldingar som inneheld opplysningar som krev rask avklaring og eventuelt akutt inngripen. Barnevernstenesta må difor ha eit system som til ei kvar tid sikrar at det ved mottak av alle bekymringsmeldingar vert gjort ei konkret vurdering av alvorsgraden i meldinga, ut frå innhald, barnets alder og tenesta si eventuelle kjennskap til barnet/familien.

Barnevernstenesta skal gje skriftleg tilbakemelding til alle som har sendt bekymringsmelding, innan 3 veker etter motteke melding, jf. barnevernlova § 6-7a andre ledd. Dette for å styrke tilliten til barnevernstenesta, og fordi barnevernstenesta er avhengig av tillit og eit godt samarbeid med andre tenester for å kunne løyse sine oppgåver etter barnevernlova. Ved melding frå offentleg meldar eller personar med yrkesmessig teieplikt, skal barnevernet i tilbakemeldinga opplyse om det er opna undersøking eller om meldinga er henlagt, jf. 6-7a tredje ledd. Desse meldarane skal også få tilbakemelding etter gjennomført undersøking om saka er avslutta eller vert følgt opp med tiltak. Barnevernstenesta skal vurdere om den offentleg meldaren også skal ha informasjon om kva type tiltak som er iverksette.

Kommunens internkontroll skal sikre at arbeidet i barnevernstenesta er forsvarleg og i samsvar med lovkrava. Det er viktig at kommunen i si planlegging, utføring og evaluering av barnevernsverksemda er merksam på tilhøve som kan føre til svikt i tenestene og aktivt bruker kunnskap om uønskte hendingar i forbetringsarbeidet.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Internkontrollforskrifta pålegg kommunen å sikre og dokumentere at dei etterlever lovkrava, jf. barnevernlova § 2-1 andre ledd. Internkontrollforskrifta inneheld konkrete krav til styring og leiing. Krava til styring og kontroll inneber mellom anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, ha nødvendige rutinar og prosedyrar, og sikre at alle tilsette følgjer desse. Vidare skal kommunen sikre at dei tilsette har den kompetansen dei treng for å utføre oppgåvene sine.

Ved barnevernstenesta i Jølster kommune kjenner både leiaren og dei tilsette dei lovkrava som gjeld innanfor tilsynsområdet, dei veit kva dei skal gjere og kven som skal gjere kva. Dei har nødvendig kompetanse og verktøy, men tilsynet viser at det likevel sviktar relativt ofte i den faktiske utføringa.

Både leiinga og dei tilsette har vore kjende med at meldar ikkje alltid har fått tilbakemelding. Kommunen vurderer at det framleis er risiko for svikt på dette området. Kommunen har nyleg revidert rutinar og sjekklister som skal sikre mot slik svikt. Tenesta har gått gjennom dei nye rutinane og sjekklistene i møte. Kommunens utfordring slik vi ser det er at tenesta ikkje har kontrollrutinar som sikrar mot svikt.

Med kontrollrutinar som betre kan sikre dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar meiner vi til dømes tiltak som sikrar fast påminning ved meldingsgjennomgangen om at tenesta må hugse å dokumentere dei faglege vurderingane dei har gjort, klargjering i meldingsmøtet av kva som for kvar enkelt melding er den barnevernsfaglege vurderinga og korleis den skal formulerast i dokumentasjonen, og etterpåfølgande utsjekk av at det vert gjort slik det er bestemt for kvar enkelt melding.

Med kontrollrutinar som betre kan sikre at det vert sendt tilbakemeldingar til meldar på alle steg i sakshandsaminga, meiner vi til dømes tiltak som for kvar enkelt sak fangar opp når fristen for tilbakemelding tek til å gjelde og utsjekk av at meldinga faktisk er sendt i god tid før fristen er ute.

Saksbehandlingssystemet «Familia» som barnevernstenesta brukar, har fleire verktøy for styring og kontroll med meldingsgjennomgangen, men kommunen har berre delvis teke desse i bruk.

Manglande kontrollrutiner er manglar i arbeidet med å korrigere og forbetre område med fare for svikt. Konsekvensen av svikt i dokumentasjonen eller tilbakemelding til meldar kan vere at barnevernet ikkje fangar opp at eit barn lever under dårlege omsorgstilhøve og at barn og familiar derfor ikkje får den hjelpa dei treng.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barnevernstenester (barnevernlova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart, Jølster kommune
  • Jølster kommune, administrativt delegeringsreglement
  • Årsmelding 2014
  • Verksemdplan 2015
  • Verksemdsplan 2016
  • Ny oppgåvefordeling NAV Jølster
  • «Barneverntid-teammøte»
  • «Mål for verksemda Jølster barneverntenesta»
  • «Gjennomgang av meldingar til barneverntenesta»
  • Orientering til politikarar den 03.11.15, PowerPoint presentasjon
  • E- post om arbeidssituasjon i høve nytt mottak einslege mindreårige i barneverntenesta den 13.10.15
  • Møte mellom barnehagestyrarar og barneverntenesta om meldingar den 02.12.15
  • Grafisk framstilling tal meldingar 2015
  • Oversyn over alle meldingar til barneverntenesta i 2015

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 39 saker med til saman 59 meldingar
  • Risikovurdering på meldingshandtering gjennomført 27.01.2016
  • Avviksmeldingar
  • «Sjekkliste meldingar» (revidert 05.02.2016)
  • «Gjennomgang av meldingar til Barnevernstenesta» (revidert rutine 08.02.2016)

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon datert 15.12.2015
  • E-post frå kommunen om oppnemnt kontaktperson datert 18.12.2015
  • Innsendt dokumentasjon datert 07.01.2016
  • Telefonkorrespondanse om program og oversikt over saker
  • Program for tilsynet datert 21.01.2016

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kven som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Dagrun Thingnes

Barnevernsleiar

X

X

X

Monica Strømmen Skeide

Sakshandsamar

X

X

X

Jostein Grov

Sakshandsamar

X

X

 

Sunniva Garnes Skagen

Student

X

 

X

Inger Jorun Årseth

Nav leiar

X

X

X

Kirstin Bruland

Kommunalsjef

X

 

X

Børge Tvedt

Rådmann

 

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Line Pedersen Døsen (revisjonsleiar)
Monica Åsen Gjerald (revisor)
Turid Måseide (revisor)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk