Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for dei avvika som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for og følgjer opp at personar med samtidig psykisk liding og rusmiddelproblem får individuelt tilpassa, samordna og forsvarlege helse- omsorgstenester og sosiale tenester.

Tenestene skal kartleggje brukarens heilskaplege situasjon og behov og sikre at brukaren får nødvendig hjelp for rus,- psykiske- og somatiske lidingar. Tenesteområda skal samarbeide slik at tenestetilbodet til brukaren er heilskapleg og koordinert. Kommunen skal tilby og yte tenester slik at brukaren kan meistre å bu i eigen bustad. Kommunen skal innhente informert samtykke til samarbeid frå brukaren, og brukaren skal ha rett til å medverke ved utforming av tenestetilbodet og ved behandling.

Systemrevisjonen er del av eit landsomfattande tilsyn i 2017 og 2018. Fylkesmannen har konkludert med to avvik:

Avvik 1

Kommunens system for leiing og kvalitetskontroll sikrar verken systematisk kartlegging av brukarens hjelpebehov eller evaluering av det samla tenestetilbodet

Avvik 2

Kommunens system for leiing og kvalitetskontroll sikrar ikkje at alle brukarar med samtidig rus- og psykisk liding får samordna og koordinerte tenester

Dato: 30.10.2017

Astrid Tveit
revisjonsleiar

Siren Rørgård Skjerven
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Naustdal kommune i perioden 16.05.2017 – 27.10.2017. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter helsetilsynslova § 2 og med sosiale tenester etter sosialtenestelova § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom leiing og styring av tenestene sikrar etterleving av dei lovkrava tilsynet omfattar. Ved dette tilsynet har vi undersøkt:

  • kva tiltak kommunen har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovkrava tilsynet omfattar
  • om desse tiltaka vert gjennomførde og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at kommunens praksis er i samsvar med lovkrava

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgjennomgang, intervju og andre undersøkingar. Når fleire tenesteområde er involverte i tenesteytinga er det særleg viktig at overordna leiing legg til rette for og følgjer opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av dei organisatoriske einingane. Tilsynet har undersøkt korleis leiinga i kommunen følgjer med på at styringa av tenestene fungerer.

Rapporten handlar om avvik som vart avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik betyr at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte. Fylkesmannen kan òg slå fast avvik der kommunens praksis medfører stor risiko for svikt. Når tilsynet har slått fast avvik, har vi vurdert at kommunen må endre praksis for å hindre framtidig svikt på det aktuelle området.

2. Omtale av tenesteområdet i kommunen

Naustdal kommune hadde 2855 innbyggarar, per 2. kvartal 2017 (SSB)

Seksjonsleiar for helsetenester i kommunen er leiar for legetenester, helsestasjon, fysioterapi og tenesteområdet psykisk helse og rus. Seksjonsleiar helse har rådmannen som næraste overordna. Tenesteområdet psykisk helse og rus har tilsett avdelingsleiar/ psykiatrisk sjukepleiar i 100 % stilling, psykiatrisk hjelpepleiar/ frisklivsrettleiar i 100 % stilling og 60 % stilling som psykiatrisk hjelpepleiar. I tillegg har tenesta ein psykiatrisk sjukepleiar tilsett i prosjektstilling innan rusområdet, førebels fram til 31.12.2017.

Psykisk helse- og rustenesta har kontorlokale i kommunehuset i same bygg som mellom anna Nav. Tenesta har eigen inngang, slik at brukarar ikkje treng å gå igjennom hovudinngangen. Lokala er utforma med eit fellesrom med sofagruppe, spisebord og kjøkkensone.

Det vert lagt vekt på at psykisk helse og rustenesta skal vere eit lågterskeltilbod, og brukarar kjem innom utan avtale. Tilsette har samtalar med brukarane i kontora, som har inngang frå fellesområda. Tenesta reiser også heim til brukarar for å ha støttesamtaler og/ eller for å bidra med praktisk hjelp.

Vedtak om støttesamtaler, støttekontakt og frisklivstilbod vert fatta av avdelingsleiar saman med seksjonsleiar. Dersom brukar har behov for meir omfattande tenester som til dømes heimesjukepleie eller heimehjelp, vert søknaden handsama av koordinator, som er ein 100 % stilling i rådmannens stab. Denne stillinga er koordinerande eining i kommunen.

Psykisk helse- og rustenesta brukar Gerica som journalsystem og brukar papirjournal til anna dokumentasjon som søknadsskjema, kartleggingsskjema, individuell plan m.m. Tenesta nyttar e-link i samarbeidet med fastlegane.

Psykisk helse- og rustenesta har over tid gitt brukarane tilbod om fysisk aktivitet og har bygd opp tenesta på dette området med eige treningsrom. Treningsrommet kan også brukast av tilsette i kommunen mot betaling. Ernæring er eit anna satsingsområde. Dei har også eit lokale kalla «Loffen» med aktivitetstilbod på dagtid.

Nav-kontoret i kommunen har fire tilsette i 100 % stillingar, inklusiv Nav-leiar. Rådmannen er Nav- leiars overordna når det gjeld kommunale tenester.

Det er Nav-leiar som fordeler sakene i kontoret. Alle tilsette kan få ansvar for å kartleggje og følgje opp personar med rusproblem og psykisk liding. Nav-kontoret har utarbeidd kartleggingsskjema, etter mal frå annan kommune som kan nyttast ved handsaming av søknader. Alle tilsette skal kunne fange opp, gjere vedtak og gje tenesta opplysning, råd og rettleiing etter sosialtenestelova § 17. Nav- leiar kvalitetssikrar vedtak som gjeld sosiale tenester, og i hans fråvær er dette delegert til ein av dei tilsette.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

  • Varsel om tilsyn vart sendt 16.05.2017
  • Oversikt over dokument vi fekk tilsendt er lista opp i kapittel 7 Dokumentunderlag
  • Intervju med tre brukarar og ein pårørande til brukar 18.09.2017
  • Opningsmøte vart halde 19.09.2017
  • Intervju med 12 tilsette
  • Gjennomgang av åtte journalar frå psykisk helse- og rustenesta og fem journalar frå Nav
  • Sluttmøte vart halde 20.09.2015

4. Kva tilsynet omfatta

Tema ved tilsynet var:

  • Om kommunen legg til rette for og gjennomfører samarbeid mellom kommunale einingar som yter helse,- omsorgs- og sosiale tenester, fastlegar og spesialisthelsetenesta
  • Om brukarens situasjon og behov vert heilskapleg kartlagt
  • Om tenestene er samordna
  • Om det vert tilbydd og ytt individuelt tilpassa og forsvarlege tenester retta mot brukarens rusmiddelmisbruk, psykiske liding og somatisk helse
  • Om det vert lagt til rette for og følgt opp at brukaren får ivareteke retten til medverknad

Forsvarlegkravet

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og sosialtenestelova § 4 slår fast at kommunen pliktar å yte forsvarlege tenester. Kva som til ei kvar tid vert rekna som fagleg forsvarleg og god praksis endrar seg i takt med utvikling av fagkunnskap, nye faglege retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Det er ikkje slik at eit avvik frå god praksis alltid fører til at ei teneste er uforsvarleg.

Aktuelle normerande kjelder for dette tilsynet er:

  • Nasjonal retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (IS-1948, Helsedirektoratet 2012)
  • Rundskriv til sosialtenestelova, Hovednr. 35, Arbeids- og velferdsdirektoratet (2012)
  • Rettleiar til sosialtenestelova § 17, Arbeids- og velferdsdirektoratet (2014)
  • Rettleiar til bruk ved økonomisk rådgjeving (Nav september 2013)
  • Sammen om mestring. Rettleiar i psykisk helsearbeid og rusarbeid for vaksne (IS-2076, Helsedirektoratet 2014)
  • Rettleiar for saksbehandling. Tenester etter helse- og omsorgstenestelova §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8
  • Tilrådingane i faglege retningslinjer og rettleiarar er ikkje rettsleg bindande, men dei er normerande og retningsgjevande for tenesteytinga.

Samarbeid for å koordinere tenestene til brukarane

Tenesteområda helse- og omsorg og Nav pliktar å samarbeide med kvarandre og andre deltenester og sektorar. Kommunen skal leggje til rette for samhandling mellom ulike deltenester der samhandling er nødvendig, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4. Vidare skal kommunen leggje tenestene til rette slik at den einskilde brukaren får eit heilskapleg og koordinert helse- og omsorgstenestetilbod, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1.

Kommunen må innhente samtykke til samarbeid frå brukaren og gje tydeleg informasjon om at eit slikt samtykke er nødvendig for å sikre samarbeid og samordna tenestetilbod på tvers av tenester og sektorar. Informasjon om brukarens samtykke, eventuelt manglande samtykke og informasjon om konsekvensar av dette, skal dokumenterast.

Krav til skriftleg dokumentasjon

Dokumentasjon er viktig for rettstryggleiken og skal medverke til å sikre kvalitet og kontinuitet i tenestene. Vidare er dokumentasjon nødvendig for at brukaren, kommunen sjølv og tilsynet skal kunne sjå på tenestetilbodet og tenesteomfanget i ettertid. Kommunen må derfor sjå til at Nav- kontoret og helse- og omsorgstenestene dokumenterer sentral informasjon undervegs i tenesteytinga.

Ved Nav-kontoret er innhenting av opplysningar regulert i sosialtenestelova § 43. Rundskrivet til lova presiserer at opplysningar skal vere skriftlege, enten i form av innhenta dokument, skriftelege søknader eller i annan dokumentasjon. Oppfølging av den einskilde brukaren skal også dokumenterast på ein slik måte at brukaren kan få informasjon om vurderingar som er gjort undervegs, og slik at tilsette og leiarar ved kontoret, samt klage- og tilsynsorgan kan setje seg inn i og vurdere den hjelpa som er gitt.

Kommunen har ansvar for at pasient- og informasjonssystema som vert brukte er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som yter helsehjelp har plikt til å føre journal, jf. helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa, jf. helsepersonellova § 40. Journalforskifta konkretiserer kva opplysningar                som skal dokumenterast. Journalen skal gje helsepersonellet tilstrekkeleg grunnlag for forsvarlege vurderingar og avgjerder. Journalen skal førast fortløpande og til ei kvar tid gje ein oppdatert oversikt over observasjonar, vurderingar, avgjerder og tiltak.

Brukarmedverknad

Tenestetilbodet skal så langt som mogeleg utformast i samråd med brukaren. Kommunen skal leggje stor vekt på kva brukaren meiner, jf. sosialtenestelova § 42. Vidare skal kommunen leggje til rette for at pasienten eller brukaren skal få medverke til utforming og gjennomføring av tenestene, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-1, første og andre ledd. Krav om brukarmedverknad går også fram av reglane om individuell plan, jf. sosialtenestelova § 28 og helse- og omsorgstenestelova § 7-1 første ledd.

Plikt til systematisk styring

Krav til leiing og styring er sentralt i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester. Innhaldet i styringsplikta går fram av internkontrollforskrifta for kommunalt Nav (forskrift 19.11. 2010 nr. 1463) og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta (forskrift 28.10.2016 nr. 1250) frå 01.01.2017. Forskrifta om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta er ei vidareføring av gjeldande rett, men ansvarsforhold og oppgåver er meir utdjupa og tydeleggjort med den nye forskrifta.

Dei to forskriftene om internkontroll, leiing og kvalitetsforbetring, gjer det klårt at kommunen gjennom systematisk styring skal sikre klår fordeling av ansvar, oppgåver og mynde, at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre arbeidsoppgåvene. Leiinga skal vidare ha oversikt over område der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenestene.

Vi ventar derfor at kommunen gjennom leiing og styring sikrar:

  • At organisering, oppgåvefordeling og samarbeidsordningar som gjeld mellom tenestene, er kjent for leiarane og dei andre tilsette i tenestene
  • At leiinga følgjer med på om tenestene fangar opp hjelpebehov innanfor eige ansvarsområde og aktuelle samarbeidande tenester sine ansvarsområde, slik at brukarane får dei tenestene dei har krav på
  • At det er system for jamleg gjennomgang og evaluering av kvar einskild sak
  • At tenestene har nødvendige og gode rutinar på viktige område
  • At leiinga følgjer med på at rutinar, strukturar og prosedyrar m.m. vert følgt
  • At det ligg føre kompetansevurdering og plan for kompetanse- og fagutvikling
  • At det vert innhenta erfaringar frå brukarar som vert brukt i kvalitetsforbetringsarbeid
  • At leiinga har system for å vurdere risiko for svikt

5. Funn

Vi fann to avvik under tilsynet:

Avvik 1

Kommunens system for leiing og kvalitetskontroll sikrar verken systematisk kartlegging av brukarens hjelpebehov eller evaluering av det samla tenestetilbodet

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Kommunen har ulike kartleggingsverktøy. I intervju kom det fram at det er uklårt kven som har ansvar for samla kartlegging av brukarens situasjon og hjelpebehov, korleis kartlegging skal skje og kva kartlegginga skal omfatte. Journalgjennomgang synte at det ikkje alltid er gjort samla kartlegging av brukarens situasjon og vurdering av hjelpebehov
  • Journalgjennomgang synte at psykisk helse- og rustenesta bruker tiltaksplan. Evaluering av tiltaksplan, om tenesta løpande føl med på om brukarens situasjon og tenestebehov endrar seg, går ikkje alltid fram av journal
  • I intervju og dokumentasjonsgjennomgangen kom det fram at det er få brukarar som har individuell plan (IP) eller annan dokumentasjon som syner mål og tiltak, plan for gjennomføring og evaluering av samla tenestetilbod
  • Ved intervju kom det fram at kommunen ikkje har risiko- og sårbarheitsvurdering som handlar om kartlegging og evaluering. Kommunen har avvikssystem, men dette vert lite brukt

Avvik 2

Kommunens system for leiing og kvalitetskontroll sikrar ikkje at alle brukarar med samtidig rus- og psykisk liding får samordna og koordinerte tenester

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Ved intervju kom det fram at det ikkje er klart for dei tilsette kva ansvar dei ulike tenesteområda har for å yte bistand og hjelp til å meistre å bu i eigen bustad. I intervju kom det fram at fleire brukarar har behov for hjelp til å meistre å bu i eigen bustad. Ved gjennomgang av dokumentasjonen fann vi få vedtak om praktisk bistand, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-6 nr 2 bokstav b, og vi fann ingen vedtak om opplysing, råd og rettleiing, jf. sosialtenestelova § 17.   Når tenesta opplysing, råd og rettleiing var ytt, gjaldt det økonomisk rådgjeving
  • Enkelte brukarar har ansvarsgrupper. Brukarens samtykke til samarbeid vert innhenta og dokumentert. Det er låg terskel for samarbeid mellom ulike tenesteområde på individnivå. Psykisk helse- og rustenesta har rutinar for samarbeid med fastlegane, men kommunen har ikkje rutinar som sikrar at samarbeidande personell i psykisk helse- og rustenesta og heimetenestene utvekslar relevant og nødvendig informasjon om brukarane. Individuell plan (IP) eller annan plan vert sjeldan brukt som samordningsverktøy i kommunen
  • I intervju kom det fram at kommunen har press og kapasitetsutfordringar innan helse, omsorg og Nav. Dette kjem også fram i kommunens budsjett og handlingsprogram 2017-2020. Dokumentasjonsgjennomgangen synte at det ikkje alltid vert ytt samordna og koordinerte tenester. Leiinga ikkje har fanga opp dette og sett i verk korrigerande tiltak.
  • Ved intervju kom det fram at kommunen ikkje har risiko- og sårbarheitsvurdering som handlar om samordning og koordinering av tenestene. Kommunen har avvikssystem, men dette vert lite brukt

6. Regelverk

  • Helse- og omsorgstenestelova
  • Pasient- og brukarrettslova
  • Sosialtenestelova
  • Helsepersonellova
  • Forvaltningslova
  • Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta
  • Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå kommunen:

  • Stillingsomtale for avdelingsleiar psykisk helse
  • Konkrete arbeidsoppgåver for avdelingsleiar, spesialsjukepleiar/ frisklivsrettleiar
  • Rutinar for samarbeidsstrukturar internt i kommunen
  • Stillingsomtale for ruskonsulent i Naustdal kommune
  • Stillingsomtale for spesialhjelpepleiar/ omsorgsarbeidar
  • Arbeidsoppgåver psyk. hjelpepleiar/ frisklivsrettleiar
  • Arbeidsoppgåver – psykiatrisk hjelpepleiar
  • Informasjon om journalsystem og journalføring
  • Vedtak om tenester
  • Kompetanse og tiltak for vedlikehald av kompetanse
  • Kartleggingsverktøy og andre relevante skjema (oversikt)
  • Rutinar for samhandling og samarbeid med fastlegar og spesialisthelsetenesta
  • Rutine for korleis handtere brukarar som ikkje følgjer opp avtaler eller som avviser hjelp
  • Rutine for brukarmedverknad
  • Kriterier for bruk av ØHD-senger
  • Kartleggingsskjema psykisk helse og rus
  • Psykisk helsearbeid (informasjonsmateriell)
  • Søknadsskjema om kommunale helse- og omsorgstenester i Naustdal
  • Mal for individuell plan
  • Erklæring om teieplikt
  • Mal for kriseplan
  • Skjema for brukar- og pårørandeundersøking
  • Samtykke for samarbeid mellom psykisk helse og rustenesta og legekontoret
  • Pasientregistreringsskjema (PAS)
  • Prosedyre for medikamenthandtering i avdeling for psykisk helse
  • Skjema for informert samtykke. Erklæring til tverrfagleg samarbeid
  • Samtykkeerklæring (Den offentlege tannhelsetenesta, Sogn og Fjordane fylkeskommune)

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Hildegunn Sortland

Ruskonsulent

x

x

x

Anne Schei

Avdelingsleiar/ psykiatrisk spl

x

x

x

Olaug Nordheim

Psykiatrisk hpl/ frisklivsrettleiar

x

x

x

Wenche Hess

Sjukepleiar i heimetenesta

x

x

 

Arne Bjørnetun

Seksjonsleiar/ kommuneoverlege

x

x

x

Oddvar Holsen

Rådgjevar/ koordinerande eining

x

x

x

Frode Svalheim

Nav-leiar

x

x

 

Berit Gamlestøl

Spesialhjelpepleiar psykisk helse

x

x

 

Hilde Gartland

Flyktningkonsulent

x

   

Turi Bruland

Oppvekstleiar

x

   

Dani Svalheim

Rådgjevar Nav

 

x

x

Viviann Løkkebø

Leiar av heimehjelpstenesta

 

x

 

Jane Vonen

Heimehjelpar

 

x

 

Kjell Skaflestad

Rådgjevar

 

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:Astrid Tveit, revisjonsleiar Siren Rørgård Skjerven, revisor Turid Måseide, revisor

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk