Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Askvoll kommune 24.04.2018 og 25.04.2018. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstenester til personar over 65 år som bur i eigen eller leigd bustad vert utført i samsvar med krava i helselovgjevinga. Tema for tilsynet var kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring, og heimesjukepleietenester til personar over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er difor avslutta.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Målgruppe for tilsynet var personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad.

Tilsynet omfatta to tema. Det første handla om kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring. Det andre tema handla om heimesjukepleietenester til personar over 65 år med vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar i målgruppa får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Under tema kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrar:

  • identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
  • oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring

Under tema kommunens tiltak til personar over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrar:

  • oppdatert oversikt over tenestemottakars legemiddelbruk
  • samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddellister)

Tilsynet var avgrensa til kommunens heimetenester, som heimesjukepleie, praktisk bistand og matombringing til brukarar med ernæringsrisiko/ ernæringsproblem. Tilsynet omfatta ikkje fastlegane eller spesialisthelsetenesta, utføring av tenestene eller gjennomføring av ernæringsbehandling, enkeltgruppers spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål kring ernæring, krav til pasientsamtykke, eller bruk av tvang etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen skal føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester, jf. helsetilsynslova § 2 og  helse- og omsorgstenestelova § 12-3.

Tilsyn er ein kontroll av om kommunens verksemd er i samsvar med bestemte krav i lov- og forskrift. Nedanfor gjer vi greie for relevant regelverk  som vart lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlegkravet

Kommunen skal sikre nødvendige helse- og omsorgstenester til personer som oppheld seg i kommunen, jf. helse- og omsorgstenestelova  § 3-1. Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 skal «Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige».

Forsvarleg verksemd inneber å følgje lovkrav og faglege normer. Kva som er forsvarleg verksemd må avgjerast konkret i kvart tilfelle ut i frå anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og

allmenn­gyldige samfunnsetiske normer. Kravet endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap.     

Nasjonale faglege retningslinjer, rundskriv og faglege rettleiarar gjev uttrykk for fagleg god praksis og det  myndigheitene meiner er i samsvar med krav i lovgjevinga. Sjølv om retningslinjene ikkje er rettsleg bindande, vil dei vere normerande og retningsgjevande for kva som til vanleg er å rekne som fagleg god praksis. Avvik frå retningslinjene bør grunngjevast. Helsedirektoratet har utarbeidd nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring (IS-1580). Desse retningslinjene uttrykker god praksis på området, og utgjer såleis kjernen i forsvarlegkravet.

Grunnleggande behov

Kvalitetsforskrifta skal bidra til å sikre at personar som mottek helse- og omsorgstenester frå kommunen får ivareteke sine grunnleggande behov. Med grunnleggande behov nemner forskrifta mellom anna fysiologiske behov, som tilstrekkeleg ernæring, (mat og drikke), variert helsefremmande kosthald, rimeleg valfridom når det gjeld mat, tilpassa hjelp ved måltid og nok tid og ro til å ete. Etter forskrifta § 3 skal kommunen ha skriftlege prosedyrar som søker å sikre at tenestemottakarane får dei tenestene dei har behov for og krav på.

Kommunen må sikre at tenestemottkarar vert kartlagt for ernæringsmessig risiko ved vedtak om tildeling av heimesjukepleie og deretter jamleg kvar månad eller etter eit anna individuelt opplegg som er fagleg grunngjeve. Kartlegginga skal gjennomførast på ein systematisk måte, gjerne ved bruk av eigna kartleggingsverktøy. Resultatet av kartlegginga skal vurderast av kvalifisert helsepersonell. Tenestemottakarens ernæringsstatus skal identifiserast. Tenestemottakarar som er identifiserte til å vere i ernæringsmessig risiko eller er underernærte skal følgjast opp med relevante og individuelt tilpassa tiltak. Kommunen skal også  fange opp endringar i behov hjå tenestemottakarane.

Avgjerder om vidare utgreiingar, iverksetting og oppfølging av individuelle og målretta tiltak skal utførast av kvalifisert helsepersonell.

Dei kommunale helse- og omsorgstenestene skal legge til rette for ei eldreomsorg som sikrar den enkelte tenestemottakar eit verdig og så langt som mogleg meiningsfullt liv i samsvar med sine individeulle behov, jf. verdigheitsforskrifta § 2. Tenestetilbodet skal innrettast i respekt for den enkelte sin sjølvråderett, eigenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov vert ivaretekne. Mellom anna skal omsynet til eit variert og tilstrekkeleg kosthald og tilpassa hjelp ved måltid ivaretakst, jf. forskrifta § 3.

Samarbeid og samhandling

Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar der dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlege tenester, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4.

Dette betyr at kommunen  må sikre at tenestemottakarar som kun får praktisk bistand vert fanga opp dersom dei er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kommunen må difor ha rutinar som sikrar samarbeid og kommunikasjon mellom  heimesjukepleietenesta og personell som yter praktisk bistand. Rutinar må vere kjende og verte brukt av alle tilsette. Personell som yter praktisk bistand må ha fått nødvendig opplæring om tema.  

Det kan vere ulike medisinske årsaker til at tenestemottakarar er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Til dømes kan fleire kroniske sjukdommar og/eller legemiddelbruk medverke til nedsett matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at ein ikkje får tilstrekkeleg ernæring. Kommunen  må difor sikre at heimebuande tenestemottakarar får nødvendig undersøking og behandling av fastlegen. Ansvarleg leiar må sikre at den enkelte som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært får nødvendig legetilsyn dersom fastlegen ikkje alt er kjend med problemstillinga og følgjer opp pasienten. Dette er regulert i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4 og kvalitetforskrifta § 3 som krev at kommunen må ha skriftlege prosedyrar som søker å sikre nødvendig medisinsk undersøking og behandling.

Brukarmedverknad

Pasient- og brukarrettslova regulerer pasient, brukar og pårørande sine rettar. Pasient og brukar har etter lova rett til nødvendige helse- og omsorgstenester frå kommunen. Dei har også rett til eit verdig tenestetilbod, jf. § 2-1 a. Pasient eller brukar har rett til medverknad, jf. § 3-1. Pasienten skal ha den informasjonen som er nødvendig for å få innsikt i helsetilstanden sin og innhaldet i helsehjelpa, jf. § 3-2. Hovudregelen for å kunne yte helsehjelp er pasientsamtykke, jf. § 4-1. Kommunen må gjennom styringa si legge til rette for at tenestemottakarane får høve til å medverke ved gjennomføringa av helse- og omsorgstenestene og legge til rette for at pasienten gjev informert samtykke.

Dokumentasjon og journalføring

Kommunen må ha eit  pasientjournalsystem og har ansvar for føring og lagring av pasientopplysningar, jf. forskrift om pasientjournal § 4. Systemet skal ivareta helsepersonells dokumentasjonsplikt, tilgjenge til relevant og nødvendig informasjon og til teieplikta. Leiinga må sikre forsvarleg journalføring og dokumentasjon av nødvendig og relevant informasjon. Opplysningar knytt til undersøkingar, funn, vurdering og behandling av ernæringsstatus vil vere relevante og nødvendige opplysningar og skal førast i pasientens journal. Tiltak som registrering av mat- og væskeinntak må vere fagleg grunngjeve og journalførast  ved iverksetting og seponering. For nokre pasientar vil det vere nødvendig å registrere dagleg mat og væskeinntak. Skjema med mat- og drikkelister vert ofte nytta til dette føremålet. Kommunen skal legge til rette for at helsepersonell kan utøve arbeidet sitt på ein forsvarleg måte.

Legemiddelhandtering

Verksemdleiar skal sørge for at legemiddelhandteringa vert utført forsvarleg og i samsvar med lovkrava. Når verksemdleiar sjølv ikkje er lege eller farmasøyt, skal det peikast ut ein fagleg rådgjevar med slik utdanning jf. forskrift om legemiddelhandtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 3. Verksemdleiar skal sørge for internkontoll, mellom anna utarbeide og oppdatere skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering, gje skriftlege bestemmelsar om kva kompetanse tilsette som skal utføre oppgåver innan legemiddelhandtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhandtering. Vidare skal verksemdleiar sørge for rutinar for å melde og følgje opp feil og uønska hendingar knytt til legemiddelhandteringa. Verksemdleiar har også ansvar for årleg risikovurdering av legemiddelhandteringa og for gjennomgang av verksemdas rutinar og praksis. 

Ei oppdatert og samstemt liste over legemiddel i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. § 5 i forskrifta.

Systematisk styring/ internkontroll

Krav om leiing, organisering og styring av verksemda er del av kommunens ansvar for å kunne tilby og yte forsvarlege helse- og omsorgstenester. Vi viser til helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd, der står det at:

«Kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse og omsorgstenester inneberer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift».

Det nærare innhaldet i kravet til verksemdas styring, organisering og leiing av helse- og omsorgstenestene er konkretisert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Det er den som har det overordna ansvaret for verksemda som skal sørge for at det vert etablert og gjennomført systematisk styring av verksemdas aktivitetar, og at medarbeidarane i verksemda medverkar til dette,  jf.  § 3 i forskrifta.  

Kva oppgåver som skal til for å planlegge, gjennomføre, evaluere og rette opp verksemdas aktivitetar går fram av forskrifta §§ 6 - 9. Kommunen skal mellom anna sikre klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde, at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre oppgåvene sine, at leiinga har oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handsaming av avvik og at det vert arbeidd systematisk med  kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik. Vi viser elles til forskrifta i sin heilskap.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her gjer vi greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørge for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert halde.

Heimetenesta i Askvoll kommune yter tenester til om lag 120 tenestemottakarar over 65 år. Det er 3050 innbyggjarar i kommunen. Om lag ein tredjedel av innbyggjarane er busette på øyar utanfor kommunesenteret. Kommunen har organsiert helse- og omsorgstenestene sine i fem seksjonar som vert leia av kvar sin seksjonsleiar. Seksjonsleiarane har administrativt, økonomisk og fagleg ansvar for tenesteytinga i sin seksjon. Helse- og omsorgstenesta i kommunen vert leia av kommunalsjef for helse og omsorg som har det overordna faglege, administrative og økonomiske ansvaret for sektoren. Kommunalsjef er også verksemdleiar og ansvarleg for tenestas legemiddelhandtering. Leiar for seksjon for heimetenester rapporterer til kommunalsjef.  

Seksjon for heimetenester er delt i fire grupper etter geografiske område; Askvoll/Holmedal/Atløy, Kvammen/Stongfjord, Værlandet/Bulandet og Omsorg 1 Trygdebustader. Kvar gruppe yter både heimesjukepleie og praktisk bistand. Dei fleste tilsette i heimetenestene arbeider i ei av gruppene.  Nokre av dei tilsette har arbeidsoppgåver i to av gruppene. Kvar gruppe vert leia av ein gruppeleiar som har det daglege ansvaret for tenesteutføringa og tilbodet til tenestemottakarane i si gruppe. 

Dei siste 20 åra har kommunen tilsett personell med helsefagleg kompetanse til å yte heimesjukepleie. Praktisk bistand vert for det meste utført av personell utan helse- og sosialfagleg utdanning.

Kommunen har delteke i pasienttryggleiksprogrammet «I trygge hender», og fleire tilsette har delteke på nettverksamlingar om pasienttryggleik. Seksjon for heimetenester har teke i bruk verktøy som risikotavle som del av pasientryggleiksarbeidet. Ernæring er eitt av risikoområda det vert arbeidd med. Kommunen har samarbeidsavtale med Helse Førde HF om samhandling ved innlegging og utskriving av pasientar. Delavtalene handlar mellom anna om elektronisk meldingsutveksling av helseopplysningar, epikrise og legemiddellister.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og  underernæring

Kommunen har utarbeidd skriftlege retningslinjer for arbeidet med førebygging og behandling av underernæring i pleie- og omsorgstenesta. Prosedyren skal sikre at pasientar og brukarar i heimetenestene har tilfredstillande ernæringsstatus, og at pasientar og brukarar som er i ernæringsrisiko vert fanga opp og får målretta behandling i samsvar med nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.

Tenesta har skriftlege rutinar for dokumentasjon og journalføring av opplysninger knytt til identifisering av ernæringsstatus. Personalet i heimetenesta var kjende med rutinar for  dokumentasjon. Dei tilsette kjende  også  til dei nasjonale faglege retningslinjene, og kommunen sine eigne retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring kunne finnast i Kvalitetshandboka /Risk Manager. 

I følgje dei kommunale  retningslinjene skal alle pasientar som har vedtak om helsehjelp screenast med tanke på ernæringsstatus. Kartlegginga skal utførast ved hjelp av MNA-skjema. Kartlegginga skal utførast to gonger årleg. Tenestemottakarane skal følgjast opp med vektkontroll kvar tredje månad. Tenestemottakarar i ernæringsmessig risiko skal vegast kvar veke. Opplysningane skal dokumenterast i journal.

Dei intervjua opplyste om at arbeidet med kartlegging er godt i gang, og mest alle tenestemottakarar har vorte kartlagt. Planen vidare er at dei som berre får praktisk bistand også skal kartleggast. Kartlegginga er frivillig og vert utført etter samtykke frå pasient og brukar. Kartlegginga vert utført av sjukepleiar og hjelpepleiar/helsefagarbeidar.

Det gjekk så fram at resultat av kartlegginga vert dokumentert i journal. Vektkontroll skal dokumenterast under fana prøver/undersøkingar. Kartleggingsskjema vert samla i eigen perm på vaktrommet før det vert scanna inn i journal. Arbeidet med scanning er i gang men ikkje fullført. Tilsette som har fått opplæring har teke i bruk elektronisk MNA-skjema i CosDoc. Det er ikkje alle som har fått opplæring i bruk av det elektroniske skjema til no. Journalgjennomgangen synte at opplysningar om ernæringsstatus var dokumentert  i 11 av 39 pasientjournalar. Dei 11 tenestemottakarane mottok helsehjelp, hjelp til administrasjon av legemiddel, praktisk bistand og/eller matombringing. Permen med kartleggingsskjema inneheld skjema på 33 tenestemottakarar. Gjennomgang av vedtak med sakstilfang synte at ernæringsstatus var kartlagt ved Iplos-kartlegging til 2 av 16 tenestemottakarar med vedtak om helsehjelp og/eller praktisk bistand, matombringing.

Dei intervjua opplyste også om at mange av dei tilsette har delteke på kurs/opplæring om ernæring vinter 2018. Dei som ikkje har vore på kurs har fått opplæring i bruk av kartleggingsskjema MNA. Dei tilsette var kjende med dei nye rutinane og retningslinjene. Tilsette som utfører praktisk bistand var kjende med dei nye rutinane og at det var teke i bruk kartleggingsskjema. Assistentar som yter praktisk bistand hadde enno ikkje fått opplæring i kartlegging av ernæringsrisiko. Planen er at dei  skal få slik opplæring.

Leiinga har bestemt at ernæring skal vere eit fokusområde, og at tilsette skal bruke tid til kartlegging og oppfølging av tenestemottakarane sin ernæringssituasjon og problemstillingar. Det er sørga for nødvendig utstyr som vekt og måleband for å kunne utføre screeninga på ein fagleg god måte.  Leiinga kjende til at ikkje alle kartleggingsskjema var scanna inn i journal, og at det elektroniske MNA-skjemaet ikkje var teke i bruk av alle tilsette.

Oppfølging av tenestemottakarar for å førebygge og behandle underernæring

I følgje kommunens retningslinjer skal det utarbeidast ernæringsplan/tiltaksplan for personar i ernæringsmessig risiko. Det gjekk fram av retningslinjene og i intervjua  at tenestemottkarar som er i ernæringsmessig risiko skal følgjast opp med vektkontroll ei gong i veka. Dei som ikkje er i risiko skal vegast kvar tredje månad. Opplysningar om vekt og vektkontroll var dokumentert i 15 av 39 journalar.

Det vart opplyst at leiinga hadde bestemt at del 2 av MNA-skjema ikkje skulle brukast. Dersom kartlegginga synte risiko for underernæring skulle det utarbeidast individuell ernæringsplan for den enkelte tenestemottakar. Tiltak skulle gå fram av planen. Til no  vart  det  avdekka få tenestemottakarar som var i ernæringsmessig risiko. Journalgjennomgangen synte at det var utarbeidd tiltaksplan/ernæringsplan i 4 av 39 journalar.

Gjennomgang av journalar og opplysningar i samtalene med tilsette viste at arbeidet er i startfasen.  Journalgjennomgangen synte likevel dokumentasjon av tiltak som kostrettleiing, matombringing, hjelp til innkjøp, hjelp til matlaging, hjelp ved måltid, kosttilskot, beriking av måltid. Journalgjennomgangen synte at det var fleire tenestemottakarar som vart følgde opp med individuelle tiltak, men det var få spor i journalane av vurdering av resultat av kartlegging og evaluering av igangsette tiltak.

Dei intervjua opplyste om at kva individuelle tiltak som skal iverksettast vert drøfta og teke stilling til av sjukepleiar i samråd med dei andre i gruppa. Ved behov vert lege kontakta for råd, eller det vert tinga time til medisinsk undersøking/utgreiing dersom pasienten sjølv ikkje ordnar dette. Tiltaksplan/ernæringsplan for oppfølging av ernæringsproblem vert utarbeidd i samarbeid med tenestemottakar og pårørande.

Legegruppa er informert om kommunens nye rutinar for ernæring. E-meldingar vert nytta i kommunikasjonen med fastlegane om tenestemottakaranes ernæringsspørsmål. Gruppeleiarane har jamlege møte med fastlegane der spørsmål om tenestemottakarane kan takast opp. Dette gjeld også spørsmål om ernæring.

Tema ernæring vert teke opp i jamlege møte med leiinga (kommunalsjef, gruppeleiarar og seksjonsleiarar). Leiinga er kjend med at heimetenesta er i startfasen med å ta i bruk dei nye retningslinjene, og opplyser at dei vil halde fram med arbeidet.

Det vart opplyst at det er kontinuitet i personalgruppa og at personalet kjenner brukarane godt.

Oversikta over melde avvik synte at det ikkje er rutine for å melde avvik knytt til ernæringssituasjon. Det var ikkje  gjennomført jamlege risikovurderingar av tenesta, men kommunen hadde verktøy i kvalitetsystemet Risk Manager som kunne brukast til slike gjennomgangar. Leiinga har likevel oversikt over risikoområde i tenesta. Det er innført bruk av risikotavle for tenestemottakarar som bur i omsorgsbustadene der ernæring er identifisert som eit av fokusområda.

Brukarkartlegginga synte at 11 av dei 24 som svara fekk hjelp til mat og ernæring. Av dei 24 som svara var 11 delvis eller svært nøgde med hjelpa dei fekk til ernæring. 8 av 24 svara at dei hadde fått hjelp av heimesjukepleien til vektkontroll.    

Oppdatert oversikt over tenestemottakaranes legemiddelbruk

Verksemda har utarbeidd skriftlege retningslinjer for legemiddelhandteringa. I følgje retningslinjene og opplysningar frå tilsette skal ansvarleg sjukepleiar på vakt importere legemiddelopplysningar frå elektronisk epikrise eller legemiddelliste i brev frå sjukehus til legemiddelliste i Cos Doc. Endringane vert ført over manuelt. Endringane skal så kontrollerast av anna sjukepleiar på vakt. Sjukepleiar som utfører endringane og sjukepleiar som kontroller endringane skal dokumentere dette i Cos Doc.

Det vart opplyst at dobbelkontrollen vert utført men at den ikkje vert dokumentert. Journalgjennomgangen synte at dobbelkontroll av endringar i legemiddelliste ikkje vert dokumentert. Leiinga er kjend med at dobbelkontrollen ikkje vert dokumentert.

I følgje skriftlege retningslinjer skal heimetenesta ved endringar sende legemiddelliste til fastlege for godkjenning. Dei intervjua opplyste at etter endringar og dobbelkontroll vert det sendt elektronisk melding (e-melding) til fastlege for kontroll og godkjenning av legemiddellista. Lege skal så gje tilbakemelding (e-melding) til heimetenesta. Det gjekk fram at det kan gå inntil tre dagar før heimetenesta får tilbakemelding/godkjenning frå lege. Ved manglande tilbakemelding må heimetenesta purre og då  kjem det svar. 

I følgje retningslinjer skal det, og synfaringa viste at det vert teke utskrift av oppdatert legemiddelliste og lagt i eigen perm på medisinrommet til bruk ved tillaging av legemiddel/dosettar. Det gjekk fram at dersom det vert teke utskrift før lege har godkjent endringar, vil denne legemiddellista ikkje alltid vere kontrollert og godkjend av pasientens fastlege.

Samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelister)

Kommunen har skriftlege retningslinjer for samarbeid med fastlegar om legemiddelbruk og samstemming av legemiddellister. Kommunen har delavtale om samarbeidsrutiner med helseføretaket om utveksling av legemiddelopplysningar ved innlegging i og utskriving frå sjukehus. Det vert nytta elektronisk meldingsutveksling.

Det vart opplyst at den fortløpande samhandlinga med fastlegar, legevakt og helseføretak om legemiddelbruk, legemiddellister og oppdatering av legemiddellister vert utført av sjukepleiarar.Det vart sendt e-melding med oppdatert legemiddelliste til fastlege straks etter at sjukepleiar hadde gjort endringar i legmiddelliste i CosDoc. Ansvarleg sjukepleiar sender legemiddelopplysningar i e-melding til helseføretaket i samsvar med avtale ved innlegging i sjukehus.

Kommunalsjef er verksemdleiar  og såleis ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Kommunen er i gang med å utarbeide ny avtale med apotek/farmasøyt om medisinskfagleg rådgjeving. For tida vert fastlegane nytta ved behov for råd og rettleiing.

Dei tilsette melder avvik ved oppdaga feil som gjeld legemiddelhandteringa. Avvik vert gjennomgått av seksjonsleiar i møte med tilsette. Oversikt over melde avvik i heimetenesta i 2017 inneheld 15 avvik der 8 avvik var knytt til administrasjon av legemiddel. Eitt av avvika som handla om legemiddelhandtering galdt sein oppfølging av e-melding.    

Det er ikkje gjennomført årlege risikovurderingar av heimetenestas legemiddelhandtering. Verksemda har årleg gjennomgang /evaluering av dei skriftlege rutinane for legemiddelhandtering.

Leiinga er kjende med at samstemming av legemiddellister er eit risikoområde i tenestene.

Rutinar for samstemming av legemiddellister er teke opp i møte med leiing og fastlegane. Det vert arbeidd vidare med å sikre vidareutvikling av rutinar for elektronisk utveksling av, oppdatering og godkjenning av legemiddellistene og kva type meldingar som skal brukast mellom heimetenesta og fastlegane.

Brukarkartlegginga synte at av dei 24 tenestemottakarane som svara fekk 17 hjelp til utdeling av legemiddel. I alt 16 av desse svara at dei var delvis nøgd eller svært nøgd med hjelpa dei fekk.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovkrava i kapittel 2.

Kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring

Fylkesmannen vurderer at kommunen arbeider systematisk på dette området. Kommunen kjenner til og har teke utgangspunkt i Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring ved utarbeiding av eigne rutinar. Kommunens eigne retningslinjer er tilpassa lokale forhold, og skil seg frå nasjonale retningslinjer på nokre punkt. Avvika er grunngjevne. Det vert nytta anerkjent kartleggingsverktøy, og tenestemottakarar som er kartlagt til å vere i ernæringsmessig risiko vert følgt opp med ernæringsplan og individuelt tilrettelagde tiltak. Brukarmedverknad vert ivareteke. Opplysningar vert dokumentert i pasientjournal. Vi vurderer at det er rom for forbetring når det gjeld dokumentasjon av vurderingar som ligg til grunn for tiltaka og evaluering av tiltaka.

Vi vurderer at ansvar og oppgåver knytt til tema er kjent for dei tilsette. Kommunen sikrar nødvendig kompetanse i utføringa av oppgåvene, opplæring om ernæring og verksemdas rutinar. Det er ikkje gjennomført systematisk risikovurdering av tenesteområdet, og det er ikkje rutine for å melde avvik knytt til ernæring. Dette gjev rom for forbetring. Ernæring er likevel peika ut som eit risikoområde, og leiinga har god oversikt over og følgjer opp arbeidet med å førebyggje og behandle underernæring hjå heimetenestas tenestemottakarar. Leiinga har fokus på kvalitetsarbeid og arbeid med pasient- og brukartryggleik i tenestene. Slik vi vurderer det, har kommunen styring og kontroll i arbeidet knytt til identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring samt oppfølging og behandling av underernæring.

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over legemiddelbruk og samarbeid med fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruken

Kommunen har skriftlege retningslinjer som skal sikre fortløpande oppdatering av legemiddelliste i pasientjournal, og informasjon til- og samhandling med fastlege og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruken. Vi vurderer at arbeidet vert utført i samsvar med verksemdas skriftlege retningslinjer, og av personell med nødvendig kompetanse. Vi meiner likevel at legemiddel-handteringa er sårbar ved bruk av legemiddellister som ikkje alltid er kvalitetsikra og godkjende av fastlege, og at forsinka tilbakemelding/ godkjenning frå fastlege er eit risikoområde i legemiddel-handteringa. Fastlegen er ansvarleg for pasientens legemiddelbehandling. Bruk av legemiddelliste som ikkje er godkjend av fastlege ved tillaging av legemiddel kan føre til at pasienten får feil legemiddelbehandling.    

Verksmeda har rutinar for å melde avvik knytt til legemiddelhandtering, og avvika vert følgt opp og brukt i styringa av tenestene. Verksemda har årleg gjennomgang av skriftlege retningslinjer for legemiddelhandtering. Det er ikkje gjennomført årlege risikovurderingar av legemiddelhandteringa, men verksemdleiar er kjend med at oppdatering av legemiddellister er eit risikoområde. Det er sett i verk tiltak for å betre rutinar og praksis på dette området. Vi vurderer at kommunens styring er tilstrekkeleg for å sikre forsvarleg oppdatering og samstemming av legemiddellister.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er difor avslutta.

Med helsing

Per Stensland Anne Eli Wangen

fylkeslege revisjonsleiar

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ikkje underskrift.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtalar vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 15.02.2018.

I forkant av tilsynet vart det gjennomført ei brukarkartlegging. Vi sende eit enkelt spørjeskjema til 40 tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet. Vi fekk 24 svar.

Tilsynet blei gjennomført ved Askvollheimen og innleia med eit kort informasjonsmøte 24.04.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn vart halde 25.04.2018.

Under tilsynsbesøket 24.04.2018 var vi på synfaring ved medisinrommet til heimetenesta, gruppe Askvoll. Vi såg mellom anna gjennom perm med kopi av legemiddellister.

Ein del dokument var tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart motteke og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått:

  • Oversikt over tenestemottakar i målgruppa for tilsynet
  • Kopi av vedtak med saksutgreiing for 16 tenestemottakarar i målgruppa
  • Organisasjonskart for Helse og omsorgsetaten i Askvoll kommune pr. 01.07.2013
  • Oversikt over tilsette i Seksjon for heimetenester i Askvoll kommune
  • Stillingsomtaler/funksjonsbeskrivingar for seksjonsleiar, gruppeleiar, sjukepleiar, kreftkoordinator, fagutviklingssjukepleiar, helsefagarbeidar/omsorgsarbeidar/hjelpepleiar, kommunalsjef helse og omsorg,
  • Sjekkliste for introduksjon av nytilsette
  • Informasjon til nytilsette
  • Sjekkliste ferievikarar
  • Retningslinjer /prosedyrar:
  • Instruks: Reglar for brukarar av datasystema i Askvoll kommune
  • Rutiner for handsaming av søknader om omsorgstenester og tildeling av tenester
  • Kopi av skjema – søknad om tenester frå helse og omsorgstenesta
  • Kopi av kartleggingsskjema: Mini Nutritional Assessment, MNA
  • E- melding mellom sjukehus og kommune
  • Primær/sekundærkontakt Oppgåver
  • Elektronisk journalsystem
  • Skjema for tilstandsvurdering Cosdoc (Iplos)
  • Kopi av tiltaksplan CosDoc
  • Førebygging og behandling av underernæring
  • Mottak og utskriving av pasient med vedtak om hjelp til legemiddelhandtering
  • Legemiddelordinasjon
  • Tillaging og kontroll av vekedosettar
  • Opplæringsplan legemiddelhandtering
  • Kartleggingsskjema for LMG i sjukeheim og heimetenesta (pasientar i omsorgbustader)
  • Internkontroll
  • Avvik
  • Prosedyre for melding og handsaming av avvik samt forbetringsområder
  • Kort rettleiar for melding av avvik i RiskManager
  • Oversikt over registrerte avvik i 2017
  • Mynde i Askvoll kommune - Rekvisisjon-, attestasjon- tilvisings- og remitteringsmynde i Askvoll kommune
  • Delegeringsreglement Askvoll kommune
  • Årsmelding 2017 for Helse og omsorg
  • Årsrapport 2016 Helse og omsorgsetaten
  • Årsrapport ansvar 410 Helse 2016
  • Delavtale mellom Askvoll kommune og Helse Førde HF - Tilvising og innlegging i sjukehus, Utskriving frå sjukehus
  • Avtale mellom Askvoll kommune og Helse Førde HF - Fagnettverk innan eldremedisin /eldreomsorg
  • Perm med 33 utfylte MNA-kartleggingsskjema.

Det vart gjort journalgjennomgang av 39 pasientjournalar.

I tabellen under gjev vi ei oversikt over kven som deltok ved gjennomføring av tilsynsbesøket.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Oppsummerende møte

Wenche Næss Gabrielsen

Hjelpepleiar/gruppeleiar

X

X

Bente Hugøy

Hjelpepleiar

X

X

Gunn Olga Gjervik

Helsefagarbeidar

X

X

Bente Guddal

Sjukepleiar

X

X

Unni Sande

Fagutviklingssjukepleiar

X

X

Ann-Karin Husevåg Bakke

Assistent

X

X

Linda Marie Rivedal

Spesialsjukepl./gruppeleiar

X

X

Eldbjørg Geithus Grytten

Sjukepleiar

X

X

Gabriele Schult

Assistent/heimehjelp

X

X

Marit Leknes

Assistent

X

X

Maj-Elin Ytrøy Landøy

Hjelpepleiar

X

Marit Oddrun Veim Thistel

Hjelpepleiar

X

Jessica Björkstrand

Reinhaldsoperatør

X

Lillian Vårdal

Seksjonsleiar

X

X

Stein Helle

Kommunalsjef, helse og omsorg

X

X

Desse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgjevar Anne Eli Wangen, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisjonsleiar  
  • ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord, Fylkesmannen i Hordaland, revisor  
  • seniorrådgjevar Silje Sætre Haaskjold, Fylkesmannen i Hordaland, revisor